پیام‌های کلیدی
- ما نمی‌دانیم که پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط (اتصال مجرای خروجی پانکراس به قسمت دوم روده کوچک) در مقایسه با اینواژیناسیون پانکراتیکوژژنوستومی (قرار دادن پانکراس درون قسمت دوم روده کوچک)، باعث کاهش ایجاد فیستول پانکراس (نشت آنزیم گوارشی از پانکراس به بافت‌های شکمی) پس از جراحی می‌شود یا خیر.
- ما نمی‌دانیم که انجام پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط اصلاح شده برتر، معادل یا پائین‌تر از پانکراتیکوژژنوستومی مرسوم مجرا-به-مخاط است یا خیر.
- مطالعات آینده باید از روش‌های مناسب برای بهبود قطعیت شواهد استفاده کنند.
فیستول پانکراس پس از جراحی چیست؟
پانکراس، یک غده گوارشی است واقع در قسمت عقبی بالای شکم؛ حضور این غده برای کنترل طبیعی قند خون نیز اهمیتی حیاتی دارد. درمان استاندارد جراحی برای سرطان یا التهاب پانکراس عبارت است از برداشتن بخشی از سر پانکراس، همراه با قسمتی از روده نزدیک به آن، که این روش پانکراتیکودئودنکتومی (pancreaticoduodenectomy) نامیده می‌شود. پانکراتیکودئودنکتومی شامل اتصال مجدد پانکراس و قسمت دوم روده کوچک به یکدیگر است (روشی که به پانکراتیکوژژنوستومی معروف است) تا شیره پانکراس حاوی آنزیم‌های گوارشی وارد سیستم گوارشی شود. فیستول پانکراس پس از جراحی زمانی رخ می‌دهد که انجام اتصال مجدد به درستی التیام پیدا نکرده، و منجر به نشت شیره پانکراس از پانکراس به سمت بافت‌های شکمی شود. این وضعیت دوره نقاهت جراحی را به تاخیر انداخته و اغلب نیاز به درمان بیش‌تر به منظور اطمینان از بهبودی کامل دارد.
برای کاهش ایجاد فیستول پانکراس پس از جراحی چه می‌توان کرد؟
روش‌های اتصال مجدد پانکراس و قسمت دوم روده کوچک برای افرادی که تحت پانکراتیکودئودنکتومی قرار می‌گیرند، عبارتند از:
- پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط (duct-to-mucosa)؛
- اینواژیناسیون پانکراتیکوژژنوستومی؛
- باندینگ پانکراتیکوژژنوستومی (پیوند پانکراس و قسمت دوم روده کوچک).
پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط روشی است که اغلب در سراسر جهان به منظور کاهش تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی پانکراتیکودئودنکتومی استفاده می‌شود. با این حال، بی‌خطری (safety) و اثربخشی پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط همچنان نامشخص باقی مانده است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که انجام پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط بهتر از هر نوع دیگری از آن برای بهبود موارد زیر است یا خیر:
- نرخ فیستول پس از جراحی پانکراس (نسبتی از شرکت‌کنندگان مبتلا به فیستول پانکراس پس از جراحی)؛
- نرخ مرگ‌ومیر.
همچنین می‌خواستیم بدانیم که انجام پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط با عوارض ناخواسته همراه است یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در ابتدا، به دنبال مطالعاتی بودیم که موارد زیر را مقایسه کردند:
- پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط در برابر هر نوع دیگری از پانکراتیکوژژنوستومی؛ یا
- انواع مختلف پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط پس از انجام پانکراتیکودئودنکتومی.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 10 مطالعه را شامل 1472 نفر پیدا کردیم که در آنها پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط با پانکراتیکوژژنوستومی اینواژیناسیون در افراد تحت پانکراتیکودئودنکتومی مقایسه شد. بزرگ‌ترین مطالعه شامل 308 نفر، و کوچک‌ترین آنها در برگیرنده 64 نفر بود. مطالعات در کشورهای مختلف سراسر جهان انجام شدند؛ بیش‌ترین در چین بودند (4). اغلب مطالعات تقریبا 2 سال به طول انجامیدند؛ فقط سه مطالعه به مدت 4 سال یا بیش‌تر ادامه یافتند. کمک‌های مالی غیر-تجاری، چهار مورد از مطالعات را تامین مالی کردند. از نتایج حاصل از این مطالعات نمی‌توان نتیجه گرفت که پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط باعث کاهش موارد زیر می‌شود یا خیر:
- نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی؛ یا
- نرخ مرگ‌ومیر.
