انتوباسیون چیست؟
انتوباسیون (intubation) یک پروسیجر پزشکی است که شامل جاگذاری یک لوله داخل مجرای تنفسی در طول دوره آناستزی پیش از جراحی یا در موقعیت‌های اورژانسی نجات دهنده زندگی مانند ترومای جاده‌ای یا در مواقع بیماری وخیم می‌شود. لوله تنفسی به عنوان دریچه‌ای برای ونتیلاسیون کمکی عمل می‌کند.
چرا اکسیژن درمانی می‌تواند در این شرایط مفید باشد؟
در طول زمانی که فرد پس از خوابیدن دچار وقفه تنفسی می‌شود و پیش از جاگذاری لوله تنفسی دهانی آماده جراحی می‌شود، ممکن است افت سطح اکسیژن خون (اشباع) رخ دهد. این امر به‌طور بالقوه می‌تواند منجر به بروز عوارضی ویرانگر مانند حمله قلبی، سکته مغزی یا مرگ‌ومیر شود. اکسیژن‌رسانی غیر فعال از طریق بینی می‌تواند اکسیژن را به عمق ریه‌ها برساند و ممکن است به پیشگیری از اشباع کم اکسیژن و عوارض مرتبط با آن کمک کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
آیا اکسیژن درمانی که توسط لوله‌های کوچک به داخل بینی ارائه می‌شود، خطر بروز سطح پائین و بحرانی اکسیژن خون را در مدت زمانی که طول می‌کشد تا تیم پزشکی لوله تنفسی را در حالی که فرد نفس نمی‌کشد، وارد کنند، کاهش می‌دهد؟ آیا این امر از بروز عوارض مرتبط پیشگیری کرده و مدت بستری در بیمارستان و بخش مراقبت‌های ویژه را تغییر می‌دهد؟
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن افراد به‌طور تصادفی در گروه‌های درمانی تخصیص داده می‌شوند) شامل بزرگسالان جست‌وجو کردیم که اکسیژن درمانی را با عدم اکسیژن درمانی در دوره میان توقف تنفس و انجام انتوباسیون مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 23 مطالعه را با 2264 شرکت‌کننده پیدا کردیم. این مطالعات در بخش‌های مراقبت‌های ویژه و اتاق‌های جراحی در کشورهای سراسر جهان انجام شدند. شرکت‌های داروسازی به برخی از مطالعات کمک مالی کردند.
نتایج اصلی
اکسیژن درمانی در مقایسه با عدم اکسیژن درمانی، کمترین سطح اکسیژن خون ثبت شده را اندکی بهبود بخشید (حدود 2%؛ 15 مطالعه، 1525 شرکت‌کننده)، و مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه را حدود یک روز کاهش داد (5 مطالعه، 815 نفر).
اکسیژن درمانی هیچ تاثیری بر بروز سطوح بحرانی اکسیژن در خون در طول دوره وقفه تنفسی در افراد به شدت بدحال نداشت (15 مطالعه، 1802 نفر).
در طول انجام انتوباسیون (10 مطالعه، 997 شرکت‌کننده)، هیچ تاثیری بر وقوع عوارض یا در نرخ موفقیت اولین تلاش در انجام انتوباسیون (8 مطالعه، 826 شرکت‌کننده) دیده نشد.
هیچ یک از مطالعات وارد شده تاثیری را بر طول مدت بستری در بیمارستان گزارش نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اگرچه مزایای اندکی را از اکسیژن درمانی پیدا کردیم، به نتایج اطمینان کم تا متوسطی داریم. این امر عمدتا به این دلیل بود که پزشکان در بسیاری از مطالعات از دریافت اکسیژن بیشتر شرکت‌کنندگان آگاه بودند و تفاوت‌هایی میان گروه‌های شرکت‌کننده وجود داشت که نمی‌توانستیم آنها را توضیح دهیم.
گام بعدی چیست؟
بعید است که اکسیژن درمانی در طول دوره وقفه تنفسی برای همه شرکت‌کنندگان در هر یک از پیامدهای اندازه‌گیری شده مربوط به انتوباسیون مزیت زیادی داشته باشد. مطالعات بیشتر بهتر است بر طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه و هر دلیل قابل قبولی برای تاثیر آن، یا بر این موضوع که این روش برای کدام گروه از شرکت‌کنندگان مفیدتر است، تمرکز کنند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 4 نوامبر 2022 به‌روز است.
شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه اکسیژن‌رسانی در طول فاز آپنه انتوباسیون، ممکن است کمترین میزان اشباع اکسیژن ثبت شده را بهبود بخشد. با این حال، بعید است که تفاوت در اشباع اکسیژن از نظر بالینی معنی‌دار باشد. این تفاوت به معنای تاثیر قابل اندازه‌گیری بر بروز هیپوکسمی یا هیپوکسمی شدید در گروهی از افراد به شدت بدحال نبود. قادر به ارزیابی تاثیر مداخله بر طول مدت بستری در بیمارستان نبودیم؛ با این حال، طول مدت بستری در ICU در گروه اکسیژن‌رسانی آپنه کاهش یافت. مکانیسم این امر نامشخص است زیرا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ‌های موفقیت اولین تلاش برای عبور لوله یا عارضه جانبی وجود دارد.
