موضوع چیست؟
بیماران مبتلا به نارسایی کلیه برای ادامه زندگی نیاز به درمان جایگزینی کلیه (kidney replacement therapy; KRT) دارند. در میان گزینه‌های KRT، همودیالیز (haemodialysis; HD) روش اولیه دیالیز است. بیماران دریافت کننده HD از طریق کاتتر ساکن، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به عفونت‌های جریان خون قرار دارند. گزینه‌های مختلفی برای درمان این عفونت‌های جریان خون وجود دارد. اینها شامل استفاده از محلول‌های lock (اینفیوژن دوزهای بالای آنتی‌بیوتیک داخل هر یک از درگاه‌های کاتتر بین جلسات دیالیز)، خارج کردن کاتتر و به دنبال آن قرار دادن کاتتر جدید پس از بهبودی بالینی اولیه، تعویض کاتتر با کاتتر جدید توسط گایدوایر (از طریق یکی از درگاه‌های کاتتر وارد همان ورید می‌شود، که امکان حفظ محل وریدی را فراهم می‌کند)، و تجویز آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (به صورت تکی یا در ترکیب با دیگر درمان‌ها) هستند. هر درمانی خطرات ذاتی خود را دارد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
تا 21 دسامبر 2021، پایگاه ثبت تخصصی گروه پیوند و کلیه کاکرین را جست‌وجو کرده و مروری سیستماتیک را از مطالعاتی انجام دادیم که گزینه‌های درمانی عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر را در بیماران تحت درمان HD بررسی کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
سه مطالعه را با حضور 760 شرکت‌کننده پیدا کردیم که درمان‌های مختلف را برای عفونت‌های جریان خون مرتبط با کاتتر مقایسه کردند. هیچ مطالعه‌ای راهبردهای مشابه درمانی را مقایسه نکرد یا پیامدهای مشابهی داشت، و بنابراین نتوانستیم داده‌ها را در متاآنالیز خود ترکیب کنیم. مقایسه‌ها شامل تجویز آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک با دو محلول lock متفاوت، تجویز آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به‌تنهایی در مقابل آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به همراه استفاده از محلول lock اتانول، و آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به همراه خارج کردن کاتتر در مقابل آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به اضافه تعویض کاتتر بودند.
یک مطالعه نرخ موفقیت بیشتری را برای پاک‌سازی عفونت با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به همراه محلول lock اتانول نسبت به تجویز آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به‌تنهایی گزارش کرد. مطالعات دیگر هیچ تفاوتی را بین دو بازوی درمانی آنها گزارش نکردند. پیامدهایی مانند تنگی و/یا ترومبوز وریدی، مقاومت آنتی‌بیوتیکی، مرگ‌ومیر و عوارض جانبی گزارش نشدند.
نتیجه‌گیری‌ها
برای شناسایی مزایا و مضرات درمان‌های عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر، انجام مطالعات تصادفی‌سازی شده بیشتری مورد نیاز است.
در حال حاضر، شواهدی با قطعیت بالا برای حمایت از یک درمان نسبت به درمان دیگر در مدیریت CRBSIها وجود ندارد. به دلیل قطعیت بسیار پائین شواهد، مزیت استفاده از درمان lock اتانول در ترکیب با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به‌تنهایی در مدیریت بالینی CRBSIها در بیماران دریافت کننده HD نگهدارنده، نامشخص است. از این رو، انجام RCTهای بیشتری برای شناسایی مزایا و مضرات گزینه‌های درمانی CRBSI مورد نیاز است. مطالعات آینده باید تعاریف CRBSI و درمان قطعی را یکسان کرده و طراحی روش‌شناسی خود را بهبود بخشند.
