Mensajes clave
- El uso de un medicamento llamado ácido tranexámico antes, durante o después de la cirugía por fractura de cadera probablemente reduce la necesidad de una transfusión de sangre.
- El tratamiento con hierro podría influir poco o nada en la necesidad de transfusión de sangre tras una fractura de cadera.
¿Cuál es la afección?
La fractura de cadera (rotura en la parte superior del hueso de la pierna) es frecuente en las personas mayores cuyos huesos se pueden haber debilitado debido a una enfermedad denominada osteoporosis. Las personas pueden perder grandes cantidades de sangre con esta lesión, y también perderán sangre mientras se fija el hueso en una operación. Muchas de estas personas mayores también presentan anemia, con menos glóbulos rojos que ayuden a transportar el oxígeno por el cuerpo. A menudo, las personas necesitarán recibir una transfusión de sangre (donada por otra persona) como parte de su tratamiento. Esto conlleva algunos riesgos, como infecciones, una estancia más larga en el hospital o confusión tras la operación.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería averiguar si existía algún tratamiento que pudiera reducir la necesidad de una transfusión de sangre. Se tenía interés en cualquier medicamento, o cualquier otro método que redujera la pérdida adicional de sangre. También se quería saber si estos tratamientos mejoraron la calidad de vida de las personas tras la cirugía o causaron algún efecto no deseado.
¿Qué se hizo?
Se buscaron revisiones sistemáticas que analizaran los tratamientos para reducir la pérdida de sangre en personas con fractura de cadera. Estas revisiones recopilan todas la evidencia disponible sobre un tratamiento a partir de los estudios publicados y analizan sus resultados. En esta revisión global se resumieron los resultados de las revisiones y se evaluó la confianza en la evidencia que proporcionaron. La valoración de la evidencia se realizó sobre la base de factores como los métodos y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 17 revisiones sobre el ácido tranexámico y nueve revisiones sobre el hierro, que incluyeron 36 estudios con 3923 participantes. Estas revisiones incluyeron muchos de los mismos estudios; se resumió la evidencia de tres revisiones que proporcionaron la información más relevante.
Para el ácido tranexámico, una revisión incluyó 24 estudios con 2148 personas con fractura de cadera, y otra incluyó 10 estudios con 1123 personas. En estos estudios, las personas recibieron ácido tranexámico antes, durante o después de la cirugía (o en los tres momentos); se administró directamente en vena o se aplicó sobre heridas abiertas.
En el caso del hierro, una revisión incluyó dos estudios con 403 personas. El tratamiento se administró directamente en vena antes de la cirugía o antes y después de la misma.
No se encontraron revisiones sobre otros tipos de tratamiento.
Resultados principales
En comparación con ningún tratamiento (o un tratamiento "simulado" que no contiene ningún medicamento), el ácido tranexámico:
- probablemente reduce la necesidad de una transfusión de sangre. Por cada 1000 personas que sufren una fractura de cadera, 257 podrían necesitar una transfusión de sangre tras recibir ácido tranexámico, en comparación con 451 personas que no lo recibieron;
- probablemente reduce la cantidad de sangre transfundida que se administra a la persona;
- probablemente no suponga ninguna diferencia en el número de personas que sufren efectos secundarios del tratamiento (como coágulos de sangre que se forman en una vena profunda), ni en el número de personas que mueren en el transcurso de un mes tras la rotura de la cadera.
En comparación con ningún tratamiento (o un tratamiento "simulado"), el hierro podría dar lugar a una diferencia mínima o nula en:
- el número de personas que necesitan una transfusión de sangre;
- la cantidad de sangre transfundida, la confusión tras la cirugía, las infecciones o las muertes en el transcurso de un mes.
No está claro si recibir hierro afecta la calidad de vida relacionada con la salud de las personas a los cuatro meses después de la cirugía.
Ninguna revisión informó si estos tratamientos afectaron la capacidad de las personas de realizar las actividades cotidianas cuatro meses después de la cirugía. Ninguna revisión sobre el ácido tranexámico informó sobre la confusión ni la calidad de vida relacionada con la salud.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Solo se tiene una confianza moderada en la evidencia de que el ácido tranexámico reduce la necesidad de una transfusión de sangre. Es posible que los estudios que proporcionaron los resultados en las revisiones seleccionadas no representen toda la evidencia, lo que podría haber exagerado los efectos beneficiosos de este tratamiento. Para otros desenlaces algunos estudios fueron demasiado pequeños, informaron amplias diferencias en sus resultados y no fue posible tener la certeza de que todos los estudios estuvieran bien diseñados para proporcionar un resultado confiable.
