پیام‌های کلیدی
- پژوهش کمی در زمینه بازتوانی حرکتی در افراد تحت آمپوتاسیون (amputation) به دلایل عروقی انجام شده است.
- مطالعات نتایج مثبتی را گزارش کردند، اما به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان و داده‌های محدود، نسبت به نتایج اعتماد کمی داریم.
آمپوتاسیون چیست و پس از آمپوتاسیون چه اتفاقی می‌افتد؟
آمپوتاسیون عبارت است از برداشتن اعضای خارجی بدن. آمپوتاسیون ناشی از دلایل عروقی معمولا با دیابت و بیماری شریانی محیطی همراه است. بیماری شریانی محیطی ناشی از رسوبات چربی بر دیواره شریان‌ها (آترواسکلروز (atherosclerosis)) منجر به باریک شدن شریان‌ها (تنگی (stenosis)) و انسداد در رگ‌های خونی اصلی تامین کننده ساق پا می‌شود.
پس از آمپوتاسیون اندام تحتانی، فرآیند بازتوانی نیاز به سازگاری فیزیکی دارد. بازتوانی حرکتی با هدف بهبود فرآیند بازتوانی و استفاده از پروتز برای بهبود تحرک، امکان بازگشت به فعالیت‌های معمول، با حداقل میزان از دست دادن عملکرد و کیفیت بهتر زندگی انجام می‌شود. تمرینات قدرتی (برای تقویت قدرت در یک گروه از عضلات در یک زمان) یک تکنیک شایع برای بازتوانی حرکتی پس از آمپوتاسیون اندام تحتانی است. تمرینات قدرتی شامل تمریناتی برای عضلات اطراف مفصل ران و عضلات اندام باقیمانده با هدف افزایش قدرت عضلانی آن است. مداخلات اخیر را که ممکن است فرآیند بازتوانی را بهبود بخشند، می‌توان در منزل انجام داد. اینها شامل تصویربرداری حرکتی (حرکت شبیه‌سازی شده یا تمرین ذهنی حرکت بدون انجام واقعی آن)، محیط‌های مجازی (شبیه‌سازی‌های کامپیوتری) و تسهیل عصبی‌عضلانی حس عمقی (کشش عضلات، با هدف دستیابی به حداکثر انعطاف‌پذیری ایستا) است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که این مداخلات برای بازتوانی حرکتی موثر است یا خیر، زیرا راحتی آموزش در منزل و هزینه‌های کمتر ممکن است برای پزشکان مراقبت سلامت و بیماران جذاب باشد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعات به خوبی طراحی شده شامل افرادی با آمپوتاسیون زیر زانو ناشی از بیماری شریانی محیطی یا دیابت جست‌وجو کردیم که به مقایسه مداخلات مختلف برای بازتوانی حرکتی با یکدیگر پرداختند. این مداخلات می‌توانستند به تنهایی یا همراه با مراقبت‌های معمول (برای مثال، پانسمان زخم و مراقبت از استامپ (stump)) انجام شوند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به روش تصادفی میان گروه‌های درمانی تقسیم شدند) را با 30 شرکت‌کننده پیدا کردیم (آخرین جست‌وجو در 9 ژانویه 2023). یک مطالعه با هشت شرکت‌کننده، تصویربرداری حرکتی را همراه با پیاده‌روی در برابر پیاده‌روی به تنهایی ارزیابی کرد. یک مطالعه با 22 شرکت‌کننده، دو پروتکل مختلف تمرین راه رفتن را مقایسه کرد (یکی متمرکز بر سطح نقص در برابر یکی متمرکز بر سطح کار). هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که از مداخلات دیگری مانند محیط‌های مجازی استفاده کرده باشد.
نتایج اصلی
هیچ تفاوت بارزی در ارزیابی تحرک میان تصویربرداری حرکتی همراه با پیاده‌روی و پیاده‌روی به تنهایی وجود نداشت.
هر دو پروتکل تمرین راه رفتن ممکن است از ابتدا تا پس از درمان برای ارزیابی تحرک اندکی بهبود یابد. در مقایسه دو پروتکل مختلف تمرین راه رفتن، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از لحاظ عوارض جانبی وجود داشت.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به شواهد اطمینان نداریم زیرا فقط بر اساس دو کارآزمایی با تعداد کمی شرکت‌کننده بودند. افراد می‌دانستند که چه درمانی دریافت کرده‌اند، و این امر می‌توانست بر نتایج مطالعه تاثیر گذاشته باشد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
آخرین جست‌وجو مربوط به 9 ژانویه 2023 بود.
به‌طور کلی، پژوهش‌های کمی در زمینه بازتوانی حرکتی در آمپوتاسیون اختلالات عروقی وجود دارد. شواهدی را با قطعیت بسیار پائین شناسایی کردیم مبنی بر اینکه پروتکل‌های تمرین راه رفتن تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را میان گروه‌ها در ارزیابی‌های تحرک و عوارض جانبی نشان می‌دهند. MI همراه با تمرین فیزیکی پیاده‌روی در برابر تمرین فیزیکی پیاده‌روی به‌تنهایی تفاوت بارزی در ارزیابی تحرک نشان نداد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). مطالعات وارد شده گزارشی را از مورتالیتی، QoL، و درد در اندام فانتوم ارائه نکردند، و شرکت‌کنندگانی را که قبلا از پروتز استفاده کردند، مورد ارزیابی قرار دادند که مانع از ارزیابی تاثیر استفاده از پروتز شد.
