Antecedentes
Las enfermedades cardiovasculares son trastornos del corazón y los vasos sanguíneos, que incluyen episodios coronarios y cerebrovasculares (como el infarto de miocardio y el ictus). Aproximadamente un 50% de las discapacidades derivadas de las enfermedades cardiovasculares están asociadas a una alimentación subóptima. En concreto, se ha relacionado el gluten en la dieta (una proteína que se encuentra en ciertos cereales) con una amplia gama de efectos adversos para la salud. Por ejemplo, las personas afectas por una enfermedad relacionada con el gluten suelen presentar síntomas digestivos diversos (como la absorción insuficiente o la diarrea) y el único tratamiento eficaz para estas poblaciones es una dieta baja en gluten o sin gluten, a menudo de por vida. Las dietas bajas en gluten y sin gluten también han ganado popularidad entre la población general. Sin embargo, la evidencia de los efectos beneficiosos y perjudiciales de una dieta baja en gluten o sin gluten en la población general es contradictoria: Aunque evitar el gluten podría asociarse con la prevención de la enfermedad, también existe la duda de si una dieta sin gluten o baja en gluten podría ser subóptima (por un menor consumo de cereales integrales, un componente alimentario clave).
Pregunta de la revisión
Se revisaron los estudios disponibles para determinar los efectos (es decir, los riesgos y beneficios para la salud) de una dieta baja en gluten o sin gluten sobre la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares en la población general.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta junio de 2021. Se identificó un ensayo controlado aleatorizado (ECA) y tres estudios no aleatorizados de intervenciones (ENAI) con un diseño observacional. El ECA se llevó a cabo en Italia e incluyó a 60 adultos sanos con un seguimiento de seis meses. Los ENAI incluyeron a más de 450 000 participantes (profesionales de la salud de EE.UU. o adultos [voluntarios] de la población general del Reino Unido) e informaron de un seguimiento máximo de más de 25 años. En los ENAI, la mediana de ingesta de gluten más baja fue de 2,6 g/día y la más alta de 9,4 g/día (donde 1 g/día de ingesta de gluten equivale a media rebanada de pan blanco). El ECA comparó una dieta sin gluten con la alimentación habitual.
Resultados clave
Los resultados de la revisión indican que no está claro si la ingesta de gluten está asociada con la mortalidad por todas las causas. Además, los resultados indican que no existe una asociación entre la ingesta de gluten y la mortalidad cardiovascular y el infarto de miocardio no mortal. Una ingesta baja en gluten en comparación con una ingesta más elevada podría estar asociada con un ligero aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (un importante factor de riesgo cardiovascular). Estos resultados fueron independientes de la edad, la etnia, el índice de masa corporal (IMC), los antecedentes familiares de diabetes, el hábito de fumar, la ingesta de alcohol, la actividad física, el estado menopáusico y el uso de hormonas posmenopáusicas, el uso de anticonceptivos orales, el uso de multivitamínicos, la ingesta energética total y la ingesta de magnesio, ácido fólico y fibra de cereales.
Los resultados del único ECA publicado indicaron que no está claro si la ingesta de gluten afecta a la presión arterial sistólica. Además, en este ECA no se encontraron diferencias entre la dieta sin gluten y la alimentación habitual con respecto a otros factores de riesgo cardiovascular, como la presión arterial diastólica, los niveles de lipoproteínas de baja densidad y el IMC.
Ningún estudio proporcionó datos sobre los episodios adversos, la calidad de vida u otros desenlaces relevantes para la salud.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia en esta revisión fue baja a muy baja. Los estudios tenían varias deficiencias metodológicas. Teniendo en cuenta que la mayoría de los participantes de los ENAI eran profesionales sanitarios, la aplicabilidad a la población general también es cuestionable. Dados los limitados resultados de esta revisión, basada principalmente en estudios observacionales, no se pueden hacer recomendaciones para la práctica.
La evidencia de certeza muy baja indicó que no está claro si la ingesta de gluten está asociada con la mortalidad por todas las causas. Los resultados también indican que evidencia de certeza baja podría mostrar una asociación escasa o nula entre la ingesta de gluten y la mortalidad cardiovascular y el infarto de miocardio no mortal. La evidencia de certeza baja indica que una ingesta baja en gluten en comparación con una ingesta más elevada podría estar asociada con un ligero aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (un importante factor de riesgo cardiovascular). En lo que respecta a otros factores de riesgo cardiovascular, no está claro si existe una diferencia entre la dieta sin gluten y la alimentación normal. Dados los limitados resultados de esta revisión, basada principalmente en estudios observacionales, no se pueden hacer recomendaciones para la práctica.
Las enfermedades cardiovasculares (EC) son una causa importante de discapacidad y la causa principal de muerte en todo el mundo. Para reducir la mortalidad y la morbilidad, las estrategias de prevención son fundamentales, como por ejemplo, mantener una alimentación óptima. En los últimos años, las dietas bajas en gluten y sin gluten han ganado popularidad entre la población general. Sin embargo, los resultados de los estudios sobre los beneficios de una dieta reducida en gluten o sin gluten son contradictorios, y no está claro si una dieta baja en gluten tiene un efecto en la prevención primaria de las EC.
Determinar los efectos de la dieta baja en gluten o sin gluten sobre la prevención primaria de las EC en la población general.
Se realizaron búsquedas sistemáticas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y Web of Science hasta junio de 2021 sin restricciones de idioma ni por el estado de publicación. Además, se buscaron ensayos no publicados o en curso en ClinicalTrials.gov y se comprobaron las listas de referencias de los estudios incluidos y de revisiones sistemáticas relevantes en busca de otros estudios.
