چرا این سوال مهم است؟
قوز قرنیه یا کراتوکونوس نوعی بیماری است که لایه بیرونی نازک و شفاف چشم را، که قرنیه نامیده می‌شود، متاثر می‌سازد. در حالت معمول، قرنیه گنبدی-شکل است. در افراد مبتلا به کراتوکونوس، قرنیه به آرامی نازک شده، و به‌طور مخروطی‌شکلی در مرکز قرنیه برآمده می‌شود. این بیماری معمولا از سنین نوجوانی تا 40 سالگی آغاز شده و در طول زندگی بیمار ادامه می‌یابد. وضعیت مذکور باعث تاری یا انحراف دید می‌شود که ممکن است با استفاده از عینک بهبود نیابد و منجر به پرفوراسیون (سوراخ‌شدگی) قرنیه و سایر مشکلات بینایی شود.
برای بهبود بینایی در افراد مبتلا به قوز قرنیه می‌توان از درمان‌هایی مانند عینک و لنزهای تماسی استفاده کرد. با این حال، این درمان‌ها پیشرفت بیماری را آهسته نمی‌کنند. تنها درمانی که برای آهسته کردن پیشرفت بیماری شناخته شده است، «کراس‌لینکینگ کلاژن قرنیه» (corneal collagen crosslinking; CXL) است.
CXL نوعی پروسیجر جراحی است که با هدف تقویت قرنیه و پیشگیری از نازک شدن بیشتر آن انجام می‌شود. این پروسیجر شامل تاباندن اشعه ماوراء بنفش A (نامرئی) به چشم‌هایی است که با قطره‌های چشمی حاوی ریبوفلاوین (یک نوع ویتامین) درمان شده‌اند. زمانی که پرتوهای نور به ریبوفلاوین برخورد می‌کنند، پیوندهای جدیدی بین فیبرهای تشکیل دهنده قرنیه ایجاد می‌شوند.
دو نوع CXL وجود دارد. در نوعی از آن برای سهولت رسیدن ریبوفلاوین به قرنیه، برداشتن سلول‌های سطح قرنیه لازم است. به این پروسیجر «CXL همراه با برداشتن اپی‌تلیوم (epithelium-off CXL)» گفته می‌شود. در نوع دیگری از آن نیازی به برداشتن این سلول‌ها نیست. به این پروسیجر «CXL ترانس‌اپی‌تلیال (transepithelial CXL)» گفته می‌شود. جراحانی که این پروسیجر را انجام می‌دهند می‌توانند از مواد شیمیایی برای کمک به نفوذ ریبوفلاوین به سلول‌های سطح قرنیه استفاده کنند. آنها همچنین ریبوفلاوین را با استفاده از یک جریان الکتریکی کوچک (یونتوفورز (iontophoresis)) به قرنیه منتقل کنند.
CXL همراه با برداشتن اپی‌تلیوم شایع‌ترین پروسیجری است که مورد استفاده قرار می‌گیرد. با این حال، CXL ترانس‌اپی‌تلیال می‌تواند مزایایی را از جمله ترمیم سریع‌تر و ناراحتی کمتر برای بیمار به همراه داشته باشد. ما شواهد را مرور کردیم تا دریابیم کدام یک از این دو پروسیجر برای افراد مبتلا به قوز قرنیه مفیدتر و کم-خطرتر است.
شواهد را چگونه شناسایی و ارزیابی کردیم؟
در منابع علمی پزشکی برای یافتن مطالعاتی به جست‌وجو پرداختیم که CXL همراه با برداشتن اپی‌تلیوم را با CXL ترانس‌اپی‌تلیال مقایسه کردند. سپس نتایج را با هم مقایسه کرده و شواهد حاصل از کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. اطمینان خود را نسبت به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، و هم‌سو و سازگار بودن یافته‌ها در طول مطالعات، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 13 مطالعه را با مجموع 567 نفر پیدا کردیم. این مطالعات در اروپا، خاورمیانه، هند، روسیه، و ترکیه انجام شدند. کوتاه‌ترین طول دوره مطالعات شش ماه و طولانی‌ترین آن بیش از سه سال به طول انجامیدند. یازده مطالعه CXL ترانس‌اپی‌تلیال را بدون یونتوفورز در مقابل CXL همراه با برداشتن اپی‌تلیوم مقایسه کردند. سه مطالعه CXL ترانس‌اپی‌تلیال با یونتوفورز را در مقابل CXL همراه با برداشتن اپی‌تلیوم مقایسه کردند.
