Mensajes clave
• En comparación con un comprimido falso (placebo), el zinc y la N-acetilcisteína (NAC; 1200 mg) podrían no reducir la frecuencia de los episodios dolorosos (crisis) que sufren las personas con anemia de células falciformes (ACF) (drepanocitosis).
• El zinc podría mejorar ligeramente el estado de la hemoglobina (número de glóbulos rojos), pero no es así en el caso de la L-arginina. La L-arginina también probablemente reduce la gravedad del dolor, pero podría no reducir la frecuencia de hospitalización.
• Se necesitan estudios más grandes para evaluar los efectos de la vitamina C más vitamina E, zinc, NAC, L-arginina y omega-3. Los estudios futuros deberán evaluar el número y la gravedad de los episodios dolorosos que experimentan las personas con ACF, su calidad de vida, los efectos perjudiciales del tratamiento y la frecuencia de hospitalización.
¿Qué es la anemia de células falciformes y cómo se trata?
La anemia de células falciformes (drepanocitosis) es una enfermedad hereditaria que afecta los glóbulos rojos que transportan el oxígeno por el organismo. Los glóbulos rojos de las personas con esta enfermedad adquieren forma de hoz (casi como la letra C) cuando los niveles de oxígeno son bajos. Los glóbulos rojos con forma de hoz (falciformes) provocan la producción de sustancias perjudiciales denominadas radicales libres.
"Antioxidante" es un término general que se utiliza para describir cualquier sustancia capaz de proteger las células de nuestro organismo contra las sustancias químicas denominadas radicales libres, capaces de dañarlas.
Los antioxidantes pueden ayudar a reducir el proceso de formación de glóbulos rojos falciformes y mejorar la recuperación de las complicaciones asociadas con la ACF conocidas como crisis drepanocíticas. Una crisis drepanocítica es el dolor que se produce cuando los glóbulos rojos adquieren forma de hoz debido a la escasez de oxígeno en la sangre.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar si la administración de suplementos antioxidantes a personas con ACF reducía la frecuencia de las crisis, disminuía el dolor y mejoraba su calidad de vida. También se quiso averiguar si los suplementos antioxidantes eran perjudiciales para las personas con ACF.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan antioxidantes con placebo u otros antioxidantes, o que compararan dos dosis diferentes del mismo antioxidante. Se compararon y resumieron los resultados y se calificó la confianza en la evidencia según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron 26 estudios que analizaron 11 antioxidantes, con 1609 niños y adultos con ACF. Los estudios se realizaron en Bélgica, Brasil, Estados Unidos, India, Jamaica, Nigeria, Países Bajos, Reino Unido y Sudán. Trece estudios fueron financiados con fondos públicos, tres estudios fueron financiados por compañías farmacéuticas y cuatro estudios fueron financiados por una mezcla de ambos. Un estudio no recibió financiación y cinco estudios no proporcionaron información sobre sus fuentes de financiación.
Solo ocho estudios informaron sobre los desenlaces importantes de la revisión a los seis meses del tratamiento:
• frecuencia de las crisis (cuatro estudios);
• gravedad del dolor (tres estudios);
• calidad de vida (un estudio);
• efectos adversos (es decir, efectos no deseados; dos estudios);
• frecuencia de hospitalización (dos estudios);
• frecuencia de complicaciones relacionadas con la ACF (tres estudios);
• cambios en el estado de la hemoglobina (cinco estudios).
Los ocho estudios investigaron diferentes antioxidantes: vitamina C más E, zinc, N-acetilcisteína (NAC), L-arginina y omega-3.
Principales hallazgos
No está claro si la vitamina C (1400 mg) más la vitamina E (800 mg) es mejor que el placebo para reducir la frecuencia de las crisis o la gravedad del dolor, ni si causan más efectos no deseados (un estudio, 83 participantes). Tampoco está claro si la vitamina C y la vitamina E son mejores que el placebo para reducir los problemas de salud relacionados con la ACF y aumentar los niveles de hemoglobina en personas con ACF.
El zinc podría no ser mejor que el placebo para reducir la frecuencia de las crisis, pero podría dar lugar a un ligero aumento del nivel de hemoglobina (un estudio, 36 personas). Existen muchas dudas sobre los efectos del zinc en las complicaciones relacionadas con la ACF, como las úlceras de las piernas (un estudio, 34 participantes).
