پیام‌های کلیدی
• مصرف روی (zinc) و ان-استیل‌سیستئین ((N-acetylcysteine; NAC)؛ 1200 میلی‌گرم) در مقایسه با یک قرص ساختگی (دارونما (placebo))، ممکن است دفعات رخداد اپیزودهای دردناک (بحران) را که افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل (sickle cell disease; SCD) را درگیر می‌کنند، کاهش ندهند.
• روی ممکن است وضعیت هموگلوبین (تعداد گلبول‌های قرمز خون) را تا حدودی بهبود بخشد، اما ال-آرژنین (L-arginine) چنین تاثیری ندارد. ال-آرژنین همچنین احتمالا شدت درد را کاهش می‌دهد، اما ممکن است دفعات بستری شدن در بیمارستان را کم ندهد.
• برای ارزیابی تاثیرات ویتامین C به علاوه ویتامین E، روی، NAC، ال-آرژنین و امگا-3، انجام مطالعات بزرگ‌تری مورد نیاز است. مطالعات آتی باید تعداد و شدت اپیزودهای دردناکی را که افراد مبتلا به SCD را درگیر می‌کنند، کیفیت زندگی، تاثیرات مضر درمان، و دفعات بستری شدن در بیمارستان را ارزیابی کنند.
بیماری سلول داسی‌شکل (SCD) چیست و چگونه درمان می‌شود؟
بیماری سلول داسی‌شکل، یک اختلال ارثی است که سلول‌های قرمز خون را که وظیفه حمل اکسیژن را در بدن بر عهده دارند، تحت تاثیر قرار می‌دهد. در افرادی که به این بیماری مبتلا هستند، گلبول‌های قرمز خون در زمان کاهش سطح اکسیژن، شکل داس (تقریبا شبیه حرف C) به خود می‌گیرند. سلول‌های قرمز داسی‌شکل منجر به تولید مواد مضری به نام رادیکال‌های آزاد می‌شوند.
«آنتی‌اکسیدان» (antioxidant) اصطلاحی کلی است که برای توصیف هر ماده‌ای به کار می‌رود که بتواند از سلول‌های بدن در برابر مواد شیمیایی به نام رادیکال‌های آزاد که قادر به آسیب رساندن به سلول‌ها هستند، محافظت کند.
آنتی‌اکسیدان‌ها ممکن است به کاهش فرآیند داسی‌شدن گلبول‌های قرمز و بهبود عوارض سلول داسی‌شکل، به نام بحران داسی‌شکل، کمک کنند. بحران سلول داسی‌شکل، دردی است که زمانی رخ می‌دهد که گلبول‌های قرمز خون به دلیل کمبود اکسیژن در خون، شکل داس به خود می‌گیرند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که مصرف مکمل‌های آنتی‌اکسیدان برای افراد مبتلا به SCD باعث کاهش دفعات بحران‌ها، کاهش درد و بهبود کیفیت زندگی آنها می‌شود یا خیر. همچنین خواستیم بدانیم که مصرف این مکمل‌ها آسیبی برای افراد مبتلا به SCD به همراه دارد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که آنتی‌اکسیدان‌ها را با دارونما یا آنتی‌اکسیدان‌های دیگر مقایسه کردند، یا دو دوز متفاوت از یک آنتی‌اکسیدان را مقایسه کردند. یافته‌های آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 26 مطالعه را در این مرور گنجاندیم که به بررسی 11 نوع آنتی‌اکسیدان پرداخته و شامل 1609 کودک و بزرگسال مبتلا به SCD بودند. این مطالعات در بلژیک، برزیل، هند، جامائیکا، هلند، نیجریه، سودان، بریتانیا و ایالات متحده آمریکا انجام شدند. سیزده مطالعه با بودجه عمومی، سه مطالعه توسط شرکت‌های داروسازی و چهار مطالعه توسط ترکیبی از هر دو تامین مالی شدند. یک مطالعه هیچ منبع حمایت مالی نداشت و پنج مطالعه هیچ اطلاعاتی را در مورد منابع حمایت مالی خود ارائه نکردند.
