سوال مطالعه مروری
در این مرور کاکرین، خواستیم بدانیم که داروهای ضد-افسردگی برای درمان زنان مبتلا به افسردگی پس از زایمان تا چه اندازه موثر است.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
افسردگی پس از زایمان نوعی افسردگی است که طی 12 ماه از زمان بچه‌دار شدن یک زن، شروع می‌شود. بسیاری از زنان مبتلا به این وضعیت هستند. افسردگی پس از زایمان می‌تواند تاثیرات جدی کوتاه-مدت و طولانی-مدت روی مادر، کودک، و خانواده به عنوان یک مجموعه داشته باشد.
روش‌های مختلفی برای درمان افسردگی پس از زایمان وجود دارد. درمان افسردگی می‌تواند شامل داروهای ضد-افسردگی، درمان روان‌شناختی، حمایت یا مشاوره باشد. نوع درمان ارائه شده به شدت افسردگی، سایر بیماری‌ها و انتخاب زن بستگی دارد. به‌طور کلی، زنانی که باردار یا شیرده هستند اغلب نگران تاثیرات بالقوه ناخواسته داروهای ضد-افسردگی روی کودک خود هستند.
دانستن اینکه داروهای ضد-افسردگی می‌توانند درمانی موثر و قابل قبول برای زنان مبتلا به افسردگی پس از زایمان باشند یا خیر، مهم است.
آنچه ما انجام دادیم
در ماه می سال 2020، به جست‌وجوی مطالعات انجام شده درباره تاثیر داروهای ضد-افسردگی بر زنان مبتلا به افسردگی پس از زایمان پرداختیم. به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم، که در آنها درمان به‌طور تصادفی به شرکت‌کنندگان مطالعه اختصاص می‌یابد. این مطالعات معتبرترین شواهد را ارائه می‌دهند.
ما 11 مطالعه را با حضور 1016 زن وارد کردیم. در این مطالعات، داروهای ضد-افسردگی با دارونما (placebo) (قرص ساختگی)، درمان معمول (رویکرد انتظار (watch and wait)، ویزیت‌های منظم با یک هماهنگ کننده مراقبت)، مداخلات روان‌شناختی (درمان)، مداخلات روانی‌اجتماعی (حمایت همسالان یا مشاوره)، و هر نوع داروی دیگر یا انواع دیگری از داروهای ضد-افسردگی؛ و داروی مکمل (مکمل‌های غذایی) مقایسه شدند.
هشت مطالعه در کشورهای انگلیسی-زبان و با درآمد بالا انجام شدند. طول درمان از چهار تا 24 هفته متغیر بود.
پیامدهایی که بر آنها متمرکز شدیم چگونگی عملکرد خوب درمان‌ها (اثربخشی) بود. اثربخشی درمان بر اساس تعداد افرادی که به خوبی به درمان پاسخ دادند (پاسخ (response)) یا معیارهای افسردگی را در پایان درمان نداشتند (بهبودی (remission))، اندازه‌گیری شد. ما هم‌چنین بررسی کردیم که زنان و/یا نوزادان‌شان دچار عوارض جانبی ناشی از درمان شدند یا خیر.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما دریافتیم که زنان درمان شده با داروهای ضد-افسردگی نسبت به زنانی که به آنها دارونما داده شد، ممکن است اندکی بهتر به درمان پاسخ دهند و افسردگی پس از زایمان در آنها شدت کمتری داشته دارند. تعداد عوارض جانبی که زنان دچار آنها شدند، بین گروه‌ها مشابه بود. مطالعات کافی برای مقایسه داروهای ضد-افسردگی با انواع دیگر درمان وجود نداشت. داروهای ضد-افسردگی که بیشتر مورد مطالعه قرار گرفتند از گروه «SSRI» (مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین (serotonin specific reuptake inhibitor)) بودند.
نتیجه‌گیری‌ها
این مرور فقط تعداد معدودی را از مطالعات مرتبط پیدا کرد. برخی شواهد نشان می‌دهد که داروهای ضد-افسردگی برای زنان مبتلا به افسردگی پس از زایمان بهتر از یک قرص ساختگی عمل می‌کنند. شواهد کافی برای مقایسه داروهای ضد-افسردگی با دیگر درمان‌های افسردگی پس از زایمان وجود ندارد. متخصصان بالینی باید شواهد مطالعه مربوط به جمعیت عمومی و دستورالعمل‌های بالینی فعلی را، همراه با سابقه بیماری زن و نشانه‌های فعلی، در نظر بگیرند تا بتوانند در رابطه با مزیت-خطر فردی شده درمان برای زن تصمیم‌گیری کنند.
قطعیت شواهد
قطعیت (اعتماد) ما نسبت به شواهد پائین است. برخی یافته‌ها فقط بر اساس مطالعات معدودی، با تعداد کمی از زنان در هر گروه درمان به دست آمدند. بنابراین، مطمئن نیستیم که نتایج چه قدر معتبر هستند. اگر مطالعات بیشتری انجام شوند، نتیجه‌گیری‌های ما ممکن است تغییر کنند. یافته‌های ما مبنی بر اینکه داروهای ضد-افسردگی بهتر از یک قرص ساختگی عمل می‌کنند، با یافته‌های حاصل از تعداد بیشتری از مطالعات انجام شده در جمعیت عمومی مشابه است.
