پیشینه
بیماری‌های قلبی‌عروقی (cardiovascular disease) عبارتند از اختلالات قلب و عروق خونی، از جمله حوادث حاد کرونری و سربروواسکولار (cerebrovascular) (مانند انفارکتوس میوکارد و سکته مغزی). تقریبا 50% از ناتوانی‌های ناشی از بیماری‌های قلبی‌عروقی با رژیم غذایی پائین‌تر از سطح بهینه مرتبط است. به‌طور خاص، رژیم غذایی حاوی گلوتن (gluten) (پروتئینی که در غلات خاصی یافت می‌شود) با طیف گسترده‌ای از پیامدهای نامطلوب سلامت مرتبط بوده است. به عنوان مثال، نشانه‌های مختلف گوارشی (مانند سوء‌جذب یا اسهال) اغلب در افراد مبتلا به بیماری‌های مرتبط با گلوتن رخ می‌دهد و تنها درمان موثر برای این جمعیت‌ها رژیم غذایی اغلب مادام‌العمر با کاهش گلوتن یا بدون گلوتن است. رژیم‌های غذایی با محتوای پائین گلوتن و بدون گلوتن نیز محبوبیت زیادی را بین جمعیت عمومی به دست آورده‌اند. با این حال، شواهد در مورد مزایا و مضرات رژیم غذایی بدون گلوتن یا با گلوتن کاهش‌یافته در جمعیت عمومی متناقض است: در حالی که اجتناب از مصرف گلوتن ممکن است با پیشگیری از بیماری مرتبط باشد، نگرانی‌هایی نیز در این زمینه وجود دارد که یک رژیم غذایی بدون گلوتن یا با گلوتن محدود ممکن است پائین‌تر از حد مطلوب باشد (به دلیل کاهش مصرف غلات کامل، که یک جزء کلیدی در رژیم‌های غذایی محسوب می‌شوند).
سوال مطالعه مروری
مطالعات موجود را برای تعیین تاثیرات (یعنی مزایا و خطرات مرتبط با سلامت) یک رژیم غذایی بدون گلوتن یا با گلوتن کاهش‌یافته برای پیشگیری اولیه از بروز بیماری‌های قلبی‌عروقی در جمعیت عمومی مرور کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا جون 2021 به‌روز است. یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) و سه مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده از مداخلات (NRSIs) را با طراحی مشاهده‌ای شناسایی کردیم. RCT در ایتالیا انجام شد و شامل 60 بزرگسال سالم با پیگیری شش ماهه بود. NRSIها شامل بیش از 450,000 شرکت‌کننده (یا متخصصان سلامت از ایالات متحده آمریکا یا بزرگسالانی (داوطلبان) از جمعیت عمومی از انگلستان) بوده و حداکثر دوره پیگیری بیش از 25 سال را گزارش کردند. در NRSIها، کمترین میانه (median) مصرف گلوتن 2.6 گرم/روز و بالاترین آن 9.4 گرم/روز بود (بنابراین، مصرف 1 گرم/روز گلوتن معادل نصف یک برش نان سفید است). این RCT رژیم غذایی بدون گلوتن را با یک رژیم غذایی معمول مقایسه کرد.
نتایج کلیدی
نتایج ما نشان می‌دهد که مشخص نیست مصرف گلوتن با مورتالیتی به هر علتی مرتبط است یا خیر. یافته‌های ما هم‌چنین هیچ ارتباطی را بین مصرف گلوتن و مورتالیتی قلبی‌عروقی و انفارکتوس میوکارد غیر-کشنده نشان نمی‌دهد. مصرف کمتر گلوتن در مقایسه با مصرف بالاتر آن ممکن است با افزایش اندکی در خطر ابتلا به دیابت نوع 2 - یک عامل خطر عمده قلبی‌عروقی - مرتبط باشد. این یافته‌ها مستقل از سن، قومیت، شاخص توده بدنی (BMI)، سابقه خانوادگی دیابت، وضعیت سیگار کشیدن، مصرف الکل، فعالیت بدنی، وضعیت یائسگی و مصرف هورمون‌های پس از یائسگی، استفاده از داروهای ضد-بارداری خوراکی، استفاده از مولتی‌ویتامین، کل انرژی دریافتی، و میزان دریافتی منیزیم، اسید فولیک و فیبر غلات بودند.
نتایج به دست آمده از تنها RCT منتشر شده نشان می‌دهد که مشخص نیست مصرف گلوتن بر فشار خون سیستولیک تاثیر می‌گذارد یا خیر. علاوه بر این، در این RCT هیچ تفاوتی بین رژیم غذایی بدون گلوتن و رژیم غذایی معمول از نظر تاثیر بر دیگر عوامل خطر قلبی‌عروقی از جمله فشار خون دیاستولیک، سطوح لیپوپروتئین با چگالی پائین و BMI یافت نشد.
هیچ مطالعه‌ای داده‌ای را در مورد عوارض جانبی، کیفیت زندگی یا دیگر پیامدهای مرتبط با سلامت گزارش نکرد.
