Pregunta de revisión
Se revisó la evidencia de los enfoques no farmacológicos (sin medicación) para prevenir el delirio confusional en los adultos hospitalizados, sin incluir a los tratados en las unidades de cuidados intensivos (UCI, salas especializadas para la atención de pacientes en estado crítico).
Antecedentes
El delirio confusional es una enfermedad importante que es común entre los adultos, especialmente los adultos mayores que están en el hospital. A veces se denomina "cuadro confusional agudo". Por lo general, la persona con delirio presenta una confusión repentina, que fluctúa, y que suele incluir un deterioro de la concentración, la memoria y la capacidad de pensar; una menor conciencia del entorno; somnolencia o agitación e inquietud; y alucinaciones, que suelen ser visuales (ver cosas que no están realmente ahí). Puede ser angustioso para la persona con delirio y su familia. También se asocia con un mayor riesgo de complicaciones, como morir en el hospital, tener una estancia hospitalaria más larga y necesitar más cuidados tras el alta. Cada vez hay más evidencia de que el delirio se asocia con un mayor riesgo de empeoramiento permanente de la memoria y las capacidades de pensamiento, incluido el desarrollo o el empeoramiento de la demencia.
Los enfoques no farmacológicos son enfoques que no utilizan medicamentos, sino que se centran en otros aspectos de la atención. Ya se reconoce su importancia para reducir el riesgo de delirio, en particular las intervenciones multicomponentes que se dirigen a varios de los factores de riesgo comunes del delirio. No se sabe qué componentes de estas complejas intervenciones son los más importantes para prevenir el delirio y esto era algo que se quería averiguar.
Características de los estudios
Se buscaron hasta el 16 de septiembre de 2020 los informes de estudios en los que las personas hospitalizadas se asignaron al azar a una intervención no farmacológica destinada a prevenir el delirio o a la atención hospitalaria habitual. Se encontraron 22 estudios con 5718 participantes. Catorce de los estudios eran de enfoques multicomponentes; dos estudios analizaron diferentes puntos de corte para administrar una transfusión de sangre después de una operación ortopédica; los seis estudios restantes consideraron enfoques diferentes.
Hallazgos clave
Los enfoques multicomponentes probablemente reducen la aparición del delirio en un 43% en comparación con la atención hospitalaria habitual. Esto significa que dos de cada cinco casos de delirio en adultos en plantas de hospitales (que no sean la UCI) se pueden prevenir mediante enfoques multicomponentes y no farmacológicos. Estas intervenciones también podrían reducir la duración de la estancia en el hospital y, si se produce el delirio, podrían reducir la duración del episodio de delirio en aproximadamente un día. Sin embargo, estos enfoques podrían tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de morir en el hospital. Los estudios no investigaron el efecto de las intervenciones multicomponentes sobre la aparición o el empeoramiento de la demencia. Había poca información sobre si las intervenciones tenían efectos perjudiciales.
Con el uso de una nueva técnica estadística, se determinó que los siguientes componentes dentro de cada intervención eran los más importantes para prevenir el delirio: (a) tratar de mantener a las personas bien orientadas con respecto a su entorno y hacer que éste les resulte más familiar, (b) proporcionar estimulación de la memoria y las habilidades de pensamiento, y (c) tratar de mejorar el sueño (mediante medidas de higiene del sueño). No fue posible determinar el efecto de otros componentes, en gran parte porque no había suficiente evidencia disponible. Se necesitan más estudios de investigación que comparen los componentes específicos incluidos en las intervenciones multicomponente para ayudar a determinar las formas más eficaces y eficientes de prevenir el delirio.
La evidencia de otras intervenciones no farmacológicas de un solo componente fue muy limitada.
Certeza de la evidencia
Los estudios tienen algunas limitaciones que podrían afectar los resultados. En muchos de los estudios incluidos, las personas del estudio y, a veces, los investigadores eran conscientes de quién recibía la intervención y quién no.
Había muy poca información sobre las personas con demencia, que tienen un mayor riesgo de presentar delirios.
Financiación externa
La financiación para apoyar a los investigadores para realizar esta revisión se recibió del National Institute for Health Research (Incentive Award 130725) y de Medical Research Scotland (Vacation Scholarship).
Existe evidencia de certeza moderada sobre el efecto beneficioso de las intervenciones multicomponentes no farmacológicas para la prevención del delirio en adultos hospitalizados, que se considera que reducen la incidencia en un 43% en comparación con la atención habitual. No se encontró evidencia de un efecto sobre la mortalidad. Hay evidencia emergente de que estas intervenciones podrían reducir la duración de la estancia hospitalaria, con una tendencia a reducir la duración del delirio, aunque el efecto sobre la gravedad del delirio todavía no está claro. Los estudios de investigación futuros se deberían centrar en la aplicación y el análisis detallado de los componentes de las intervenciones para apoyar recomendaciones prácticas más eficaces y adaptadas.
El delirio confusional es un trastorno neuropsicológico agudo que es frecuente en los pacientes hospitalizados. Puede ser angustioso para los pacientes y los cuidadores y se asocia con desenlaces adversos graves. Las opciones de tratamiento para el delirio establecido son limitadas, por lo que es conveniente poder prevenirlo. Se cree que las intervenciones no farmacológicas son importantes en la prevención de este cuadro confusional agudo.
Evaluar la efectividad de las intervenciones no farmacológicas diseñadas para prevenir el delirio en pacientes hospitalizados que no están en unidades de cuidados intensivos (UCI).