با توجه به وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین بر اساس فقط دو کارآزمایی کوچک، مشخص نیست که این مداخلات تاثیری بر استفاده از پروتز، عوارض جانبی، ارزیابی تحرک، مورتالیتی، QoL و درد در اندام فانتوم دارند یا خیر. انجام مطالعات بیشتری با روش انجام خوب که به مداخلات برای بازتوانی حرکتی در آمپوتاسیون ترانس‌تیبیال اختلالات عروقی بپردازند، ممکن است برای شفاف‌سازی این عدم قطعیت مهم باشد.
آمپوتاسیون (amputation) به صورت برداشتن اعضای خارجی بدن به دلیل تروما، بیماری پزشکی یا جراحی توصیف می‌شود. آمپوتاسیون ناشی از بیماری‌های عروقی (آمپوتاسیون اختلال عروقی) به‌طور فزاینده‌ای شایع شده، و معمولا به دلیل بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease; PAD)، مرتبط با افزایش سن جمعیت و افزایش بروز دیابت و بیماری آترواسکلروتیک (atherosclerotic) صورت می‌گیرد. مداخلات برای بازتوانی حرکتی ممکن است به عنوان یک پیش‌درآمد (precursor) برای بهبود فرآیند بازتوانی و استفاده از پروتز عمل کند. بازتوانی موثر می‌تواند تحرک را بهبود بخشد، به افراد اجازه دهد تا فعالیت‌های خود را با حداقل کاهش عملکردی دوباره انجام دهند و ممکن است سطح کیفیت زندگی (quality of life; QoL) را افزایش دهد. تمرینات قدرتی یک تکنیک شایع برای بازتوانی حرکتی پس از آمپوتاسیون ترانس‌تیبیال (transtibial) (زیر زانو) است که هدف آن افزایش قدرت عضلانی است. دیگر مداخلات مانند تصویربرداری حرکتی (motor imaging; MI)، محیط‌های مجازی (virtual environments; VEs) و تسهیل عصبی‌عضلانی حس عمقی (proprioceptive neuromuscular facilitation; PNF) ممکن است فرآیند بازتوانی را بهبود بخشند، و اگر این مداخلات در منزل انجام شوند، هزینه کلی فرآیند بازتوانی می‌تواند کاهش یابد. با توجه به افزایش شیوع، تاثیر اقتصادی و فرآیند طولانی‌مدت بازتوانی در افراد مبتلا به آمپوتاسیون اختلال عروقی، انجام یک مرور به منظور بررسی اثربخشی مداخلات بازتوانی حرکتی در افراد مبتلا به آمپوتاسیون ترانس‌تیبیال اختلال عروقی ضروری است.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های مداخلات برای بازتوانی حرکتی در افراد تحت آمپوتاسیون ترانس‌تیبیال (زیر زانو) ناشی از بیماری شریانی محیطی یا دیابت (علل اختلالات عروقی).
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 9 ژانویه 2023 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حضور افراد تحت آمپوتاسیون ترانس‌تیبیال ناشی از PAD یا دیابت (دلایل اختلالات عروقی) وارد کردیم که مداخلاتی را برای بازتوانی حرکتی مانند تمرینات قدرتی (شامل تمرین راه رفتن)، MI؛ VEها و PNF با یکدیگر مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. استفاده از پروتز، و 2. عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه شامل 3. مورتالیتی، 4. QoL؛ 5. ارزیابی تحرک و 6. درد در اندام فانتوم (phantom limb)، بودند. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای بررسی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم.
دو RCT را با مجموع 30 شرکت‌کننده وارد کردیم. یک مطالعه MI را همراه با تمرین فیزیکی پیاده‌روی در برابر تمرین فیزیکی پیاده‌روی به تنهایی ارزیابی کرد. یک مطالعه دو پروتکل مختلف تمرین راه رفتن را مقایسه کرد. این دو مطالعه افرادی را انتخاب کردند که قبلا از پروتز استفاده می‌کردند؛ بنابراین، نتوانستیم استفاده از پروتز را ارزیابی کنیم. مطالعات، گزارشی را از مورتالیتی، QoL یا درد در اندام فانتوم ارائه ندادند. عدم کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان و عدم دقت ناشی از کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان، منجر به کاهش قطعیت شواهد شد.
هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که VE یا PNF را با مراقبت‌های معمول یا با یکدیگر مقایسه کرده باشد.
هنگام ارزیابی MI همراه با تمرین فیزیکی پیاده‌روی در برابر تمرین فیزیکی پیاده‌روی (یک RCT، هشت شرکت‌کننده) شواهدی با قطعیت بسیار پائین، عدم تفاوت را در ارزیابی حرکتی با استفاده از سرعت راه رفتن، طول گام، عدم تقارن طول گام، عدم تقارن میانگین مقدار پشتیبانی در سمت پروتز و در سمت آمپوته نشده و تست بلند شدن و رفتن زمان‌دار (Timed Up-and-Go) نشان داد. این مطالعه عوارض جانبی را ارزیابی نکرد.
یک مطالعه دو پروتکل مختلف تمرین راه رفتن را مقایسه کرد (یک RCT؛ 22 شرکت‌کننده). مطالعه مذکور برای ارزیابی اینکه استراتژی‌های مختلف تمرین راه رفتن منجر به تفاوت در بهبودی میان خط پایه (روز سوم) و پس از مداخله (روز 10) شد، از نمرات تغییر استفاده کرد. هیچ تفاوت بارزی با استفاده از سرعت، مقیاس تعادل برگ (Berg Balance Scale; BBS) یا پیش‌بینی کننده تحرک قطع عضو با پروتز (Amputee Mobility Predictor with PROsthesis; AMPPRO) در رویکردهای آموزشی در پیامد عملکردی وجود نداشت (شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهدی با قطعیت بسیار پائین مبنی بر تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی در مقایسه دو پروتکل مختلف تمرین راه رفتن وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.