اکسیژن‌رسانی آپنه عبارت است از تحویل اکسیژن در مرحله آپنه پیش از انجام انتوباسیون. این روش برای پیشگیری از عوارض تنفسی انتوباسیون داخل تراشه که پتانسیل ایجاد عوارض جانبی قابل‌توجهی را از جمله دیس‌ریتمی (dysrhythmia)، عدم جبران همودینامیکی، آسیب هیپوکسیک مغزی و مرگ‌ومیر دارند، استفاده می‌شود. اکسیژن وارد شده توسط کانول‌های بینی در مرحله آپنه انتوباسیون (اکسیژناسیون آپنه) ممکن است به‌عنوان یک روش کمکی غیر تهاجمی برای انتوباسیون داخل تراشه در جهت کاهش بروز هیپوکسمی، موربیدیتی و مورتالیتی عمل کند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های اکسیژن‌رسانی آپنه پیش از انجام انتوباسیون در بزرگسالان در محیط‌های پیش‌بیمارستانی، بخش اورژانس، بخش مراقبت‌های ویژه و اتاق جراحی در مقایسه با عدم اکسیژن‌رسانی آپنه در طول انجام انتوباسیون.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 4 نوامبر 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که استفاده از هر شکل از اکسیژن‌رسانی آپنه را شامل کانول‌های بینی با جریان بالا و جریان پائین در برابر عدم اکسیژن‌رسانی آپنه در طول انجام انتوباسیون مقایسه کردند. شبه-تصادفی‌سازی شده را به صورت تخصیص شرکت‌کننده به هر بازوی درمان با ابزارهایی که واقعا تصادفی نیستند، مانند تناوب، شماره رکورد یا تاریخ تولد، تعریف کردیم. مطالعات کوهورت آینده‌نگر مقایسه‌ای و کوهورت گذشته‌نگر مقایسه‌ای، مطالعات مدل‌سازی فیزیولوژیکی و گزارش‌های موردی را حذف کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. بستری شدن در بیمارستان و 2. بروز هیپوکسمی شدید. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از 3. بروز هیپوکسمی، 4. کمترین میزان اشباع ثبت شده با پالس اکسیمتری (SpO 2 )، 5. بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)، 6. نرخ موفقیت اولین تلاش برای عبور لوله، 7. عوارض جانبی و 8. مورتالیتی. برای بررسی قطعیت شواهد، از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد 23 مورد RCT (با 2264 شرکت‌کننده) را در آنالیزهای خود وارد کردیم. هشت مطالعه (729 شرکت‌کننده) استفاده از اکسیژن با جریان پائین (15 لیتر/دقیقه یا کمتر) و 15 مطالعه (1535 شرکت‌کننده) استفاده از اکسیژن با جریان بالا (بیش از 15 لیتر/دقیقه) را بررسی کردند. محیط انجام مطالعات متنوع بوده و شامل بخش اورژانس (2 مطالعه، 327 شرکت‌کننده)، ICU (7 مطالعه، 913 شرکت‌کننده) و اتاق جراحی (14 مطالعه، 1024 شرکت‌کننده) بودند. دو مطالعه را در همه حوزه‌ها دارای خطر پائین سوگیری (bias) در نظر گرفتیم.
هیچ یک از مطالعات طول مدت بستری را در بیمارستان گزارش نکردند. در افراد به شدت بدحال هنگام استفاده از اکسیژن‌رسانی آپنه با هر سرعت جریان از شروع آپنه تا انجام انتوباسیون موفق، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز هیپوکسمی شدید (SpO 2 کمتر از 80%) وجود داشته باشد (خطر نسبی (RR): 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 1.11؛ P = 0.25؛ I² = 0%؛ 15 مطالعه، 1802 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
شواهد کافی مبنی بر تاثیر مداخله بر بروز هیپوکسمی (SpO 2 کمتر از 93%) دیده نشد (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.46؛ P = 0.25؛ I² = 36%؛ 3 مطالعه، 489 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). احتمالا کمترین میزان اکسیژن اشباع ثبت شده، با افزایش میانگین 1.9% بهبود یابد (95% CI؛ 0.75% تا 3.05%؛ P < 0.001؛ I² = 86%؛ 15 مطالعه، 1525 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). ممکن است با استفاده از اکسیژن‌رسانی آپنه در طول انجام انتوباسیون، طول مدت بستری در ICU کاهش یابد (تفاوت میانگین (MD): 1.13- روز، 95% CI؛ 1.51- تا 0.74-؛ P < 0.0001؛ I² = 46%؛ 5 مطالعه، 815 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ موفقیت اولین تلاش برای عبور لوله وجود داشته باشد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.08؛ P = 0.79؛ I² = 0%؛ 8 مطالعه، 826 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). ممکن است در بروز عوارض جانبی از جمله ترومای دهان، آریتمی، آسپیراسیون، هیپوتانسیون، پنومونی و ایست قلبی هنگام استفاده از اکسیژناسیون آپنه تفاوتی اندک تا عدم تفاوت وجود داشته باشد. شواهد کافی در مورد هر گونه تاثیر مداخله بر مورتالیتی وجود نداشت (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.00؛ P = 0.06؛ I² = 0%؛ 6 مطالعه، 1015 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.