فقط هشت مطالعه، پیامدهای مهم را در طول شش ماه پس از درمان گزارش کردند:
• دفعات بروز بحران (چهار مطالعه)؛
• شدت درد (سه مطالعه)؛
• کیفیت زندگی (یک مطالعه)؛
• عوارض جانبی (یعنی تاثیرات ناخواسته؛ دو مطالعه)؛
• دفعات بستری شدن در بیمارستان (دو مطالعه)؛
• دفعات بروز عوارض مربوط به SCD (سه مطالعه)؛
• تغییر در وضعیت هموگلوبین (پنج مطالعه).
هشت مطالعه آنتی‌اکسیدان‌های مختلف را بررسی کردند: ویتامین C به علاوه E، روی، ان-استیل‌سیستئین (NAC)، ال-آرژنین و امگا-3.
یافته‌های اصلی
در رابطه با اینکه مصرف ویتامین C (1400 میلی‌گرم) به علاوه ویتامین E (800 میلی‌گرم) در کاهش دفعات بحران یا شدت درد بهتر از دارونما هستند، یا اینکه تاثیرات ناخواسته بیشتری ایجاد می‌کنند یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (1 مطالعه، 83 شرکت‌کننده). همچنین در مورد این مساله که مصرف ویتامین C به علاوه ویتامین E در کاهش مشکلات سلامت مرتبط با SCD و افزایش سطوح خونی در افراد مبتلا به SCD بهتر از دارونما هستند یا خیر، مطمئن نیستیم.
روی ممکن است در کاهش دفعات بحران بهتر از دارونما نباشد، اما منجر به افزایش جزئی در سطح خون شود (1 مطالعه، 36 نفر). در مورد تاثیرات روی بر عوارض مربوط به SCD مانند زخم پا، بسیار نامطمئن هستیم (1 مطالعه، 34 شرکت‌کننده).
NAC (با دوز 1200 میلی‌گرم) ممکن است در کاهش دفعات بحران، شدت درد و سطح خون بهتر از دارونما نباشد. در مورد تاثیر آن بر کیفیت زندگی، تاثیرات ناخواسته، دفعات بستری شدن در بیمارستان، و عوارض مربوط به SCD بسیار نامطمئن هستیم (1 مطالعه، 96 شرکت‌کننده).
ال-آرژنین ممکن است در کاهش دفعات بحران (درد ماهانه) بهتر از دارونما نباشد (1 مطالعه، 50 شرکت‌کننده). با این حال، ال-آرژنین ممکن است در کاهش شدت درد بهتر از دارونما عمل کند (2 مطالعه، 125 شرکت‌کننده). همچنین، نرخ بروز رویدادهای ناخواسته در هر دو گروه درمان، مشابه بود. ال-آرژنین ممکن است در کوتاه کردن طول مدت بستری در بیمارستان (2 مطالعه، 125 شرکت‌کننده) یا افزایش سطح خون (2 مطالعه، 106 شرکت‌کننده) بهتر از دارونما نباشد.
ما مطمئن نیستیم که امگا-3 باعث ایجاد تاثیرات ناخواسته بیشتری در افراد مبتلا به SCD نسبت به دارونما می‌شود یا اینکه در افزایش سطح خون بهتر باشد (1 مطالعه، 67 شرکت‌کننده).
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به‌طور کلی، در مورد تاثیرات آنتی‌اکسیدان‌ها در درمان بیماری سلول داسی‌شکل چندان مطمئن نیستیم، زیرا مطالعات بسیار کمی برای هر مقایسه به منظور اطمینان از نتایج انجام شده است. همچنین نگرانی‌هایی در مورد نحوه انجام برخی مطالعات داشتیم. انجام پژوهش‌های بیشتر به احتمال زیاد این نتایج را تغییر خواهند داد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 15 آگوست 2023 به‌روز است.
در مورد تاثیرات مفید و مضر آنتی‌اکسیدان‌ها، شواهد متناقضی در مورد همه پیامدها وجود داشت، به طوری که امکان اتخاذ نتیجه‌گیری وجود نداشت. با این حال، ال-آرژنین ممکن است در کاهش شدت درد در طول شش ماه بهتر از دارونما باشد، و روی می‌تواند در افزایش سطح هموگلوبین بهتر از دارونما باشد. ما مطمئن نیستیم که دیگر آنتی‌اکسیدان‌ها برای مدیریت SCD مفید هستند یا خیر. انجام مطالعات بزرگ‌تر برای هر مقایسه، عدم قطعیت موجود را کاهش خواهد داد.