Es posible que la NAC (1200 mg) no sea mejor que el placebo para reducir la frecuencia de las crisis, la gravedad del dolor ni los niveles de hemoglobina. Existen muchas dudas sobre su efecto en la calidad de vida, los efectos no deseados, la frecuencia de hospitalización y las complicaciones relacionadas con la ACF (un estudio, 96 participantes).
La L-arginina podría no ser mejor que el placebo para reducir la frecuencia de las crisis (dolor mensual) (un estudio, 50 participantes). Sin embargo, la L-arginina podría ser mejor que el placebo para reducir la gravedad del dolor (dos estudios, 125 participantes). Además, la tasa de episodios no deseados fue similar en ambos grupos de tratamiento. La L-arginina podría no ser mejor que el placebo para acortar la estancia hospitalaria (dos estudios, 125 participantes) o aumentar los niveles de hemoglobina (dos estudios, 106 participantes).
No está claro si el omega-3 provoca más efectos no deseados en las personas con ACF que el placebo ni si es mejor para aumentar los niveles de hemoglobina (un estudio, 67 participantes).
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
En general, no están claros los efectos de los antioxidantes en el tratamiento de la ACF porque hubo muy pocos estudios para cada comparación como para estar seguros de los resultados. También hubo preocupación por la forma en la que se realizaron algunos de los estudios. Es probable que los estudios de investigación futuros cambien estos resultados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 15 de agosto de 2023.
Hubo evidencia incongruente en todos los desenlaces como para establecer conclusiones sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de los antioxidantes. Sin embargo, la L-arginina podría ser mejor que el placebo para reducir la gravedad del dolor a los seis meses y el zinc podría ser mejor que el placebo para aumentar el nivel de hemoglobina. No hay certeza de que los otros antioxidantes sean beneficiosos para la drepanocitosis. La realización de estudios más grandes sobre cada comparación reduciría las incertidumbres actuales.
La anemia de células falciformes (drepanocitosis) es un grupo de trastornos genéticos caracterizados por la presencia de una molécula de hemoglobina anormal denominada hemoglobina S (HbS). Cuando se someten a estrés oxidativo por bajas concentraciones de oxígeno, las moléculas de HbS forman polímeros rígidos, dando a los hematíes la típica forma drepanocítica. Se ha observado que los antioxidantes reducen el estrés oxidativo y mejoran los desenlaces de otras enfermedades asociadas con el estrés oxidativo. Por lo tanto, es importante revisar y sintetizar la evidencia disponible sobre el efecto de los antioxidantes en los desenlaces clínicos de las personas con drepanocitosis.
Evaluar la eficacia y la seguridad de los suplementos antioxidantes para mejorar los desenlaces de salud en personas con drepanocitosis.
Se utilizaron los métodos exhaustivos estándar de búsqueda de Cochrane. La última fecha de búsqueda fue el 15 de agosto de 2023.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados que compararon la administración de suplementos antioxidantes con placebo, otros antioxidantes o diferentes dosis de antioxidantes, en personas con drepanocitosis.
Dos autores extrajeron los datos de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia, y realizaron el informe según los procedimientos metodológicos de Cochrane.
La revisión incluyó 1609 participantes en 26 estudios, con 17 comparaciones. Trece estudios se consideraron con alto riesgo de sesgo en general y 13 estudios con riesgo de sesgo incierto en general debido a las limitaciones de los estudios. Para calificar la certeza de la evidencia se utilizó el sistema GRADE. Solo ocho estudios informaron sobre los desenlaces importantes de la revisión a los seis meses.
Vitamina C (1400 mg) más vitamina E (800 mg) versus placebo
Según la evidencia de un estudio con 83 participantes, la vitamina C (1400 mg) más vitamina E (800 mg) podría no ser mejor que el placebo para reducir la frecuencia de las crisis (razón de riesgos [RR] 1,18; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,64 a 2,18), la gravedad del dolor (RR 1,33; IC del 95%: 0,40 a 4,37) o los efectos adversos (EA), de los cuales los más frecuentes fueron cefalea, náuseas, fatiga, diarrea y dolor epigástrico (RR 0,56; IC del 95%: 0,31 a 1,00). La vitamina C más la vitamina E podría aumentar el riesgo de complicaciones relacionadas con la drepanocitosis (síndrome torácico agudo: RR 2,66; IC del 95%: 0,77 a 9,13; un estudio, 83 participantes) y aumentar el nivel de hemoglobina (mediana [rango intercuartílico] 90 [81 a 96]) g/l versus 93,5 [84 a 105] g/l) (un estudio, 83 participantes) en comparación con placebo. Sin embargo, la evidencia de todos estos efectos es muy incierta. El estudio no informó sobre la calidad de vida (CdV) de los participantes y sus cuidadores, ni sobre la frecuencia de hospitalización.