CXL ترانس‌اپی‌تلیال بدون یونتوفورز در مقایسه با CXL همراه با برداشتن اپی‌تلیوم
ما نمی‌دانیم که کدام پروسیجر برای پیشگیری از پیشرفت قوز قرنیه یا از دست رفتن بینایی بهتر از پروسیجر دیگر است، زیرا مطالعات قوی بسیار اندکی تاثیرات این دو روش CXL را با هم مقایسه کردند.
شواهد حاصل از چهار مطالعه نشان می‌دهد که کدورت (کدر شدن قرنیه) یا زخم شدن قرنیه احتمالا با CXL همراه با برداشتن اپی‌تلیوم شایع‌تر است.
CXL ترانس‌اپی‌تلیال با یونتوفورز در مقایسه با CXL همراه با برداشتن اپی‌تلیوم
شواهد حاصل از دو مطالعه حاکی از آن است که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین این دو پروسیجر از نظر تغییر در وضوح دید وجود داشته باشد. ما نمی‌دانیم کدام یک از دو پروسیجر مذکور برای پیشگیری از پیشرفت قوز قرنیه بهتر از دیگری عمل می‌کند، زیرا دو مطالعه کمتر قوی این دو روش را مقایسه کردند.
شواهد نشان نمی‌دهد که یک پروسیجر نسبت به پروسیجر دیگر منجر به بروز حوادث و رویدادهای ناخواسته بیشتری می‌شود. با این حال، سطح اطمینان ما به این شواهد پائین است، زیرا بر مبنای سه مطالعه هستند که از روش‌های قوی استفاده نکردند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
به دلیل فقدان شواهد قوی، نمی‌دانیم که CXL همراه با برداشتن اپی‌تلیوم برای کاهش سرعت پیشرفت قوز قرنیه بهتر است یا CXL ترانس‌اپی‌تلیال.
حوادث جانبی مانند کدورت یا زخم شدن قرنیه احتمالا با CXL همراه با برداشتن اپی‌تلیوم شایع‌تر از CXL ترانس‌اپی‌تلیال بدون یونتوفورز رخ می‌دهند.
برای تقویت شواهد به انجام مطالعات بیشتر و بزرگ‌تری نیاز داریم. این مطالعات باید مزایا و خطرات پروسیجرهای مختلف CXL را با هم مقایسه کنند. هدف از انجام مطالعات باید پیگیری بیماران به مدت بیش از 12 ماه باشد تا بتوان تاثیرات طولانی-مدت آنها را مقایسه کرد زیرا برای بهبودی بافت قرنیه در هر پروسیجر ممکن است حداقل به همین مدت زمان نیاز باشد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد ارائه شده در این مرور کاکرین، تا ژانویه 2020 به‌روز است.
به دلیل عدم-دقت موجود، خطر نامعین و مکرر سوگیری ناشی از گزارش‌دهی ناکافی، و ناهمگونی در پیامدهای اندازه‌گیری شده و گزارش شده میان مطالعات در این مرور سیستماتیک، هنوز هم مشخص نیست که CXL ترانس‌اپی‌تلیال، یا هر رویکرد دیگری، می‌تواند نسبت به CXL همراه با برداشتن اپی‌تلیوم مزیتی را برای بیماران مبتلا به قوز قرنیه پیشرونده، از نظر پیشروی بیشتر قوز قرنیه، پیامدهای حدت بینایی و پیامدهای گزارش شده توسط بیمار (patient-reported outcomes; PROs)، به همراه داشته باشد یا خیر. توقف پیشرفت قوز قرنیه باید پیامد اولیه مورد نظر در کارآزمایی‌های آینده CXL باشد، به ویژه برای مقایسه اثربخشی رویکردهای مختلف CXL. علاوه بر این، روش‌های ارزیابی و تعریف قوز قرنیه پیشرونده باید استاندارد-سازی شود. برای اطمینان از اینکه پیامدها پس از ترمیم زخم قرنیه و ثبات قوز قرنیه اندازه‌گیری می‌شوند، انجام کارآزمایی‌هایی با طول دوره پیگیری طولانی‌تر لازم است. همچنین، مراقبت‌های حول‌وحوش زمان جراحی، حین جراحی و پس از آن برای امکان انجام مقایسه معنی‌دار میان روش‌های CXL باید استاندارد-سازی شوند. استفاده از روش‌هایی برای افزایش نفوذ ریبوفلاوین از طریق اپی‌تلیوم سالم و همچنین ارائه دوز افزایش یافته UVA ممکن است برای بهبود پیامدها لازم باشد. PROها باید اندازه‌گیری و گزارش شوند. اهمیت بصری پیامدهای جانبی، مانند کدورت قرنیه، باید ارزیابی شده و با پیامدهای دیگر، از جمله PROها، همبستگی داشته باشد.