Se tiene poca confianza en los resultados de esta revisión sobre el tratamiento con hierro, porque los estudios fueron demasiado pequeños para proporcionar resultados confiables.
La forma en que todas las revisiones establecieron sus conclusiones finales tuvo algunas deficiencias, lo que hace que sea probable que no se hayan realizado al más alto nivel posible. Sin embargo, los resultados de cada revisión fueron similares, por lo que se tuvo más confianza en que sus resultados se habían obtenido con precisión a partir de los informes de los estudios.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión global está actualizada hasta enero de 2022.
El ácido tranexámico probablemente reduce la necesidad de TSA en los adultos sometidos a cirugía por fractura de cadera y probablemente hay poca o ninguna diferencia en los eventos adversos. En el caso del hierro, podría haber poca o ninguna diferencia en los efectos clínicos generales, pero este hallazgo está limitado por la evidencia procedente de solo unos pocos estudios pequeños. Las revisiones de estos tratamientos no incluyeron adecuadamente medidas de desenlace informadas por el paciente (PROMS, por sus siglas en inglés), y la evidencia de su eficacia aún es incompleta. No fue posible explorar de manera eficaz el impacto del momento ni la vía de administración entre las revisiones.
La falta de revisiones sistemáticas de otros tipos de intervenciones farmacológicas o no farmacológicas para reducir la necesidad de TSA indica la necesidad de síntesis de evidencia adicionales para explorar este tema. Las síntesis de evidencia metodológicamente sólida deben incluir PROMS en los cuatro meses posteriores a la cirugía.
Tras una fractura de cadera, las personas sufren una pérdida aguda de sangre causada por la lesión y la cirugía posterior. Debido a que la mayoría de las fracturas de cadera se producen en adultos mayores, la pérdida de sangre se puede ver agravada por una anemia preexistente. Las transfusiones de sangre alogénica (TSA) se pueden administrar antes, durante y después de la cirugía para corregir una anemia crónica o una pérdida aguda de sangre. Sin embargo, no está clara la relación riesgo-beneficio de las TSA. Se trata de un recurso potencialmente escaso, con una disponibilidad de productos sanguíneos a veces incierta. Otras estrategias del Patient Blood Management pueden prevenir o reducir la pérdida de sangre y evitar la administración de TSA.
Resumir la evidencia de las revisiones Cochrane y otras revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados o cuasialeatorizados que evalúen los efectos de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, administradas perioperatoriamente, sobre la reducción de la pérdida de sangre, la anemia y la necesidad de TSA en adultos sometidos a cirugía por fractura de cadera.
En enero de 2022 se realizaron búsquedas en la Biblioteca Cochrane, MEDLINE, Embase y otras cinco bases de datos para obtener revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorizados (ECA) de intervenciones administradas para prevenir o reducir la pérdida de sangre, tratar los efectos de la anemia y reducir la necesidad de TSA, en adultos sometidos a cirugía por fractura de cadera. Se buscaron intervenciones farmacológicas (fibrinógeno, factor VIIa y factor XIII, desmopresina, antifibrinolíticos, selladores y pegamentos de fibrina y sin fibrina, agentes para revertir los efectos de los anticoagulantes, agentes de eritropoyesis, tratamiento de reemplazo de hierro, vitamina B12 y folato) e intervenciones no farmacológicas (métodos quirúrgicos para reducir o controlar la pérdida de sangre, rescate celular intraoperatorio y transfusión de sangre autóloga, control de la temperatura y oxigenoterapia).
Se utilizó la metodología Cochrane y la calidad metodológica de las revisiones incluidas se evaluó mediante AMSTAR 2. Se evaluó el grado de superposición de los ECA entre las revisiones. Debido a que el solapamiento era muy alto, se utilizó un enfoque jerárquico para seleccionar las revisiones de las que informar los datos; se compararon los hallazgos de las revisiones seleccionadas con los hallazgos de las otras revisiones. Los desenlaces fueron: número de personas que requirieron TSA, volumen de sangre transfundida (medido como unidades de concentrado de hematíes), síndrome confusional posoperatorio, eventos adversos, actividades cotidianas (AC), calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) y mortalidad.
