پیام‌های کلیدی
- استفاده از دارویی به نام ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) پیش، حین، یا پس از جراحی برای شکستگی مفصل ران احتمالا نیاز به ترانسفیوژن خون را کاهش می‌دهد.
- درمان با آهن ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نیاز افراد به ترانسفیوژن خون پس از شکستگی مفصل ران ایجاد کند.
شکستگی مفصل ران چیست؟
شکستگی مفصل ران (شکستگی در بالای استخوان پا) در افراد مسن که ممکن است استخوان‌هایشان به دلیل وضعیتی به نام استئوپوروز (osteoporosis) ضعیف شده باشد، شایع است. افراد مبتلا به این آسیب ممکن است مقادیر زیادی خون را از دست بدهند و هم‌چنین زمانی که استخوان با انجام جراحی ثابت می‌شود نیز خون از دست خواهند داد. بسیاری از این افراد مسن دچار کم‌خونی نیز بوده و گلبول‌های قرمز کمتری برای کمک به حمل اکسیژن در بدن دارند. اغلب افراد به عنوان بخشی از درمان خود نیاز به ترانسفیوژن خون (خون اهدایی از شخص دیگری) دارند. خطراتی مانند عفونت، بستری طولانی‌تر در بیمارستان یا گیجی پس از جراحی وجود دارد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که درمان‌هایی وجود دارد که بتوانند نیاز بیمار را به ترانسفیوژن خون کاهش دهند یا خیر. به هر دارو، یا هر روش دیگری که باعث کاهش از دست رفتن خون بیشتر می‌شود، علاقه‌مند بودیم. هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که این درمان‌ها کیفیت زندگی افراد را پس از جراحی بهبود می‌بخشند یا تاثیرات ناخواسته‌ای ایجاد می‌کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مرورهای سیستماتیکی بودیم که به بررسی تاثیر درمان‌ها بر کاهش از دست دادن خون در افراد مبتلا به شکستگی مفصل ران پرداختند. این مرورها تمام شواهد موجود را برای یک درمان از مطالعات منتشر شده جمع‌آوری کرده و نتایج آنها را آنالیز می‌کنند. در این بررسی اجمالی، نتایج مرورها را خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهدی که آنها گزارش کردند، رتبه‌بندی کردیم. بر اساس عواملی مانند روش انجام و حجم نمونه مطالعه، سطح اطمینان خود را به شواهد رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 17 مرور را درباره ترانکسامیک اسید و نه مرور را در رابطه با آهن پیدا کردیم که شامل 36 مطالعه با 3923 شرکت‌کننده بودند. این مرورها شامل مطالعات مشابه زیادی بودند؛ شواهد حاصل از سه مرور را که مرتبط‌ترین اطلاعات را ارائه کردند، خلاصه کردیم.
برای ترانکسامیک اسید، یک مرور شامل 24 مطالعه با 2148 فرد مبتلا به شکستگی مفصل ران و دیگری شامل 10 مطالعه با 1123 نفر بود. در این مطالعات، پیش از، حین، یا پس از جراحی (یا در هر سه نوبت) به افراد ترانکسامیک اسید داده شد؛ این دارو یا به‌طور مستقیم به داخل ورید فرد تزریق شده یا روی زخم‌های باز استعمال شد.
برای آهن، یک مرور شامل دو مطالعه با 403 نفر بود. درمان پیش از جراحی، یا پیش و پس از جراحی به‌طور مستقیم به داخل ورید تزریق شد.
هیچ مروری را برای انواع دیگر درمان پیدا نکردیم.
نتایج اصلی
ترانکسامیک اسید در مقایسه با عدم درمان (یا یک درمان «ساختگی» که حاوی دارو نیست):
- احتمالا نیاز به ترانسفیوژن خون را کاهش می‌دهد. از هر 1000 نفری که دچار شکستگی مفصل ران می‌شوند، 257 نفر ممکن است پس از دریافت ترانکسامیک اسید در مقایسه با 451 نفر که این دارو را دریافت نکردند، نیاز به ترانسفیوژن خون داشته باشند؛
- داروی مذکور احتمالا مقدار خون تزریق شده را به فرد کاهش می‌دهد؛
- احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد افرادی که دچار عوارض جانبی ناشی از درمان می‌شوند (مانند تشکیل لخته‌های خونی در وریدهای عمیق)، یا تعداد افرادی که طی یک ماه پس از شکستگی مفصل ران فوت می‌کنند، ایجاد می‌کند.