شواهد محدودی در مورد اثربخشی و ایمنی داروهای ضد-افسردگی در مدیریت افسردگی پس از زایمان، به‌ویژه برای زنانی که افسردگی شدیدتری دارند، باقی مانده است. شواهدی را با قطعیت پائین پیدا کردیم که داروهای ضد-افسردگی SSRI ممکن است در درمان افسردگی پس از زایمان که بر اساس میزان پاسخ و بهبودی اندازه‌گیری شد، موثرتر از دارونما باشند. با این حال، شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که انجام پژوهش بیشتر به احتمال زیاد تاثیر مهمی بر تخمین اثرگذاری ما خواهد داشت. درک بهتر اینکه آیا، و برای چه کسانی، داروهای ضد-افسردگی یا سایر درمان‌ها برای افسردگی پس از زایمان موثرتر هستند، و اینکه برخی از داروهای ضد-افسردگی موثرتر هستند یا تحمل‌پذیری بهتری نسبت به دیگر داروها دارند، یک ضرورت مداوم است.
در طبابت بالینی، یافته‌های این مرور باید در منابع علمی گسترده‌تر در مورد تاثیر داروهای ضد-افسردگی در جمعیت عمومی و راهنمای بالینی پیش از زایمان گنجانده شود، تا بتوان تصمیم آگاهانه‌ای در رابطه با مزیت-خطر فردی درمان اتخاذ کرد. RCTهای بعدی باید روی حجم نمونه‌های بزرگ‌تر، پیگیری طولانی‌تر، مقایسه با روش‌های درمانی جایگزین و گنجاندن پیامدهای کودک و والدین متمرکز شوند.
افسردگی یکی از شایع‌ترین موربیدیتی‌ها در دوره پس از زایمان است. در کل، این وضعیت با پیامدهای نامطلوبی برای زنان، کودکان، خانواده و جامعه بزرگ‌تر در قالب یک مجموعه همراه بوده است. درمان با مداخلات روانی‌اجتماعی یا داروهای ضد-افسردگی، یا هر دو، انجام می‌شود. هدف از انجام این مرور ارزیابی اثربخشی داروهای ضد-افسردگی مختلف و مقایسه اثربخشی آنها با دارونما (placebo)، درمان معمول یا سایر روش‌های درمان است. این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که آخرین بار در سال 2014 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با هر نوع درمان دیگر (روان‌شناختی، روانی‌اجتماعی، یا دارویی)، دارونما یا درمان معمول برای افسردگی پس از زایمان.
پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و PsycINFO را در می 2020 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بین‌المللی را بررسی کرده و با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با محوریت زنان مبتلا به افسردگی طی 12 ماه نخست پس از زایمان که درمان ضد-افسردگی (به‌تنهایی یا در ترکیب با درمان دیگر) را با هر نوع درمان دیگر، دارونما یا درمان معمول مقایسه کردند، وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از گزارش‌های مطالعه استخراج کردند. در جایی که امکان‌پذیر بود از نویسندگان مطالعه اطلاعات ازدست‌رفته را درخواست کردیم. به دنبال داده‌هایی بودیم که اجازه انجام آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) را دادند. در جایی که مطالعات قابل مقایسه کافی را شناسایی کردیم، داده‌ها را تجمیع کرده و متاآنالیز اثرات تصادفی را انجام دادیم.
ما 11 RCT (1016 زن) را شناسایی کردیم، که اکثریت آنها از کشورهای انگلیسی-زبان و با درآمد بالا بودند؛ دو مورد در کشورهای با درآمد متوسط انجام شدند. زنان از ترکیبی از مراکز مستقر در جامعه، مراقبت‌های اولیه، بخش زنان و زایمان (maternity) و مراکز سرپایی به کار گرفته شدند. در بیشتر مطالعات از مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs) استفاده شد که طول دوره درمان آنها بین 4 تا 12 هفته بود.
متاآنالیز نشان داد که ممکن است مزیت SSRIها از لحاظ پاسخ به درمان (55% در برابر 43%؛ خطر نسبی (RR) تجمعی: 1.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.97 تا 1.66)؛ بهبودی (42% در برابر 27%؛ RR: 1.54؛ 95% CI؛ 0.99 تا 2.41) بیشتر از دارونما باشد؛ و نشانه‌های افسردگی (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.30-؛ 95% CI؛ 0.55- تا 0.05-؛ 4 مطالعه، 251 زن) را در 5 تا 12 هفته پیگیری کاهش دهد. به دلیل اختلاف‌های موجود در گزارش‌دهی این مورد بین مطالعات، قادر به انجام متاآنالیز برای حوادث جانبی نبودیم. هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین مقبولیت SSRI و دارونما وجود نداشت (27% در برابر 27%؛ RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.64؛ 4 مطالعه؛ 233 زن). قطعیت همه شواهد برای SSRIها به دلیل کم بودن تعداد مطالعات وارد شده و تعدادی از منابع بالقوه سوگیری (bias)، از جمله نرخ بالای ریزش نمونه (attrition)، پائین یا بسیار پائین بود.
شواهد کافی برای ارزیابی اثربخشی SSRIها در مقایسه با سایر کلاس‌های دارویی ضد-افسردگی‌ها و داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با دیگر مداخلات دارویی، داروهای مکمل، مداخلات روان‌شناختی و روانی‌اجتماعی یا درمان معمول وجود نداشت. بخش قابل توجهی از زنان دچار عوارض جانبی شدند اما هیچ شواهدی حاکی از تفاوت در تعداد عوارض جانبی بین گروه‌های درمانی در هیچ یک از مطالعات دیده نشد. داده‌های مربوط به تاثیرات مداخله روی کودکان، از جمله نوزادان شیرخوار، والدین، و خانواده بزرگ‌تر محدود بود، اگرچه هیچ موردی از عوارض جانبی گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.