قطعیت شواهد
سطح قطعیت شواهد در این مرور پائین تا بسیار پائین بود. این مطالعات اشکالات روش‌شناسی متعددی داشتند. با در نظر گرفتن اینکه اکثر شرکت‌کنندگان NRSIها متخصصان سلامت بودند، قابلیت کاربرد آن برای جمعیت عمومی نیز بحث‌برانگیز است. با توجه به یافته‌های محدود این مرور که عمدتا بر اساس مطالعات مشاهده‌ای است، هیچ توصیه‌ای را در عمل نمی‌توان ارائه کرد.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان داد که مشخص نیست مصرف گلوتن با مورتالیتی به هر علتی مرتبط است یا خیر. یافته‌های ما هم‌چنین حاکی از آن هستند که شواهدی با قطعیت پائین ممکن است ارتباطی اندک یا عدم ارتباط را بین مصرف گلوتن و مورتالیتی قلبی‌عروقی و انفارکتوس میوکارد غیر-کشنده نشان دهد. شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت مبنی بر اینکه مصرف کمتر گلوتن در مقایسه با مصرف بالاتر آن ممکن است با افزایش اندکی در خطر ابتلا به دیابت نوع 2 - یک عامل خطر عمده قلبی‌عروقی - مرتبط باشد. برای دیگر عوامل خطر قلبی‌عروقی، مشخص نیست که تفاوتی بین رژیم غذایی بدون گلوتن و با سطح نرمال گلوتن وجود دارد یا خیر. با توجه به یافته‌های محدود این مرور که عمدتا بر اساس مطالعات مشاهده‌ای است، هیچ توصیه‌ای را در عمل نمی‌توان ارائه کرد.
بیماری‌های قلبی‌عروقی (cardiovascular disease; CVD) عامل اصلی ناتوانی و علت اصلی مرگ‌ومیر در سراسر جهان به شمار می‌آیند. اتخاذ استراتژی‌های پیشگیرانه مانند پیروی از یک رژیم غذایی بهینه برای کاهش مورتالیتی و موربیدیتی بسیار مهم و حیاتی است. در سال‌های اخیر، رژیم‌های غذایی با محتوای پائین گلوتن (low-gluten) و بدون گلوتن (gluten-free) محبوبیت زیادی را میان جمعیت عمومی به دست آورده‌اند. با این حال، نتایج مطالعه در مورد مزایای رژیم غذایی بدون گلوتن یا با گلوتن کاهش‌یافته متناقض بوده و مشخص نیست که رژیم غذایی با گلوتن کاهش‌یافته تاثیری بر پیشگیری اولیه از CVD دارد یا خیر.
بررسی تاثیرات رژیم غذایی بدون گلوتن یا با گلوتن کاهش‌یافته در پیشگیری اولیه از بروز CVD در جمعیت عمومی.
تا جون 2021 بدون اعمال محدودیت در زبان یا وضعیت انتشار مقاله، به‌طور سیستماتیک به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و Web of Science پرداختیم. علاوه بر این، ClinicalTrials.gov را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام یا منتشر نشده جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات وارد شده و هم‌چنین مرورهای سیستماتیک مرتبط را برای یافتن مطالعات بیشتر بررسی کردیم.
قصد داشتیم کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و غیر-تصادفی‌سازی شده از مداخلات (non-randomised studies of interventions; NRSIs) را، مانند مطالعات کوهورت آینده‌نگر، وارد کنیم که به مقایسه رژیم غذایی با محتوای پائین گلوتن یا بدون گلوتن یا ارائه توصیه‌هایی برای کاهش مصرف گلوتن با عدم-مداخله، رژیم غذایی معمول، یا یک گروه مرجع از مصرف گلوتن پرداختند. جمعیت مورد نظر شامل بزرگسالانی از جمعیت عمومی بود، شامل افرادی که در معرض خطر بالای ابتلا به CVD بودند (پیشگیری اولیه). RCTهای خوشه‌ای، مطالعات مورد-شاهدی، مطالعات متمرکز بر شرکت‌کنندگان مبتلا به انفارکتوس میوکارد و/یا سکته مغزی قبلی، شرکت‌کنندگانی که تحت پروسیجر رواسکولاریزاسیون (revascularisation) قرار گرفتند، هم‌چنین شرکت‌کنندگان مبتلا به آنژین (angina) صدری یا بیماری عروق کرونری قلب تائید شده با آنژیوگرافی، مبتلا به بیماری سلیاک (coeliac) یا دیابت نوع 1 تائید شده را خارج کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات را در یک پروسیجر دو-مرحله‌ای بر اساس روش‌های کاکرین ارزیابی کردند. خطر سوگیری (RoB) با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین (RoB2) و ابزار «خطر سوگیری در مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده - از مداخلات» (ROBINS-I) ارزیابی شده و قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی شد.