آهن در مقایسه با عدم درمان (یا درمان «ساختگی»)، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در موارد زیر ایجاد کند:
- تعداد افرادی که نیاز به ترانسفیوژن خون دارند؛
- میزان خون تزریق شده، گیجی پس از جراحی، عفونت، یا مرگ‌ومیر طی یک ماه.
ما مطمئن نبودیم که دریافت آهن تاثیری بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت افراد طی چهار ماه پس از جراحی دارد یا خیر.
هیچ مروری گزارش نکرد که این درمان‌ها بر توانایی افراد برای انجام فعالیت‌های روزانه چهار ماه پس از جراحی تاثیر می‌گذارند یا خیر. هیچ مروری در مورد ترانکسامیک اسید اطلاعاتی را در مورد بروز گیجی یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح اطمینان ما نسبت به شواهدی که نشان می‌دهند ترانکسامیک اسید نیاز به ترانسفیوژن خون را کاهش می‌دهد، در حد متوسط است. مطالعاتی که در مرور انتخابی ما نتایجی را ارائه کردند، ممکن است همه شواهد را نشان ندهند، و ممکن است مزایای این درمان را اغراق‌آمیز نشان داده باشد. برای دیگر پیامدها، برخی از مطالعات بسیار کوچک بودند، تفاوت‌های گسترده‌ای را در نتایج گزارش کردند، و نتوانستیم مطمئن باشیم که همه مطالعات به خوبی طراحی شدند تا یک نتیجه قابل اعتماد را ارائه دهند یا خیر.
به یافته‌های خود برای درمان آهن اعتماد چندانی نداریم، زیرا مطالعات برای تولید نتایج قابل اعتماد بسیار کوچک بودند.
در روشی که همه مرورها به نتیجه‌گیری‌های نهایی خود رسیدند، اشکالاتی وجود داشت، به این معنی که ممکن است آنها با بالاترین استاندارد ممکن انجام نشده باشند. با این حال، نتایج همه مرورها مشابه بودند، بدان معنی که اطمینان بیشتری داشتیم که نتایج آنها به‌طور دقیق از گزارش‌های مطالعات گردآوری شدند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این بررسی اجمالی تا ژانویه 2022 به‌روز است.
ترانکسامیک اسید احتمالا نیاز به ABT را در بزرگسالانی که تحت جراحی شکستگی مفصل ران قرار دارند، کاهش می‌دهد، و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی وجود دارد. برای آهن، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تاثیرات بالینی کلی وجود داشته باشد، اما این یافته با شواهد به دست آمده از فقط چند مطالعه کوچک محدود شد. مطالعات مروری مربوط به این درمان‌ها به اندازه کافی شامل معیارهای پیامد گزارش شده توسط بیمار (patient-reported outcome measures; PROMS) نمی‌شود، و شواهد برای نشان دادن اثربخشی آنها هم‌چنان ناقص است. ما نتوانستیم تاثیر زمان و مسیر تجویز را میان مرورها به‌طور موثری بررسی کنیم.
فقدان مرورهای سیستماتیک برای بررسی دیگر انواع مداخلات دارویی یا غیر دارویی به منظور کاهش نیاز به ABT نشان دهنده نیاز به سنتز شواهد بیشتر برای کشف این موضوع است. سنتز شواهد دارای روش‌شناسی صحیح باید شامل PROMS طی چهار ماه پس از جراحی باشد.