Se hicieron búsquedas en ALOIS, el registro especializado del Grupo Cochrane de Demencia y trastornos cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group), con búsquedas adicionales realizadas en MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, LILACS, Web of Science Core Collection, ClinicalTrials.gov y en el Portal de la Organización Mundial de la Salud/ICTRP el 16 de septiembre de 2020. No se aplicaron restricciones de idioma ni fecha a las búsquedas electrónicas y no se utilizaron filtros metodológicos para restringir la búsqueda.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de intervenciones no farmacológicas de uno o varios componentes para la prevención del delirio en adultos hospitalizados atendidos fuera de los ámbitos de cuidados intensivos o de gran dependencia. Sólo se incluyeron las intervenciones no farmacológicas diseñadas e implementadas para prevenir el delirio.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron los títulos y los resúmenes identificados por la búsqueda para determinar su elegibilidad y extrajeron los datos de los artículos de texto completo. Cualquier desacuerdo sobre la elegibilidad y la inclusión se resolvió por consenso. Se utilizaron los procedimientos metodológicos Cochrane estándar. Los desenlaces principales fueron: incidencia de delirio; mortalidad en el hospital y posterior; y nuevo diagnóstico de demencia. Los desenlaces secundarios y adversos se incluyeron según lo predeterminado en el protocolo de revisión. Se utilizaron las razones de riesgos (RR) como medidas del efecto del tratamiento para los desenlaces dicotómicos y las diferencias de medias entre los grupos para los desenlaces continuos. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE. Se realizó un análisis exploratorio complementario mediante un modelo de efectos fijos en metanálisis en red de componente bayesiano para evaluar la efectividad comparativa de los componentes individuales de las intervenciones multicomponentes y describir qué componentes se asociaban con mayor fuerza con la reducción de la incidencia del delirio.
Se incluyeron 22 ECA que reclutaron un total de 5718 participantes adultos. Catorce ensayos compararon una intervención multicomponente de prevención del delirio con la atención habitual. Dos ensayos compararon umbrales liberales y restrictivos de transfusión sanguínea. Los seis ensayos restantes investigaron cada uno una intervención no farmacológica diferente. En todos los estudios se informó la incidencia del delirio.
Mediante la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane, se identificaron los riesgos de sesgo en todos los ensayos incluidos. Todos tuvieron alto riesgo de sesgo de realización, ya que los participantes y el personal no estaban cegados a las intervenciones. Nueve ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo de detección debido a la falta de cegamiento de los evaluadores de resultados y tres más tuvieron riesgo incierto en este dominio.
Los datos agrupados mostraron que las intervenciones multicomponentes no farmacológicas probablemente reducen la incidencia del delirio en comparación con la atención habitual (10,5% de incidencia en el grupo de intervención, en comparación con el 18,4% en el grupo control, razón de riesgos [RR] 0,57; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,46 a 0,71, I2 = 39%; 14 estudios; 3693 participantes; evidencia de certeza moderada, disminuida debido al riesgo de sesgo).
Podría haber poco o ningún efecto de las intervenciones multicomponentes sobre la mortalidad de los pacientes hospitalizados en comparación con la atención habitual (5,2% en el grupo de intervención, en comparación con el 4,5% en el grupo control, RR 1,17; IC del 95%: 0,79 a 1,74, I2 = 15%; diez estudios; 2640 participantes; evidencia de certeza baja disminuida debido a la inconsistencia y la imprecisión).
Ningún estudio de intervenciones multicomponentes informó de datos sobre nuevos diagnósticos de demencia.
Las intervenciones multicomponentes podrían dar lugar a una pequeña reducción de alrededor de un día en la duración de un episodio de delirio (diferencia de medias [DM] -0,93; IC del 95%: -2,01 a 0,14 días, I2 = 65%; 351 participantes; evidencia de certeza baja disminuida debido al riesgo de sesgo y la imprecisión). La evidencia es muy incierta acerca del efecto de las intervenciones multicomponentes sobre la gravedad del delirio (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,49; IC del 95%: -1,13 a 0,14, I2 = 64%; 147 participantes; evidencia de certeza muy baja disminuida debido al riesgo de sesgo y la imprecisión importante). Las intervenciones multicomponentes podrían dar lugar a una reducción en la duración de la estancia hospitalaria en comparación con la atención habitual (DM -1,30 días; IC del 95%: -2,56 a -0,04 días, I2= 91%; 3351 participantes; evidencia de certeza baja disminuida debido al riesgo de sesgo y la inconsistencia), pero a poca o ninguna diferencia en un nuevo ingreso en un centro asistencial al alta hospitalaria (RR 0,77; IC del 95%: 0,55 a 1,07; 536 participantes; evidencia de certeza baja disminuida debido al riesgo de sesgo y la imprecisión). El informe de otros desenlaces adversos fue limitado.
El metanálisis en red de componente exploratorio encontró que la reorientación (que incluyó el uso de objetos familiares), la estimulación cognitiva y la higiene del sueño se asociaron con un menor riesgo de delirio incidente. La atención a la nutrición y la hidratación, la oxigenación, la revisión de la medicación, la evaluación del estado de ánimo y los cuidados del intestino y la vejiga se asociaron probablemente con una reducción del delirio incidente, pero las estimaciones incluyeron la posibilidad de que no hubiera efectos beneficiosos ni perjudiciales. La reducción de la privación sensorial, la identificación de la infección, la movilización y el control del dolor tuvieron estimaciones resumen que indicaron posibles aumentos en la incidencia del delirio, pero la incertidumbre en las estimaciones fue importante.
La evidencia de dos ensayos indica que el uso de un umbral de transfusión liberal en lugar de un umbral de transfusión restrictivo probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en el delirio incidente (RR 0,92; IC del 95%: 0,62 a 1,36; I2 = 9%; 294 participantes; evidencia de certeza moderada disminuida debido al riesgo de sesgo).
Se examinaron otras seis intervenciones, pero la evidencia de cada una se limitó a estudios individuales y no se identificó evidencia de prevención del delirio.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.