بیماری سلول داسی‌شکل (sickle cell disease; SCD) به گروهی از اختلالات ژنتیکی گفته می‌شود که با وجود یک مولکول غیرطبیعی هموگلوبین (haemoglobin) به نام هموگلوبین S (یا HbS) مشخص می‌شود. هنگامی که مولکول‌های HbS در معرض استرس اکسیداتیو (oxidative stress) ناشی از غلظت کم اکسیژن قرار می‌گیرند، پلیمرهای سخت را تشکیل می‌دهند، که به گلبول‌های قرمز، شکل داس مشخصی می‌دهند. نشان داده شده که آنتی‌اکسیدان‌ها (antioxidant) می‌توانند استرس اکسیداتیو را کاهش داده و پیامدهای حاصل از دیگر بیماری‌های مرتبط با استرس اکسیداتیو را بهبود بخشند. بنابراین، مرور و سنتز شواهد موجود در مورد تاثیر آنتی‌اکسیدان‌ها بر پیامدهای بالینی افراد مبتلا به SCD مهم است.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف مکمل آنتی‌اکسیدان برای بهبود پیامدهای سلامت در افراد مبتلا به SCD.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 15 آگوست 2023 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی، شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد این مرور کردیم که مکمل‌های آنتی‌اکسیدان را با دارونما (placebo)، آنتی‌اکسیدان‌های دیگر یا دوزهای مختلف آنتی‌اکسیدان‌ها در افراد مبتلا به SCD مقایسه کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را ارزیابی کردند و آنها را طبق پروسیجرهای روش‌شناسی (methodology) کاکرین گزارش دادند.
این مرور شامل 1609 شرکت‌کننده در 26 مطالعه، با 17 مقایسه بود. به‌طور کلی، به دلیل وجود محدودیت‌های مطالعه، 13 مطالعه را دارای خطر بالای سوگیری، و 13 مطالعه را با خطر نامشخص سوگیری رتبه‌بندی کردیم. برای رتبه‌بندی قطعیت شواهد از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم. فقط هشت مطالعه، پیامدهای مهم را در طول شش ماه گزارش کردند.
ویتامین C (1400 میلی‌گرم) به علاوه ویتامین E (800 میلی‌گرم) در برابر دارونما
بر اساس شواهد حاصل از یک مطالعه روی 83 شرکت‌کننده، مصرف ویتامین C (1400 میلی‌گرم) به علاوه ویتامین E (800 میلی‌گرم) ممکن است در کاهش دفعات بحران (خطر نسبی (RR): 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 2.18)، شدت درد (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.40 تا 4.37)، یا عوارض جانبی (adverse effects; AE) که شایع‌ترین آنها سردرد، تهوع، خستگی، اسهال و درد اپی‌گاستر (epigastric pain) بود (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.00) بهتر از دارونما نباشد. ویتامین C به علاوه ویتامین E در مقایسه با دارونما ممکن است خطر بروز عوارض مربوط به SCD را افزایش دهد (سندرم قفسه سینه حاد: RR: 2.66؛ 95% CI؛ 0.77 تا 9.13؛ 1 مطالعه، 83 شرکت‌کننده) و موجب افزایش سطح هموگلوبین شود (میانه (median) (دامنه بین چارکی (interquartile range)) 90 (81 تا 96) گرم/لیتر در برابر 93.5 (84 تا 105) گرم/لیتر) (1 مطالعه، 83 شرکت‌کننده). با این حال، شواهد برای همه تاثیرات فوق، بسیار نامطمئن است. این مطالعه کیفیت زندگی (quality of life; QoL) شرکت‌کنندگان و مراقبان آنها، همچنین تعداد دفعات بستری شدن در بیمارستان را گزارش نکرد.
روی در برابر دارونما
مصرف روی (zinc) ممکن است در کاهش دفعات بحران در طول شش ماه بهتر از دارونما نباشد (نسبت نرخ (rate ratio): 0.62؛ 95% CI؛ 0.17 تا 2.29؛ 1 مطالعه، 36 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). ما مطمئن نیستیم که روی در بهبود عوارض مربوط به سلول داسی‌شکل (التیام کامل زخم‌های پا در طول شش ماه: RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.60 تا 6.72؛ 1 مطالعه؛ 34 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بهتر از دارونما است یا خیر. مصرف روی ممکن است در افزایش سطح هموگلوبین (گرم/دسی‌لیتر) بهتر از دارونما باشد (MD: 1.26؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.26؛ 1 مطالعه، 36 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). این مطالعه در مورد شدت درد، QoL؛ AE و دفعات بستری شدن در بیمارستان گزارشی را ارائه نکرد.
