这个问题为什么重要？
圆锥角膜是一种影响眼睛薄而透明的外层（称为角膜）的疾病。正常情况下，角膜呈圆顶状。圆锥角膜患者的角膜会慢慢变薄，在角膜中心形成一个锥形凸起。这种疾病通常始于青少年至40岁之间，并持续终生。它会导致戴眼镜也无法改善的视力模糊或扭曲，并可能导致角膜穿孔和其他视力问题。
眼镜和隐形眼镜等治疗方法可用于改善圆锥角膜患者的视力。然而，这些并不能减缓疾病的发展。唯一已知的减缓疾病进发展的治疗方法是“角膜胶原交联”（corneal collagen crosslinking, CXL）。
CXL是一种外科手术，旨在加强角膜，防止其进一步变薄。它涉及将紫外线A（不可见）光线照射到已经用含有核黄素（一种维生素）的眼药水处理过的眼睛上。当光线遇到核黄素时，构成角膜的纤维之间会形成新的连接。
目前有两种类型的CXL。其中一种类型需要去除角膜表面的细胞，以使核黄素更容易到达角膜。此过程称为“去上皮CXL”。另一种类型不需要去除这些细胞。此过程称为“跨上皮CXL”。进行这一手术的外科医生可以使用化学物质帮助核黄素穿透角膜表面的细胞。它们还可以通过小电流（离子导入疗法）将核黄素输送到角膜。
去上皮CXL是更常用的程序。然而，跨上皮CXL可能具有优势，例如愈合更快，患者不适更少。我们对证据进行综述，以找出这两种手术的哪一种对圆锥角膜患者更有益，风险更小。
我们如何找到和评价证据？
我们在医学文献中搜索了对比去上皮CXL和跨上皮CXL的研究。然后，我们比较了所有研究的结果并总结了证据。最后，我们基于研究方法、样本量及各研究结果间一致性等因素，对证据的可信度进行分级。
我们发现了什么？
我们发现了13项研究，共567名受试者。这些研究在欧洲、中东、印度、俄罗斯和土耳其进行。最短的研究持续了6个月，最长的研究持续了3年多。有11项研究将不经离子导入疗法的跨上皮CXL与去上皮CXL进行了对比。有3项研究将经离子导入疗法的跨上皮CXL和去上皮CXL进行了对比。
不经离子导入疗法的跨上皮CXL对比去上皮CXL
我们不知道在阻止进行性圆锥角膜发展或视力下降方面，一种手术是否比另一种更好，因为很少有可靠的研究对比这两种CXL手术的效果。
来自4项研究的证据表明，角膜模糊（角膜混浊）或瘢痕形成可能更常见于去上皮CXL。
经离子导入疗法的跨上皮CXL对比去上皮CXL
来自2项研究的证据表明，这2种方法在视力清晰度变化方面可能几乎没有差别。我们不知道在阻止圆锥角膜的发展上，一种手术是否比另一种更好，因为只有两项可靠的研究对两种手术方法进行了对比。
证据并不表明一种手术会比另一种导致更多不必要的事件。然而，我们认为该证据的可信度低，因为它是根据3项没有使用靠谱方法的研究得出来的。
这些证据意味着什么？
由于缺乏有力的证据，我们不知道去上皮CXL或跨上皮CXL是否更能减缓圆锥角膜的发展。
与不经离子导入疗法的跨上皮CXL相比，去上皮CXL可能更常出现角膜混浊或瘢痕形成等不良事件。
我们需要更多的，更大规模的研究来加强证据。这些研究应对比不同CXL程序的益处和风险。研究应旨在对患者进行12个月以上的随访，以便对比长期效果，因为角膜组织从任何手术中愈合都需要相当长的时间。
本系统综述的时效性如何?