به دنبال شکستگی مفصل ران، افراد به دلیل آسیب و جراحی متعاقب آن خون زیادی را از دست می‌دهند (از دست دادن حاد خون). از آنجایی که اکثر شکستگی‌های مفصل ران در افراد مسن رخ می‌دهند، از دست دادن خون ممکن است با کم‌خونی که از قبل موجود است، همراه شود. ترانسفیوژن‌های خون آلوژنیک (allogenic blood transfusion; ABT) ممکن است پیش، حین، و پس از جراحی برای اصلاح کم‌خونی مزمن یا از دست دادن حاد خون انجام شوند. با این حال، در مورد نسبت مزیت-خطر انجام ABT عدم قطعیت وجود دارد. این یک منبع بالقوه کمیاب بوده، و گاهی اوقات در دسترس بودن فرآورده‌های خونی نامطمئن است. راهبردهای دیگر مدیریت خون بیمار ممکن است میزان از دست رفتن خون را به حداقل رسانده یا از آن پیشگیری کرده و از تجویز ABT جلوگیری کند.
خلاصه کردن شواهد حاصل از مرورهای کاکرین و دیگر مرورهای سیستماتیک از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده که تاثیرات مداخلات دارویی و غیر دارویی را که پیش از انجام جراحی تجویز می‌شوند، بر کاهش میزان از دست دادن خون، کم‌خونی، و نیاز به ABT در بزرگسالان تحت جراحی شکستگی مفصل ران ارزیابی کردند.
در ژانویه 2022، کتابخانه کاکرین، MEDLINE؛ Embase، و پنج بانک اطلاعاتی دیگر را برای یافتن مرورهای سیستماتیک از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با موضوع مداخلات انجام شده برای پیشگیری یا به حداقل رساندن از دست رفتن خون، درمان تاثیرات کم‌خونی، و کاهش نیاز به ABT، در بزرگسالان تحت جراحی شکستگی مفصل ران، جست‌وجو کردیم. به جست‌وجوی مداخلات دارویی (فیبرینوژن (fibrinogen)، فاکتور VIIa و فاکتور XIII، دسموپرسین (desmopressin)، آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها (antifibrinolytics)، سیلانت‌ها و چسب‌های فیبرینی و غیر فیبرینی، عواملی برای معکوس کردن تاثیرات آنتی‌کوآگولانت‌ها، عوامل اریتروپویزیس (erythropoiesis)، آهن، ویتامین B12 و درمان جایگزینی فولات (folate)) و غیر دارویی (رویکردهای جراحی برای کاهش یا مدیریت از دست دادن خون، نجات سلول حین جراحی و ترانسفیوژن خون اتولوگ، مدیریت دما، و اکسیژن درمانی) پرداختیم.
از روش‌شناسی (methodology) کاکرین استفاده کرده و کیفیت روش‌شناسی مرورهای وارد شده را با استفاده از AMSTAR 2 ارزیابی کردیم. میزان همپوشانی RCTها را میان مرورها ارزیابی کردیم. از آنجایی که همپوشانی بسیار زیاد بود، از یک رویکرد سلسله مراتبی (hierarchical approach) برای انتخاب مرورها برای گزارش داده‌ها استفاده کردیم؛ یافته‌های مرورهای منتخب را با یافته‌های دیگر مرورها مقایسه کردیم. پیامدها عبارت بودند از: تعداد افرادی که به ABT نیاز داشتند، حجم خون تزریق شده (اندازه‌گیری شده بر اساس واحد گلبول‌های قرمز فشرده (packed red blood cell; PRC))، بروز دلیریوم پس از جراحی، عوارض جانبی، فعالیت‌های روزمره زندگی (activities of daily living; ADL)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL)، و مورتالیتی.
تعداد 26 مرور سیستماتیک را شامل 36 RCT (با 3923 شرکت‌کننده) پیدا کردیم که فقط ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) و آهن را ارزیابی کردند. هیچ مروری را درباره دیگر مداخلات دارویی یا غیر دارویی پیدا نکردیم.
ترانکسامیک اسید (17 مطالعه مروری، 29 RCT واجد شرایط)
مرورهایی را با جدیدترین تاریخ جست‌وجو انتخاب کردیم، که شامل داده‌هایی برای بیشترین پیامدها بودند. سطح کیفیت کلی روش‌شناسی این مرورها پائین بود. با این حال، یافته‌ها تا حد زیادی در طول مرورها هم‌سو و سازگار بودند.