Se planeó incluir ensayos controlados aleatorizados (ECA) y estudios no aleatorizados de intervenciones (ENAI), como estudios prospectivos de cohortes, que compararan una dieta baja en gluten o sin gluten o el asesoramiento para disminuir el consumo de gluten con ninguna intervención, la alimentación habitual o una categoría de consumo de gluten de referencia. La población de interés comprendía adultos de la población general, incluidos los que tenían un mayor riesgo de sufrir una EC (prevención primaria). Se excluyeron los ECA por conglomerados, los estudios de casos y controles, los estudios centrados en participantes con infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previos, participantes que habían recibido una intervención de revascularización, así como participantes con angina o cardiopatía coronaria definida angiográficamente, con un diagnóstico confirmado de enfermedad celíaca o con diabetes tipo 1.
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la elegibilidad de los estudios en un proceso de dos pasos siguiendo la metodología de Cochrane. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta Cochrane "Risk of bias" (RoB2) y la herramienta "Risk Of Bias In Non-randomised Studies - of Interventions" (ROBINS-I), y la certeza de la evidencia para cada desenlace se calificó con el método GRADE.
Un ECA y tres ENAI (con un diseño observacional que proporcionó los datos de cuatro cohortes: Health Professionals Follow-up Study [HPFS], Nurses' Health Study [NHS-I], NHS-II, UK Biobank) cumplieron los criterios de inclusión. El ECA se realizó en Italia (60 participantes, con una media de edad de 41 ± 12,1 años), dos ENAI (tres cohortes, HPFS, NHS-I, NHS II) se llevaron a cabo en EE.UU. (269 282 profesionales sanitarios de entre 24 y 75 años) y un ENAI (cohorte del Biobank) se realizó en el Reino Unido (159 265 participantes de entre 49 y 62 años). Dos ENAI informaron de que la menor ingesta de gluten varió de 0,0 g/día a 3,4 g/día y la mayor de 6,2 g/día a 38,4 g/día. El ENAI que informó sobre los datos del Biobank del Reino Unido hizo referencia a una ingesta media de gluten de 8,5 g/día con un rango intercuartil de 5,1 g/día a 12,4 g/día sin proporcionar categorías de ingesta baja y alta.
Mortalidad cardiovascular
De un total de 269 282 participantes, 3364 (1,3%) murieron por eventos cardiovasculares en 26 años de seguimiento. La evidencia de certeza baja podría mostrar que no existe una asociación entre la ingesta de gluten y la mortalidad cardiovascular (cociente de riesgos instantáneos [CRI] ajustado para la ingesta baja de gluten versus la ingesta elevada 1,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,95 a 1,06; dos ENAI [tres cohortes]).
Mortalidad por todas las causas
De un total de 159 265 participantes, 6259 (3,9%) murieron en 11,1 años de seguimiento. La evidencia de certeza muy baja indicó que no está claro si la ingesta de gluten está asociada con la mortalidad por todas las causas (CRI ajustado para la ingesta baja de gluten versus la ingesta elevada 1,00; IC del 95%: 0,99 a 1,01; un ENAI [una cohorte]).
Infarto de miocardio
De un total de 110 017 participantes, 4243 (3,9%) presentaron un infarto de miocardio no mortal en 26 años. La evidencia de certeza baja indicó que la ingesta de gluten podría no estar asociada con la presencia de un infarto de miocardio no mortal (CRI ajustado para la ingesta baja de gluten versus la ingesta elevada 0,99; IC del 95%: 0,89 a 1,10; un ENAI [dos cohortes]). La reducción de la ingesta de gluten en 5 g/día también mostró que no existe una asociación con la prevención primaria del infarto de miocardio no mortal y mortal (criterio de valoración compuesto) en los metanálisis lineales de dosis-respuesta (CRI ajustado 1,02; IC del 95%: 0,98 a 1,06; un ENAI [dos cohortes]).
Factores de riesgo coronario
Diabetes tipo 2
De un total de 202 114 participantes, 15 947 (8,0%) desarrollaron diabetes tipo 2 tras un seguimiento de entre 22 y 28 años. Hubo evidencia de certeza baja de que una ingesta menor de gluten en comparación con una ingesta más elevada podría estar asociada con un ligero aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (CRI ajustado 1,14; IC del 95%: 1,07 a 1,22; un ENAI [tres cohortes]). Además, la reducción de la ingesta de gluten en 5 mg/día podría estar asociada con un ligero aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en metanálisis lineales de dosis-respuesta (CRI ajustado 1,12; IC del 95%: 1,08 a 1,16; un ENAI [tres cohortes]).
Presión arterial, nivel de lipoproteínas de baja densidad, índice de masa corporal (IMC)
Tras seis meses de seguimiento, la evidencia de certeza muy baja indicó que no está claro si la ingesta de gluten afecta a la presión arterial sistólica (diferencia de medias [DM] -6,9; IC del 95%: -17,1 a 3,3 mmHg). Tampoco hubo diferencias entre las intervenciones en la presión arterial diastólica (DM -0,8; IC del 95%: -5,9 a 4,3 mmHg), los niveles de lipoproteínas de baja densidad (DM -0,1; IC del 95%: -0,5 a 0,3 mmol/l) ni en el IMC (DM -0,1; IC del 95%: -3,3 a 3,1 kg/m²).
Ningún estudio proporcionó datos sobre los eventos adversos u otros desenlaces. Las fuentes de financiación no parecieron haber distorsionado los resultados en ninguno de los estudios.
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