قوز قرنیه (کراتوکونوس (keratoconus)) شایع‌ترین دیستروفی قرنیه به حساب می‌آید. این وضعیت می‌تواند باعث از دست رفتن بهترین حدت بینایی اصلاح شده و اصلاح نشده از طریق اکتازی (ectasia) (نازک‌شدگی) سنترال یا پاراسانترال قرنیه، زخم‌های نامنظم قرنیه، یا پرفوراسیون (سوراخ‌شدگی) قرنیه شود. شروع بیماری معمولا در دهه دوم تا چهارم زندگی، یعنی دوره‌های اوج دستاوردهای تحصیلی یا رشد شغلی، اتفاق می‌افتد. این وضعیت مادام‌العمر و تهدید کننده بینایی است.
کراس‌لینکینگ کلاژن قرنیه (corneal collagen crosslinking; CXL) با استفاده از نور ماوراء بنفش A (یا UVA) که به قرنیه تابانده می‌شود، تنها درمانی است که ثابت شده روند پیشرفت بیماری را آهسته می‌کند. تکنیک اصلی و مشهورتر، تاباندن نور UVA به قرنیه فاقد اپی‌تلیوم است که در طول فرآیند تاباندن نور، یک داروی حساس کننده به نور (ریبوفلاوین (riboflavin)) به آن افزوده می‌شود.
CXL ترانس‌اپی‌تلیال اخیرا جایگزین پروسیجر استاندارد CXL شده، بدین ترتیب که اپی‌تلیوم حین CXL دست نخورده نگه داشته می‌شود. نگهداشتن (retention) اپی‌تلیوم می‌تواند مزایایی را برای بهبود سریع‌تر، ناراحتی کمتر بیمار، توان‌بخشی سریع‌تر بینایی، و خطر کمتر کدورت قرنیه به همراه داشته باشد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری کوتاه-مدت و بلند-مدت CXL ترانس‌اپی‌تلیال در مقایسه با CXL همراه با برداشتن اپی‌تلیوم در مدیریت درمانی قوز قرنیه پیشرونده.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) (شماره 1، 2020)؛ Ovid MEDLINE؛ Embase.com؛ PubMed؛ بانک اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ ClinicalTrials.gov؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را برای شناسایی مطالعات بالقوه واجد شرایط جست‌وجو کردیم. هیچ گونه محدودیت تاریخی یا زبانی را برای مطالعات اعمال نکردیم. آخرین بار بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را در 15 ژانویه 2020 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که CXL ترانس‌اپی‌تلیال را با CXL همراه با برداشتن اپی‌تلیوم در شرکت‌کنندگان مبتلا به قوز قرنیه پیشرونده مقایسه کردند.
از متدولوژی استاندارد کاکرین استفاده کردیم.
ما 13 مطالعه را با 661 چشم از 567 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ 13 تا 119 شرکت‌کننده در هر مطالعه به کار گرفته شدند. هفت مطالعه در اروپا، سه مطالعه در خاورمیانه، و یک مطالعه در کشورهای هند، روسیه و ترکیه صورت گرفتند. هفت مطالعه از RCTهای گروه موازی، یک مطالعه RCT با طراحی چشم‌های زوج، و پنج مطالعه RCTهایی بودند که در آنها هر دو چشم برخی یا همه شرکت‌کنندگان به یک مداخله مشابه اختصاص داده شدند.