یک مرور شامل 24 RCT، با شرکت‌کنندگانی انجام شد که فیکساسیون داخلی یا آرتروپلاستی را برای انواع مختلف شکستگی مفصل ران دریافت کردند. ترانکسامیک اسید به صورت داخل وریدی یا موضعی در طول دوره پیش از انجام جراحی تجویز شد. در این مرور، بر اساس خطر گروه کنترل در 451 نفر از هر 1000 نفر، 194 نفر کمتر در هر 1000 نفر احتمالا پس از دریافت ترانکسامیک اسید نیاز به ABT پیدا کردند (خطر نسبی (RR): 0.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 0.68؛ 21 مطالعه، 2148 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). سطح قطعیت شواهد را به دلیل احتمال سوگیری انتشار (publication bias) کاهش دادیم.
نویسندگان مرور دریافتند که احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز خطرات عوارض جانبی وجود دارد که در قالب ترومبوز ورید عمقی (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.81؛ 22 مطالعه)، آمبولی ریه (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.36 تا 2.86 ؛ 9 مطالعه)، انفارکتوس میوکارد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.23 تا 4.33؛ 8 مطالعه)، بروز حوادث سربروواسکولار (RR: 1.45؛ 95% CI؛ 0.56 تا 3.70؛ 8 مطالعه)، یا مرگ‌ومیر (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.46؛ 10 مطالعه) گزارش شدند. قطعیت شواهد مربوط به این پیامدها را در سطح متوسط ارزیابی کردیم که به دلیل عدم دقت کاهش یافت.
مرور دیگری، با معیارهای ورود بسیار مشابه، شامل 10 مطالعه بود و نشان داد که ترانکسامیک اسید احتمالا حجم PRC تزریق شده را کاهش می‌دهد (0.53 واحد کمتر؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.80؛ 7 مطالعه، 813 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). سطح قطعیت شواهد را به دلیل سطوح بالای غیر قابل توضیح ناهمگونی آماری کاهش دادیم.
هیچ مروری پیامدهای دلیریوم پس از جراحی، ADL یا HRQoL را گزارش نکرد.
آهن (9 مطالعه مروری، 7 RCT واجد شرایط)
در حالی که همه مطالعات مروری شامل مطالعاتی با حضور جمعیت‌های با شکستگی مفصل ران بودند، اکثر آنها جمعیت‌هایی را با دیگر جراحی‌ها نیز وارد کردند. جدیدترین و مستقیم‌ترین شواهد در دو RCT با 403 شرکت‌کننده مبتلا به شکستگی مفصل ران گزارش شد؛ آهن به صورت داخل وریدی و پیش از شروع جراحی تجویز شد. این مرور شامل شواهدی برای آهن با اریتروپویتین (erythropoietin) نیست. سطح کیفیت روش‌شناسی این مطالعه مروری پائین بود.
در این مرور، شواهدی با قطعیت پائین از دو مطالعه (403 شرکت‌کننده) وجود داشت که بر اساس اینکه آهن داخل وریدی تجویز شد یا خیر، شاید تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در موارد زیر وجود داشته باشد: تعداد افرادی که به ABT نیاز داشتند (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.11)، حجم خون تزریق شده (MD؛ 0.07- واحد PRC؛ 95% CI؛ 0.31- تا 0.17)، عفونت (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.80)، یا مورتالیتی طی 30 روز (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.53 تا 2.13). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در دلیریوم وجود داشته باشد (25 رویداد در گروه آهن در مقایسه با 26 رویداد در گروه کنترل؛ 1 مطالعه، 303 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). چندان مطمئن نیستیم که تفاوتی در HRQoL وجود دارد یا خیر، زیرا بدون تخمین اثرگذاری گزارش شد. یافته‌ها تا حد زیادی در طول مرورها هم‌سو و سازگار بودند. سطح کیفیت شواهد را به دلیل عدم دقت کاهش دادیم، زیرا مطالعات شامل تعداد کمی شرکت‌کننده بوده، و CIهای گسترده نشان دهنده مزیت و آسیب احتمالی بودند.
هیچ مطالعه مروری پیامدهای اختلال عملکرد شناختی، ADL یا HRQoL را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.