مطالعات در مورد عوارض جانبی گزارشی را ارائه نکردند.
فقط یک مطالعه تک-مرکزی را شامل 224 نفر یافتیم که در آن پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط اصلاح شده با پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط مرسوم در بیماران تحت پانکراتیکودئودنکتومی مقایسه شد. این مطالعه در ژاپن انجام شده و تقریبا 4 سال به طول انجامید. مطالعه مذکور منابع مالی خود را اعلام نکرد. از نتایج حاصل از این مطالعات نمی‌توان به این نتیجه رسید که پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط اصلاح شده باعث کاهش موارد زیر می‌شود یا خیر:
- نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی؛ یا
- نرخ مرگ‌ومیر.
این مطالعه، وقوع عوارض جانبی را گزارش نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما اعتماد بسیار کمی به شواهد داریم زیرا اکثر مطالعات وارد شده دارای محدودیت‌هایی از نظر نحوه انجام یا گزارش‌دهی آنها بودند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2021 به‌روز است.
شواهد در مورد اثرات پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط در مقایسه با اینواژیناسیون پانکراتیکوژژنوستومی بر هر یک از پیامدها، از جمله نرخ فیستول پس از جراحی پانکراس (درجه B یا C)، مورتالیتی پس از جراحی، نرخ نیاز به مداخله مجدد جراحی، نرخ خونریزی پس از جراحی، نرخ کلی عوارض جراحی، و طول مدت بستری در بیمارستان بسیار نامشخص است. همچنین بسیار نامشخص است که پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط با استفاده از روش اصلاح شده بلومگارت برتر، معادل یا پائین‌تر از پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط با استفاده از روش مرسوم منقطع است. هیچ یک از مطالعات به ارائه گزارش در مورد پیامدهای عوارض جانبی یا کیفیت زندگی نپرداختند.
ایجاد فیستول پانکراس پس از جراحی یک عارضه شایع و جدی به دنبال انجام پانکراتیکودئودنکتومی (pancreaticoduodenectomy) است. در بسیاری از مراکز درمانی برای بازسازی برقراری ترشح آنزیم‌های گوارشی پانکراس به دنبال پانکراتیکودئودنکتومی از روش پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط (duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy) استفاده می‌شود، با این حال، کارآیی و بی‌خطری (safety) آن نامشخص است.
ارزیابی مزایا و مضرات پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط در مقابل سایر انواع آن برای بازسازی برقراری ترشح آنزیم‌های گوارشی پانکراس در شرکت‌کنندگان تحت پانکراتیکودئودنکتومی، و مقایسه اثرات تکنیک‌های مختلف پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط.
کتابخانه کاکرین (2021، شماره 1)، MEDLINE (1966 تا 9 ژانویه 2021)، Embase (1988 تا 9 ژانویه 2021)، و Science Citation Index Expanded (1982 تا 9 ژانویه 2021) را جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط را با سایر انواع آن (مانند اینواژیناسیون (invagination) پانکراتیکوژژنوستومی، باندینگ (binding) پانکراتیکوژژنوستومی) در شرکت‌کنندگان تحت پانکراتیکودئودنکتومی مقایسه کردند. همچنین RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه انواع مختلف پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط در شرکت‌کنندگان تحت پانکراتیکودئودنکتومی پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به شناسایی مطالعات برای ورود به مرور، گردآوری داده‌ها، و بررسی خطر سوگیری (bias) پرداختند. با استفاده از Review Manager 5 نسبت به اجرای متاآنالیز اقدام کردیم. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR) و برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) را با %95 فواصل اطمینان (CI) محاسبه کردیم. برای تمامی تجزیه‌و‌تحلیل‌ها، از مدل اثرات-تصادفی (random-effects model) استفاده شد. به منظور ارزیابی خطر سوگیری، از ابزار RoB 1 کاکرین استفاده کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به همه پیامدها از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده شد.