本Cochrane综述的最新证据截止2020年1月。
由于精确性低，报告不充分导致经常出现不确定的偏倚风险，以及本系统综述中的研究测量和报告的结局不一致，因此，对于进行性圆锥角膜患者来说，跨上皮CXL或任何其他方法是否会在圆锥角膜进一步发展、视力结局和患者报告结局（PROs）方面比去上皮CXL具有优势仍然未知。在未来的CXL试验中，特别是在比较不同CXL方法的有效性时，限制圆锥角膜的发展应是主要关注的结局。此外，评估和定义进行性圆锥角膜的方法应标准化。为了保证在角膜伤口愈合及圆锥角膜稳定后测量结局，试验需要的随访时间应更长。此外，围手术期、术中和术后护理应标准化，以便对CXL方法进行有意义的对比。提高核黄素通过完整上皮的渗透性以及增加UVA剂量这两种方法可能有助于改善预后。应该对PROs进行测量和报告。应评价不良结局（如角膜混浊）的视觉意义，并将其与包括PROs在内的其他结局相关联。
圆锥角膜是最常见的角膜营养不良病症。它通过中央或中央旁角膜扩张（变薄）、不规则角膜瘢痕或角膜穿孔，导致未矫正和最佳矫正视力的丧失。疾病通常发生在出生后第二到第四个十年，即教育成就或职业发展的高峰时期。这是一种终身疾病，并且造成视力不好。
使用紫外线A（ultraviolet A, UVA）光照射角膜的角膜胶原交联（corneal collagen crosslinking, CXL）是唯一被证明可以减缓疾病发展的治疗方法。最初的，更广为人知的技术是将UVA光应用于去上皮化角膜，在整个照射过程中局部添加光敏剂（核黄素）。
跨上皮CXL是最近提倡的标准CXL程序的替代方案，即在CXL过程中保持上皮的完整。保留上皮具有很多假定优势，如愈合速度更快、患者不适更少、视力恢复更快，以及角膜混浊风险更低。
评价跨上皮CXL与去上皮CXL治疗进行性圆锥角膜的短期和长期有效性和安全性。
为了确定可能符合条件的研究，我们检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL），包括Cochrane眼睛和视力小组试验注册库（2020年第1期）），Ovid MEDLINE数据库；Embase.com；PubMed数据库；拉丁美洲和加勒比健康科学文献（Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database, LILACS）；临床试验注册库（ClinicalTrials.gov）；世界卫生组织国际临床试验注册平台（World Health organization(WHO) International Clinical Trials Registry Platform(ICTRP)）。我们没有对日期或语言进行限制。我们最后一次检索电子数据库是2020年1月15日。
我们纳入了随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs），在这些试验中，对患有进行性圆锥角膜的受试者进行了跨上皮CXL与去上皮CXL的对比。
我们使用了标准的Cochrane方法学流程。
我们纳入了13项研究，共涉及567名受试者（661只眼睛）；每项研究招募了13至119名受试者。有7项研究在欧洲进行，3项在中东进行，在印度、俄罗斯和土耳其各进行1项。其中有7项研究是平行组RCT，1项研究是双眼设计的RCT，5项研究是RCT（其中部分或所有受试者的双眼接受相同的干预措施）。
有11项研究对患有进行性圆锥角膜的受试者进行了跨上皮CXL与去上皮CXL的对比。在12个月或12个月后，没有证据表明干预组之间在最大角膜曲率测量（表示为“最大K”或“Kmax”；也称为最陡角膜曲率测量）方面存在重大差异（均差（mean difference, MD）0.99屈光度（D），95%CI [-0.11,2.09]；5项研究；177只眼睛；I2=41%；极低质量证据）。很少有研究描述其他感兴趣的结局。证据非常不确定：与跨上皮CXL相比，去上皮CXL可能对稳定进行性角膜的效果很小或没有效果（由于相当大的异质性（I2=92%），所以没有汇集2项研究的数据）；1项研究中61只眼在12个月时最大K值出现2个或2个以上屈光度下降或增加的眼的估计比例的对比分别为RR 0.32（95%置信区间 [0.09,1.12]）和RR（非事件）0.86（95%置信区间 [0.74,1.00]）（质量极低）。由于检测到显著的异质性（I2=70%），我们没有估计对矫正远距离视力（corrected-distance visual acuity, CDVA）的总体影响。没有研究评价了最小分辨角（logMAR）视力表对数上10个或更多字母的CDVA增益或损耗。在12个月或12个月以上时，跨上皮CXL可能导致CDVA几乎没有差异。有4项研究报告表明，没有观察到不良事件或严重的不良事件。另一项研究表明，两种手术后，内皮细胞计数均无变化。来自4项研究（221只眼）的中等质量证据发现，与跨上皮CXL相比，去上皮CXL会导致角膜混浊或疤痕的概率略微升高（RR（非事件）1.07，95%CI [1.01,1.14]）。
有3项研究（其中1项有3个研究组）对比了使用离子导入疗法进行跨上皮CXL的受试者与使用去上皮CXL的受试者的结局。在术后12个月或更长时间内的角膜测量或视力结局方面，没有发现结论性的证据。低质量证据表明，使用离子导入疗法的跨上皮CXL导致logMAR CDVA没有差异（MD 0.00 字母，95%CI [-0.04，0.04]；2项研究；51只眼）。只有1项研究检查了10个或更多logMAR字母的得失。在不良事件方面，1例上皮下浸润报告发生在跨上皮CXL离子导入术后，而2例在去上皮CXL后出现轻微角膜瘢痕和4例永久性混浊。每次干预后，会在一只眼睛中发现Vogt纹。由于对所有结局的估计不精确，以及报告数据的研究存在偏倚风险，本比较中结局的证据质量低或极低。
译者：王茜亚（北京中医药大学人文学院2020级翻译硕士），审校：张晓雯（北京中医药大学循证医学中心）。2022年11月8日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com