Zinc versus placebo
El zinc podría no ser mejor que el placebo para reducir la frecuencia de las crisis a los seis meses (cociente de tasas 0,62; IC del 95%: 0,17 a 2,29; un estudio, 36 participantes; evidencia de certeza baja). No está claro si el zinc es mejor que el placebo para mejorar las complicaciones relacionadas con la drepanocitosis (cicatrización completa de las úlceras de las piernas a los seis meses: RR 2,00; IC del 95%: 0,60 a 6,72; un estudio, 34 participantes; evidencia de certeza muy baja). El zinc podría ser mejor que el placebo para aumentar el nivel de hemoglobina (g/dl) (DM 1,26; IC del 95%: 0,44 a 1,26; un estudio, 36 participantes; evidencia de certeza baja). El estudio no informó sobre la gravedad del dolor, la CdV, los EA ni la frecuencia de hospitalización.
N-acetilcisteína versus placebo
La N-acetilcisteína (NAC) 1200 mg podría no ser mejor que el placebo en la reducción de la frecuencia de crisis en la ECF, informada como días de dolor (cociente de tasas 0,99 días; IC del 95%: 0,53 a 1,84; un estudio, 96 participantes; evidencia de certeza baja). La evidencia de certeza baja de un estudio (96 participantes) indica que la NAC (1200 mg) podría no ser mejor que el placebo para reducir la gravedad del dolor (DM 0,17; IC del 95%: -0,53 a 0,87). En comparación con placebo, la NAC (1200 mg) podría no ser mejor para mejorar la CdV física (DM -1,80; IC del 95%: -5,01 a 1,41) ni la CdV mental (DM 2,00; IC del 95%: -1,45 a 5,45; evidencia de certeza muy baja), reducir el riesgo de efectos adversos (molestias gastrointestinales, prurito o erupción cutánea) (RR 0,92; IC del 95%: 0,75 a 1,14; evidencia de certeza baja), reducir la frecuencia de las hospitalizaciones (cociente de tasas 0,98; IC del 95%: 0,41 a 2,38; evidencia de certeza baja) y las complicaciones relacionadas con la ECF (RR 5,00; IC del 95%: 0,25 a 101,48; evidencia de certeza muy baja), o aumentar el nivel de hemoglobina (DM -0,18 g/dl; IC del 95%: -0,40 a 0,04; evidencia de certeza baja).
L-arginina versus placebo
La L-arginina podría no ser mejor que el placebo para reducir la frecuencia de las crisis (dolor mensual) (RR 0,71; IC del 95%: 0,26 a 1,95; un estudio, 50 participantes; evidencia de certeza baja). Sin embargo, la L-arginina podría ser mejor que el placebo para reducir la gravedad del dolor (DM -1,41; IC del 95%: -1,65 a -1,18; dos estudios, 125 participantes; evidencia de certeza baja). Un participante asignado a la L-arginina desarrolló urticaria durante la infusión de L-arginina, otro experimentó un deterioro clínico agudo y un participante del grupo placebo presentó aumentos clínicamente relevantes de las enzimas de la función hepática. La evidencia acerca de si la L-arginina es mejor para reducir el número medio de días de hospitalización en comparación con el placebo es muy incierta (DM -0,85 días, IC del 95%: -1,87 a 0,17; dos estudios, 125 participantes; evidencia de certeza muy baja). Además, la L-arginina podría no ser mejor que el placebo para aumentar el nivel de hemoglobina (DM 0,4 g/dl;, IC del 95%: -0,50 a 1,3; dos estudios, 106 participantes; evidencia de certeza baja). Ningún estudio de esta comparación informó sobre la CdV ni las complicaciones relacionadas con la drepanocitosis.
Omega-3 versus placebo
Evidencia de certeza muy baja no muestra una diferencia en el riesgo de efectos adversos de los omega-3 en comparación con el placebo (RR 1,05; IC del 95%: 0,74 a 1,48; un estudio, 67 participantes). Evidencia de certeza muy baja indica que los omega-3 podrían no ser mejores que el placebo para aumentar el nivel de hemoglobina (DM 0,36 g/l; IC del 95%: -0,21 a 0,93; un estudio, 67 participantes). El estudio no informó sobre la frecuencia de las crisis, la gravedad del dolor, la calidad de vida (CdV), la frecuencia de hospitalización ni las complicaciones relacionadas con la drepanocitosis.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.