ان-استیل‌سیستئین (N-acetylcysteine) در برابر دارونما
ان-استیل‌سیستئین (N-acetylcysteine; NAC) با دوز 1200 میلی‌گرم ممکن است در کاهش دفعات بحران در SCD که به صورت روزهای تحمل درد گزارش شد، بهتر از دارونما نباشد (نسبت نرخ: 0.99 روز؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.84؛ 1 مطالعه، 96 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهدی با قطعیت پائین از یک مطالعه (96 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که NAC (با دوز 1200 میلی‌گرم) در کاهش شدت درد بهتر از دارونما نیست (MD: 0.17؛ 95% CI؛ 0.53- تا 0.87). NAC (با دوز 1200 میلی‌گرم) در مقایسه با دارونما ممکن است در بهبود مولفه فیزیکی QoL (MD: -1.80؛ 95% CI؛ 5.01- تا 1.41) و مولفه ذهنی QoL (MD: 2.00؛ 95% CI؛ 1.45- تا 5.45؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، کاهش خطر عوارض جانبی (شکایات گوارشی، خارش (pruritus) یا بثورات پوستی (rash)) (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.14؛ شواهد با قطعیت پائین)، کاهش دفعات بستری شدن در بیمارستان (نسبت نرخ: 0.98؛ 95% CI؛ 0.41 تا 2.38؛ شواهد با قطعیت پائین)، و عوارض مرتبط با سلول داسی‌شکل (RR: 5.00؛ 95% CI؛ 0.25 تا 101.48؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، یا افزایش سطح هموگلوبین (MD: -0.18 گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.40- تا 0.04؛ شواهد با قطعیت پائین) بهتر نباشد.
ال-آرژنین (L-arginine) در برابر دارونما
ال-آرژنین ممکن است در کاهش دفعات بحران (درد ماهانه) بهتر از دارونما نباشد (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.95؛ 1 مطالعه، 50 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). با این حال، ال-آرژنین می‌تواند در کاهش شدت درد بهتر از دارونما باشد (MD: -1.41؛ 95% CI؛ 1.65- تا 1.18-؛ 2 مطالعه، 125 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). یکی از شرکت‌کنندگانی که به ال-آرژنین اختصاص یافت، در طول اینفیوژن ال-آرژنین دچار کهیر (hives) شد، دیگری دچار وخامت بالینی حاد، و یک شرکت‌کننده در گروه دارونما افزایش بالینی مرتبط در آنزیم‌های عملکرد کبدی داشت. شواهد در رابطه با اینکه ال-آرژنین در کاهش میانگین تعداد روزهای بستری در بیمارستان بهتر از دارونما عمل می‌کند یا خیر، بسیار نامطمئن است (MD؛ 0.85- روز؛ 95% CI؛ 1.87- تا 0.17؛ 2 مطالعه، 125 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). همچنین، ال-آرژنین ممکن است در افزایش سطح هموگلوبین بهتر از دارونما نباشد (MD؛ 0.4 گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.50- تا 1.3؛ 2 مطالعه، 106 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعه‌ای در این مقایسه در مورد QoL و عوارض مربوط به سلول داسی‌شکل گزارشی را ارائه نداد.
امگا-3 در برابر دارونما
شواهدی با قطعیت بسیار پائین، هیچ شواهدی را حاکی از وجود تفاوت در خطر بروز عوارض جانبی با مصرف امگا-3 در مقایسه با دارونما نشان نمی‌دهند (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.48؛ 1 مطالعه، 67 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهند که امگا-3 ممکن است در افزایش سطح هموگلوبین بهتر از دارونما نباشد (MD؛ 0.36 گرم/لیتر؛ 95% CI؛ 0.21- تا 0.93؛ 1 مطالعه، 67 شرکت‌کننده). این مطالعه در مورد دفعات بحران، شدت درد، QoL، دفعات بستری شدن در بیمارستان و عوارض مربوط به سلول داسی‌شکل گزارشی را ارائه نکرد.
ین متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.