پیشینه
ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) وضعیتی است که در آن لخته خونی درون یک ورید، عمدتا در وریدهای عمیق پاها یا لگن، شکل می‌گیرد. این شرایط تحت عنوان ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis)، یا DVT، شناخته می‌شود. لخته خونی می‌تواند در خون، به‌خصوص در شریان‌های ریوی، جابه‌جا شده و حرکت کند. این وضعیت را تحت عنوان آمبولی ریوی (pulmonary embolism) یا PE، می‌شناسند. اصطلاح VTE هم شامل DVT است و هم PE.
DVT دیستال (که به نام DVT دیستال منفرد، DVT عضلات پشت ساق پا (calf) یا DVT زیر زانو نیز شناخته می‌شود) هنگامی رخ می‌دهد که لخته خونی درون وریدهای پا (زیر زانو) تشکیل شود. گسترش لخته خونی در وریدهای پروگزیمال (بالای زانو) و حرکت لخته خونی به سمت ریه‌ها (PE) شایع‌ترین عوارض هستند. بهترین درمان برای DVT دیستال به روشنی مشخص نشده است. DVT دیستال را می‌توان با آنتی‌کوآگولاسیون (داروهایی که به پیشگیری از لخته شدن خون کمک می‌کنند)، با یا بدون استفاده اضافی از جوراب‌های فشارنده (compression stockings) درمان کرد، یا بدون استفاده از دارو، با تحت نظر قرار دادن بیمار با سونوگرافی‌های مکرر، برای مشاهده اینکه اگر لخته‌های خونی بزرگ‌تر شده‌اند، کدام یک به آنتی‌کوآگولاسیون نیاز دارند. عارضه جانبی اصلی داروهای آنتی‌کوآگولاسیون، افزایش خطر خونریزی است.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
ما 8 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار داده می‌شوند) را شناسایی کردیم که اطلاعات مربوط به 1239 شرکت‌کننده را گزارش دادند. پنج مورد از این کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان را به‌طور تصادفی در گروه دریافت‌کننده درمان آنتی‌کوآگولاسیون تا سه ماه، در مقایسه با گروه بدون تجویز آنتی‌کوآگولاسیون، قرار دادند. سه کارآزمایی درمان آنتی‌کوآگولاسیون را در دوره‌های زمانی مختلف مقایسه کردند.
مرور ما نشان داد که تجویز آنتی‌کوآگولاسیون در شرکت‌کنندگان مبتلا به DVT دیستال، در مقایسه با عدم تجویز آن یا استفاده از دارونما (placebo) (درمان ساختگی)، خطر عود VTE را کاهش داد. نتایج مشابهی برای عود DVT به دست آمد، در حالی که هیچ تاثیر روشنی بر خطر PE وجود نداشت. این مزیت در ازای افزایش خونریزی غیر-ماژور مرتبط از نظر بالینی، اما نه خونریزی ماژور، مشاهده شد.
در یک مقایسه مستقیم درباره طول دوره درمان، تجویز آنتی‌کوآگولاسیون به مدت سه ماه یا بیشتر، نسبت به یک دوره کوتاه‌تر شش هفته‌ای برتر بود، که نشان دهنده کاهش خطر عود VTE و DVT بدون تفاوت روشن از نظر خونریزی ماژور و خونریزی غیر-ماژور مرتبط از نظر بالینی است.
قابلیت اطمینان شواهد
برای مقایسه تجویز آنتی‌کوآگولاسیون در برابر عدم استفاده از آن یا در مقابل دارونما، قابلیت اطمینان شواهد مربوط به عود VTE؛ DVT، و خونریزی غیر-ماژور مرتبط از نظر بالینی، در سطح بالا، و شواهد مربوط به PE و خونریزی ماژور، در سطح پائین قرار داشتند. برای مقایسه استفاده از آنتی‌کوآگولاسیون به مدت سه ماه یا بیشتر در برابر شش هفته، قابلیت اطمینان شواهد برای عود VTE و DVT در سطح بالا؛ و برای PE، خونریزی ماژور و خونریزی غیر-ماژور مرتبط از نظر بالینی، در سطح پائین بود، قابلیت اطمینان شواهد به دلیل تغییر (یا عدم دقت) نتایج ناشی از تعداد اندک حوادث، کاهش یافت.
نتیجه‌گیری
مرور ما مزیت درمان را با آنتی‌کوآگولاسیون برای افراد مبتلا به DVT دیستال، با تفاوتی اندک یا عدم تفاوت واضح در عوارض خونریزی دهنده ماژور نشان داد، اگرچه در مقایسه با عدم درمان یا دارونما، خطر خونریزی غیر-ماژور مرتبط از نظر بالینی افزایش یافت. تعداد کم شرکت‌کنندگان در این متاآنالیز و قدرت شواهد، پیشنهاد می‌کنند که پژوهش‌های بیشتری در مورد درمان DVT دیستال مورد نیاز است. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای مقایسه درمان‌های مختلف و دوره‌های مختلف درمان، با دارونما یا درمان فشرده‌سازی، مورد نیاز است.
مرور ما مزیت آنتی‌کوآگولاسیون درمانی را با استفاده از VKA برای افراد مبتلا به DVT دیستال، با تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض خونریزی ماژور، نشان داد، اگرچه در مقایسه با عدم درمان یا دارونما، خونریزی غیر-ماژور مرتبط از نظر بالینی افزایش یافت. تعداد کم شرکت‌کنندگان در این متاآنالیز و قدرت شواهد، انجام پژوهش‌های بیشتری را در مورد درمان DVT دیستال می‌طلبد. انجام RCTهایی برای مقایسه درمان‌های مختلف و دوره‌های مختلف درمان با دارونما یا درمان فشرده‌سازی مورد نیاز است.