بیماران مبتلا به نارسایی کلیه برای دریافت همودیالیز نگهدارنده (haemodialysis; HD) نیاز به دسترسی عروقی دارند، که می‌تواند توسط فیستول شریانی‌وریدی یا کاتتر ورید مرکزی (central venous catheter; CVC) فراهم شود. استفاده از CVC با عوارض مکرری مانند انسداد وریدی و بروز عفونت مرتبط است. انسداد وریدی عمدتا به دلیل ترومای ناشی از ورود کاتتر به لومن ورید و تماس مکرر با دیواره ورید رخ می‌دهد. بیوفیلم، یعنی یک کلونی از میکرو-ارگانیسم‌های چسبنده غیر-قابل برگشت و خودکفا که در یک ماتریکس خود-تولید شده از اگزوپلی‌ساکاریدها جاسازی می‌شوند، با ایجاد عفونت در بیماران مبتلا به کاتترهای ساکن مرتبط است. علیرغم ارتباط بالینی آن، درمان عفونت‌های جریان خون مرتبط با کاتتر (catheter-related bloodstream infections; CRBSIs) در بیماران دریافت کننده HD نگهدارنده، بحث‌برانگیز است، به ویژه در مورد مدیریت کاتتر. محلول‌های lock آنتی‌بیوتیکی ممکن است کاتتر را استریل کرده، عفونت را درمان و از انجام پروسیجرهای غیر-ضروری مرتبط با کاتتر پیشگیری کنند. با این حال، چنین درمانی ممکن است منجر به مقاومت آنتی‌بیوتیکی یا حتی بدتر شدن وضعیت بالینی بیمار در برخی از پاتوژن‌های خطرناک‌تر شود. خارج کردن کاتتر و تعویض آن با تاخیر ممکن است منبع عفونت را حذف کرده و پیامدهای عفونی را بهبود بخشد، اما این رویکرد می‌تواند منجر به افزایش احتمال تنگی دسترسی عروقی، ترومبوز یا هر دو، یا حتی نارسایی دسترسی ورید مرکزی شود. تعویض گایدوایر (guidewire) کاتتر تلاش می‌کند منبع عفونت را حذف و در عین حال دسترسی را به همان ورید حفظ کند و، بنابراین، ممکن است پیامدهای بالینی را بهبود بخشد و وریدهای مرکزی را برای دسترسی آینده نگهدارد.
ارزیابی مزایا و مضرات مداخلات مختلف برای درمان CRBSI در بیماران دریافت کننده HD نگهدارنده از طریق یک CVC دائمی، مانند آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به‌تنهایی یا آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک همراه با محلول‌های lock یا تعویض گایدوایر کاتتر یا تعویض کاتتر.
از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 21 دسامبر 2021 بررسی کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که مدیریت CRBSI را در CVCهای دائمی در افراد دریافت کننده HD نگهدارنده بررسی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را برای ورود انتخاب کردند، داده‌ها را استخراج کرده، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. نتایج به صورت خطر نسبی (RR) یا نسبت خطر (HR) برای پیامدهای دو-حالتی، و تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته، با 95% فاصله اطمینان آنها بیان شدند. قطعیت شواهد با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
دو RCT و یک شبه-RCT را شناسایی کردیم که 760 شرکت‌کننده را برای بررسی درمان CRBSI در افراد (کودکان و بزرگسالان) دریافت کننده HD نگهدارنده از طریق CVC وارد کردند. هیچ یک از دو مطالعه مداخلات یکسانی را مقایسه نکردند. شبه-RCT دو محلول lock مختلف (فعال کننده پلاسمینوژن بافتی (tissue plasminogen activator; TPA) و هپارین) را با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک هم‌زمان مقایسه کرد. یک RCT آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک را به‌تنهایی و با همراهی محلول lock اتانول مقایسه کرده، و دیگری به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک با استراتژی‌های مختلف مدیریت کاتتر (تعویض گایدوایر در مقابل خارج کردن و جایگزینی آن) پرداخت. به دلیل تعداد اندک شرکت‌کنندگان، خطر بالای سوگیری در بسیاری از حوزه‌ها، به‌ویژه تصادفی‌سازی، تخصیص و دیگر منابع سوگیری، و از دست دادن داده‌های پیامد، سطح قطعیت کلی شواهد کاهش یافت. مشخص نیست که استفاده از محلول lock اتانول همراه با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک هم‌زمان، در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به‌تنهایی، ریشه‌کنی CRBSI را بهبود می‌بخشد یا خیر (RR: 1.61؛ 95% CI؛ 1.16 تا 2.23) زیرا قطعیت این شواهد بسیار پائین است. هیچ تفاوتی بین اثرات TPA و محلول‌های lock هپارین بر نرخ بهبودی (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.15) یا بین تعویض گایدوایر کاتتر در مقابل خارج کردن کاتتر با تعویض آن با تاخیر، که به عنوان بقای بدون عفونت کاتتر بیان شد، به دست نیامد (HR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.79). تا به امروز، هیچ نتیجه‌ای برای مقایسه با دیگر مداخلات در دسترس نیست.
پیامدهایی مانند تنگی و/یا ترومبوز وریدی، مقاومت آنتی‌بیوتیکی، مرگ‌ومیر و عوارض جانبی گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.