یازده مطالعه CXL ترانس‌اپی‌تلیال را با CXL همراه با برداشتن اپی‌تلیوم در شرکت‌کنندگان مبتلا به قوز قرنیه پیشرونده مقایسه کردند. هیچ شواهدی حاکی از تفاوت مهم بین گروه‌های مداخله از لحاظ کراتومتری حداکثری («maximum K» یا «Kmax»؛ مقادیر کراتومتری steepest نیز گفته می‌شود) در مدت 12 ماه یا بیشتر وجود نداشت (تفاوت میانگین (MD): 0.99 دیوپتر (D)؛ 95% CI؛ 0.11- تا 2.09؛ 5 مطالعه؛ 177 چشم؛ I2 = 41%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مطالعات اندکی دیگر پیامدهای مورد نظر را توصیف کردند. شواهد بسیار نامطمئنی نشان داد که CXL همراه با برداشتن اپی‌تلیوم ممکن است تاثیری اندک (داده‌های حاصل از دو مطالعه به دلیل ناهمگونی قابل توجه تجمیع نشدند (I2 = 92%)) یا عدم تاثیر بر ثبات قوز قرنیه پیشرونده در مقایسه با CXL ترانس‌اپی‌تلیال داشته باشد؛ مقایسه نسبت‌های تخمین زده شده چشم‌ها از نظر کاهش یا افزایش 2 یا چند دیوپتر در حداکثر K در 12 ماه از یک مطالعه با 61 چشم، به ترتیب RR: 0.32 (95% CI؛ 0.09 تا 1.12) و RR (بدون رویداد) 0.86 (95% CI؛ 0.74 تا 1.00) گزارش شد (قطعیت بسیار پائین). تاثیر کلی مداخله بر حدت بینایی اصلاح شده دور (corrected-distance visual acuity; CDVA) را تخمین نزدیم زیرا ناهمگونی قابل توجهی تشخیص داده شد (I2 = 70%). هیچ مطالعه‌ای به دست آوردن یا از دست دادن 10 حرف یا بیشتر را از CDVA بر روی نمودار لگاریتم حداقل زاویه رزولوشن (logarithm of the minimum angle of resolution; logMAR) ارزیابی نکرد. CXL ترانس‌اپی‌تلیال ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در CDVA طی 12 ماه یا بیشتر شود. چهار مطالعه گزارش کردند که هیچ عارضه جانبی یا عارضه جانبی جدی مشاهده نشد. مطالعه دیگر به هیچ تغییری در تعداد سلول‌های اندوتلیال پس از هر دو پروسیجر اشاره نکرد. شواهدی با قطعیت متوسط از 4 مطالعه (221 چشم) نشان داد که CXL همراه با برداشتن اپی‌تلیوم در مقایسه با CXL ترانس‌اپی‌تلیال منجر به افزایش جزئی در کدورت یا زخم قرنیه می‌شود (RR (بدون حادثه و رویداد): 1.07؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.14).
سه مطالعه، که یکی از آنها سه بازو داشت، پیامدها را بین شرکت‌کنندگانی مقایسه کرد که به CXL ترانس‌اپی‌تلیال با استفاده از یونتوفورز (iontophoresis) در برابر شرکت‌کنندگانی که CXL را همراه با برداشتن اپی‌تلیوم دریافت کردند، اختصاص یافتند. در مدت 12 ماه یا بیشتر پس از جراحی، هیچ شواهد قطعی در مورد پیامدهای کراتومتری یا حدت بینایی یافت نشد. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که CXL ترانس‌اپی‌تلیال با استفاده از یونتوفورز منجر به هیچ تفاوتی در logMAR CDVA نمی‌شود (MD؛ 0.00 حرف؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.04؛ 2 مطالعه؛ 51 چشم). فقط یک مطالعه به دست آوردن یا از دست دادن 10 حرف را یا بیشتر در logMAR بررسی کرد. از نظر حوادث جانبی، یک مورد نفوذ ساب‌اپی‌تلیال پس از CXL ترانس‌اپی‌تلیال با یونتوفورز گزارش شد، در حالی که دو مورد زخم faint قرنیه و چهار مورد کدورت دائمی قرنیه پس از CXL همراه با برداشتن اپی‌تلیوم مشاهده شد. در یک چشم پس از هر مداخله، Vogt's striae دیده شدند. به دلیل عدم-دقت موجود در تخمین‌ها برای همه پیامدها و خطر سوگیری (bias) در مطالعاتی که داده‌ها بر اساس آنها گزارش شدند، قطعیت شواهد برای پیامدها در این مقایسه پائین یا بسیار پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.