درمان ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) دیستال (زیر زانو) به وضوح ثابت نشده است. درمان DVT دیستال یا با آنتی‌کوآگولاسیون، یا از طریق نظارت بیمار با پیگیری نزدیک برای تشخیص پیشرفت بیماری به وریدهای پروگزیمال (بالای زانو)، که به آنتی‌کوآگولاسیون نیاز دارد، انجام می‌شود. طرفداران این استراتژی پایش، تصمیم خود را مبنی بر خودداری از تجویز آنتی‌کوآگولاسیون، بر این واقعیت بنا نهاده‌اند که پیشرفت بیماری در موارد نادری صورت می‌گیرد و بیشتر افراد می‌توانند از خونریزی بالقوه و سایر عوارض جانبی ناشی از آنتی‌کوآگولاسیون در امان بمانند.
ارزیابی تاثیر مداخلات مختلف درمانی برای افراد مبتلا به ترومبوز ورید عمقی (DVT) دیستال (زیر زانو).
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا 12 فوریه 2019 پرداخت. ما هم‌چنین بررسی منابع را برای شناسایی مطالعات بیشتر انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) برای درمان DVT دیستال.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند. ما اختلاف‌نظرات را با بحث حل کردیم. پیامدهای اولیه مورد نظر عبارت بودند از عود ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE)، DVT و خونریزی ماژور و طول مدت پیگیری از سه ماه تا دو سال. ما متاآنالیزهای مدل اثر ثابت را با استفاده از خطر نسبی (RRs) و 95% فاصله اطمینان (CI) انجام دادیم. قطعیت شواهد با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شدند.
هشت RCT را شناسایی کردیم که اطلاعات 1239 شرکت‌کننده را گزارش کردند. پنج کارآزمایی شرکت‌کنندگان را به‌طور تصادفی در گروه آنتی‌کوآگولاسیون به مدت سه ماه، در برابر گروه بدون تجویز آنتی‌کوآگولاسیون، قرار دادند. سه کارآزمایی درمان آنتی‌کوآگولاسیون را در دوره‌های زمانی مختلف مقایسه کردند.
آنتی‌کوآگولانت در مقایسه با عدم مداخله یا دارونما (placebo) برای درمان DVT دیستال
ترکیب آنتی‌کوآگولاسیون با آنتاگونیست ویتامین K؛ (VKA)، در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که آنتی‌کوآگولاسیون دریافت نکردند، خطر عود VTE را در طول پیگیری کاهش داد (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.77؛ 5 مطالعه، 496 شرکت‌کننده؛ I2 = 3%؛ شواهد با قطعیت بالا)، و خطر عود DVT را کم کرد (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.67؛ 5 مطالعه، 496 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بالا). تاثیر مشخصی بر خطر آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE) وجود نداشت (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.18 تا 3.59؛ 4 مطالعه، 480 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خونریزی ماژور با آنتی‌کوآگولاسیون در مقایسه با دارونما وجود داشت (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.13 تا 4.62؛ 4 مطالعه، 480 شرکت‌کننده؛ I2 = 26%؛ شواهد با قطعیت پائین). در گروه تحت درمان با آنتی‌کوآگولانت‌ها، حوادث خونریزی دهنده غیر-ماژور مرتبط از نظر بالینی افزایش یافت (RR: 3.34؛ 95% CI؛ 1.07 تا 10.46؛ 2 مطالعه، 322 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بالا). در گروه آنتی‌کوآگولاسیون یک مورد مرگ‌ومیر وجود داشت، که با PE یا خونریزی ماژور مرتبط نبود.
آنتی‌کوآگولاسیون به مدت سه ماه یا بیشتر در مقایسه با آنتی‌کوآگولاسیون به مدت شش هفته برای درمان DVT دیستال
سه RCT با 736 شرکت‌کننده تجویز آنتی‌کوآگولاسیون را به مدت سه ماه یا بیشتر، با استفاده از آنتی‌کوآگولاسیون به مدت شش هفته، مقایسه کردند. ترکیب آنتی‌کوآگولاسیون با VKA به مدت سه ماه یا بیشتر، بروز عود VET را تا 5.8% در مقایسه با 13.9% در شرکت‌کنندگان درمان‌شده به مدت شش هفته کاهش داد (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.68؛ 3 مطالعه، 736 شرکت‌کننده؛ I2 = 50%؛ شواهد با قطعیت بالا). خطر عود DVT نیز کاهش یافت (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.64؛ 2 مطالعه، 389 شرکت‌کننده؛ I2 = 48%؛ شواهد با قطعیت بالا)، اما احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در PE وجود داشت (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.19 تا 5.88؛ 2 مطالعه، 389 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ تفاوت مشخصی در حوادث خونریزی دهنده ماژور (RR: 3.42؛ 95% CI؛ 0.36 تا 32.35؛ 2 مطالعه، 389 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) یا حوادث خونریزی دهنده غیر-ماژور مرتبط از نظر بالینی (RR: 1.76؛ 95% CI؛ 0.90 تا 3.42؛ 2 مطالعه، 389 شرکت‌کننده؛ I2 = 1%؛ شواهد با قطعیت پائین) بین سه ماه درمان یا بیشتر و شش هفته درمان وجود نداشت. هیچ گزارشی برای مورتالیتی کلی یا PE و مرگ‌ومیر مرتبط با خونریزی ماژور ارائه نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.