تعداد 11 RCT را که در مجموع شامل 1696 شرکت‌کننده بودند، وارد این مرور کردیم. یک RCT مطالعه دو-مرکزی بود؛ 10 RCT دیگر مطالعات تک-مرکزی بودند که در: چین (4 مطالعه)؛ ژاپن (2 مطالعه)؛ ایالات متحده آمریکا (1 مطالعه)؛ مصر (1 مطالعه)؛ آلمان (1 مطالعه)؛ هند (1 مطالعه)؛ و ایتالیا (1 مطالعه) انجام شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 54 تا 68 سال متغیر بود. همه RCTها با خطر بالای سوگیری مواجه بودند.
پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط در مقابل هر نوع دیگری از آن
ما 10 RCT را شامل 1472 شرکت‌کننده وارد کردیم که پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط را با پانکراتیکوژژنوستومی اینواژیناسیون مقایسه کردند: پس از انجام پانکراتیکودئودنکتومی، 732 شرکت‌کننده به گروه مجرا-به-مخاط، و 740 شرکت‌کننده در گروه اینواژیناسیون تصادفی‌سازی شدند. با مقایسه این دو تکنیک، شواهد برای نرخ فیستول پس از جراحی پانکراس (درجه B یا C؛ RR: 1.45؛ 95% CI؛ 0.64 تا 3.26؛ 7 مطالعه، 1122 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مورتالیتی پس از جراحی (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.49؛ 10 مطالعه، 1472 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ نیاز به مداخله مجدد جراحی (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.95؛ 10 مطالعه، 1472 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ خونریزی پس از جراحی (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.42؛ 9 مطالعه، 1275 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ کلی عوارض جراحی (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.36؛ 5 مطالعه، 750 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 0.41- روز؛ 95% CI؛ 1.87- تا 1.04؛ 4 مطالعه، 658 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامشخص است. مطالعات، پیامدهای عوارض جانبی یا کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
یکی از انواع پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط در مقابل نوع دیگری از آن
یک RCT را شامل 224 شرکت‌کننده وارد کردیم که به مقایسه پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط با استفاده از روش اصلاح شده بلومگارت (Blumgart) با پانکراتیکوژژنوستومی مجرا-به-مخاط با استفاده از روش مرسوم منقطع پرداخت: پس از انجام پانکراتیکودئودنکتومی، 112 شرکت‌کننده به‌طور تصادفی در گروه اصلاح شده بلومگارت، و 112 شرکت‌کننده به صورت تصادفی در گروه مرسوم منقطع قرار گرفتند. با مقایسه این دو تکنیک، شواهد در مورد نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی (درجه B یا C؛ RR: 1.51؛ 95% CI؛ 0.61 تا 3.75؛ 1 مطالعه، 210 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مورتالیتی پس از جراحی (هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هیچ یک از گروه‌ها گزارش نشد؛ 1 مطالعه، 210 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ نیاز به مداخله مجدد جراحی (RR: 1.93؛ 95% CI؛ 0.18 تا 20.91؛ 1 مطالعه، 210 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ خونریزی پس از جراحی (RR: 2.89؛ 95% CI؛ 0.12 تا 70.11؛ 1 مطالعه، 210 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ کلی عوارض جراحی (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.51؛ 1 مطالعه، 210 شرکت‌کننده شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و طول مدت اقامت در بیمارستان (15 روز در مقابل 15 روز؛ 1 مطالعه، 210 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامشخص است. این مطالعه پیامدهای عوارض جانبی یا کیفیت زندگی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.