یک RCT و سه NRSI (با طراحی مشاهده‌ای و ارائه گزارش در چهار کوهورت: مطالعه پیگیری متخصصان سلامت (Health Professionals Follow-up Study; HPFS)، مطالعه سلامت پرستاران (NHS-I؛ NHS-II؛ UK Biobank) معیارهای ورود را داشتند. RCT در ایتالیا (60 شرکت‌کننده، میانگین سنی 12.1 ± 41 سال)، دو NRSI (سه کوهورت، HPFS؛ NHS-I؛ NHS II) در سراسر ایالات متحده آمریکا (269,282 متخصص سلامت 24 تا 75 ساله) و یک NRSI (کوهورت Biobank) در سراسر انگلستان (159,265 شرکت‌کننده در سنین 49 تا 62 سال) انجام شدند. دو NRSI گزارش کردند که کمترین میزان مصرف گلوتن بین 0.0 گرم/روز تا 3.4 گرم/روز و بالاترین میزان مصرف گلوتن بین 6.2 گرم/روز تا 38.4 گرم/روز بود. داده‌های گزارش شده NRSI از UK Biobank به میانه (median) مصرف گلوتن 8.5 گرم/روز با دامنه بین-چارکی از 5.1 گرم/روز تا 12.4 گرم/روز، بدون ارائه طبقه‌بندی‌هایی از مصرف پائین و بالا، اشاره داشت.
مورتالیتی قلبی‌عروقی
از مجموع 269,282 شرکت‌کننده، 3364 نفر (1.3%) به دلیل حوادث قلبی‌عروقی طی 26 سال پیگیری جان خود را از دست دادند. شواهدی با قطعیت پائین ممکن است هیچ ارتباطی را بین مصرف گلوتن و مورتالیتی قلبی‌عروقی نشان ندهند (نسبت خطر (HR) تعدیل شده برای مصرف پائین گلوتن در برابر مصرف بالا: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 1.06؛ 2 NRSI (3 کوهورت)).
مورتالیتی به هر علتی
از مجموع 159,265 شرکت‌کننده، 6259 نفر (3.9%) طی 11.1 سال پیگیری فوت کردند. شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان داد که مشخص نیست مصرف گلوتن با مورتالیتی به هر علتی مرتبط است یا خیر (HR تعدیل شده برای مصرف پائین گلوتن در برابر مصرف بالا: 1.00؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.01؛ 1 NRSI (1 کوهورت)).
انفارکتوس میوکارد
از مجموع 110,017 شرکت‌کننده، 4243 شرکت‌کننده (3.9%) طی 26 سال دچار انفارکتوس میوکارد غیر-کشنده شدند. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که مصرف گلوتن ممکن است با ابتلا به انفارکتوس میوکارد غیر-کشنده مرتبط نباشد (HR تعدیل شده برای مصرف پائین گلوتن در برابر مصرف بالا: 0.99؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.10؛ 1 NRSI (2 کوهورت)). هم‌چنین کاهش مصرف گلوتن به میزان 5 گرم/روز هیچ ارتباطی با پیشگیری اولیه از انفارکتوس میوکارد غیر-کشنده و کشنده (نقطه پایانی ترکیبی) در متاآنالیزهای خطی دوز-پاسخ نداشت (HR تعدیل شده: 1.02؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.06؛ 1 NRSI (2 کوهورت)).
عوامل خطر عروق کرونر
دیابت نوع 2
از مجموع 202,114 شرکت‌کننده، 15,947 نفر (8.0%) پس از پیگیری بین 22 و 28 سال به دیابت نوع 2 مبتلا شدند. شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت مبنی بر اینکه مصرف کمتر گلوتن در مقایسه با مصرف بالاتر آن ممکن است با اندکی افزایش در خطر ابتلا به دیابت نوع 2 مرتبط باشد (HR تعدیل شده: 1.14؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.22؛ 1 NRSI (3 کوهورت)). علاوه بر این، کاهش مصرف گلوتن به میزان 5 گرم/روز ممکن است با افزایش اندکی در خطر ابتلا به دیابت نوع 2 در متاآنالیزهای خطی دوز-پاسخ همراه باشد (HR تعدیل شده: 1.12؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.16؛ 1 NRSI (3 کوهورت)).
فشار خون، سطح لیپوپروتئین با چگالی پائین، شاخص توده بدنی (BMI)
پس از شش ماه پیگیری، شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان داد که مشخص نیست مصرف گلوتن بر فشار خون سیستولیک تاثیر می‌گذارد یا خیر (تفاوت میانگین (MD): 6.9-؛ 95% CI؛ 17.1- تا 3.3 میلی‌متر جیوه). هم‌چنین هیچ تفاوتی بین مداخلات از لحاظ فشار خون دیاستولیک (MD: -0.8؛ 95% CI؛ 5.9- تا 4.3 میلی‌متر جیوه)، سطوح لیپوپروتئین با چگالی پائین (MD: -0.1؛ 95% CI؛ 0.5- تا 0.3 میلی‌مول/لیتر) و BMI (MD: -0.1؛ 95% CI؛ 3.3- تا 3.1 کیلوگرم/متر مربع) وجود نداشت.
هیچ مطالعه‌ای داده‌هایی را از عوارض جانبی یا دیگر پیامدها گزارش نکرد. به نظر نمی‌رسید منبع تامین بودجه نتایج را در هر یک از مطالعات تحریف کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.