Se encontraron 26 revisiones sistemáticas que incluyeron 36 ECA (3923 participantes), que solo evaluaron el ácido tranexámico y el hierro. No se encontraron revisiones de otras intervenciones farmacológicas ni de intervenciones no farmacológicas.
Ácido tranexámico (17 revisiones, 29 ECA elegibles)
Se seleccionaron las revisiones con la fecha de búsqueda más reciente y que incluyeron datos de la mayoría de los desenlaces. La calidad metodológica de estas revisiones fue baja. Sin embargo, los resultados fueron en gran medida consistentes en todas las revisiones.
Una revisión incluyó 24 ECA, con participantes que recibieron fijación interna o artroplastia para diferentes tipos de fractura de cadera. Se administró ácido tranexámico por vía intravenosa o tópica durante el periodo perioperatorio. En esta revisión, sobre la base de un riesgo del grupo control de 451 personas por cada 1000, 194 personas menos por cada 1000 probablemente requieran TSA después de recibir ácido tranexámico (razón de riesgos [RR] 0,56; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,46 a 0,68; 21 estudios, 2148 participantes; evidencia de certeza moderada). Se redujo la certeza por posible sesgo de publicación.
Los autores de la revisión encontraron que probablemente hubo poca o ninguna diferencia en los riesgos de eventos adversos, notificados como trombosis venosa profunda (RR 1,16; IC del 95%: 0,74 a 1,81; 22 estudios), embolia pulmonar (RR 1,01; IC del 95%: 0,36 a 2,86; nueve estudios), infarto de miocardio (RR 1,00; IC del 95%: 0,23 a 4,33; ocho estudios), accidente cerebrovascular (RR 1,45; IC del 95%: 0,56 a 3,70; ocho estudios) o muerte (RR 1,01; IC del 95%: 0,70 a 1,46; 10 estudios). La evidencia de estos desenlaces se consideró de certeza moderada, ya que se redujo por la imprecisión.
Otra revisión, con criterios de inclusión igualmente amplios, incluyó 10 estudios y encontró que el ácido tranexámico probablemente reduce el volumen de concentrado de hematíes transfundido (0,53 unidades menos; IC del 95%: 0,27 a 0,80; siete estudios, 813 participantes; evidencia de certeza moderada). Se redujo la certeza debido a los altos niveles inexplicables de heterogeneidad estadística.
Ninguna revisión informó sobre los desenlaces de síndrome confusional posoperatorio, AC ni CdVRS.
Hierro (nueve revisiones, siete ECA elegibles)
Aunque todas las revisiones incluyeron estudios en poblaciones con fractura de cadera, la mayoría también incluyó otras poblaciones quirúrgicas. La evidencia directa más actual se proporcionó en dos ECA, con 403 participantes con fractura de cadera; el hierro se administró por vía intravenosa, comenzando en el preoperatorio. Esta revisión no incluyó evidencia del hierro con eritropoyetina. La calidad metodológica de esta revisión fue baja.
En esta revisión, hubo evidencia de certeza baja de dos estudios (403 participantes) de que podría haber poca o ninguna diferencia con la administración de hierro intravenoso en: el número de personas que requirieron TSA (RR 0,90; IC del 95%: 0,73 a 1,11), el volumen de sangre transfundida (DM -0,07 unidades de concentrado de hematíes; IC del 95%: -0,31 a 0,17), la infección (RR 0,99; IC del 95%: 0,55 a 1,80) o la mortalidad en el transcurso de 30 días (RR 1,06; IC del 95%: 0,53 a 2,13). Es posible que haya poca o ninguna diferencia en el síndrome confusional (25 eventos en el grupo de hierro en comparación con 26 eventos en el grupo control; un estudio, 303 participantes; evidencia de certeza baja). No está claro si hubo alguna diferencia en la CdVRS, ya que se informó sin una estimación del efecto. Los resultados fueron en gran medida consistentes en todas las revisiones. Se redujo la calificación de la evidencia por imprecisión, ya que los estudios incluyeron pocos participantes y los IC amplios indicaron posibles efectos beneficiosos y perjudiciales.
Ninguna revisión informó sobre los desenlaces de disfunción cognitiva, AC ni CdVRS.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.