پیام‌های کلیدی
- در حال حاضر شواهدی با کیفیت بالا برای حمایت از استفاده از شاخص انگشت پا-بازو (toe-brachial index; TBI) و فشار خون سیستولیک انگشت پا (toe systolic blood pressure; TSBP) در تشخیص بیماری شریانی محیطی وجود ندارد و پزشکان باید این تست‌ها را با احتیاط تفسیر کنند.
- برای افزایش قطعیت شواهد، انجام مطالعاتی با کیفیت بالا و با تعداد شرکت‌کنندگان بیشتر مورد نیاز هستند.
چرا بهبود تشخیص بیماری شریانی محیطی مهم است؟
بیماری شریانی محیطی تقریبا 236 میلیون نفر را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد. در بیماری شریانی محیطی، شریان‌هایی که جریان خون را به ساق‌ها و پاها می‌رسانند تحت تاثیر رسوبات چربی (آترواسکلروز) قرار می‌گیرند که منجر به باریک شدن و انسداد می‌شود. این امر می‌تواند منجر به درد، زخم و قانقاریا شود که منجر به آمپوتاسیون یا قطع عضو می‌انجامد. تشخیص ندادن بیماری شریانی محیطی در صورت وجود (نتیجه تست منفی کاذب) ممکن است منجر به عدم درمان مناسب بیماری یا تاخیر در درمان شود، که باعث افزایش نرخ زخم، آمپوتاسیون و مرگ‌ومیر زودرس می‌شود. تشخیص نادرست بیماری شریانی محیطی (نتیجه مثبت کاذب) ممکن است منجر به تصویربرداری غیرضروری یا تجویز نامناسب داروهای کاهنده خطر قلبی‌عروقی شود، در حالی که هیچ مزیتی از آنها وجود ندارد و احتمال عوارض جانبی مطرح است. تشخیص نادرست ممکن است به استرس و اضطراب برای بیمار نیز منجر شود.
شاخص انگشت پا-بازو و فشار خون سیستولیک انگشت پا چه هستند؟
پزشکان تست‌های مختلفی را برای تشخیص بیماری شریان محیطی در دسترس دارند، که غیرتهاجمی بوده و می‌توانند در کنار بالین بیمار انجام شوند. دو مورد از این تست‌ها، شاخص انگشت پا-بازو (toe-brachial index; TBI) و فشار خون سیستولیک انگشت پا (toe systolic blood pressure; TSBP) هستند. TSBP فشار خونی است که در انگشت بزرگ یا انگشت دوم پا اندازه‌گیری می‌شود. در این روش، یک کاف کوچک فشار خون دور انگشت پا پیچیده شده و یک پروب داپلر، لیزر یا فوتوپلتیسموگرافی روی انگشت پا قرار می‌گیرد تا سیگنال جریان خون را تشخیص دهد. سپس کاف باد می‌شود تا علامت ناپدید شده و سپس به آرامی تخلیه می‌شود تا علامت دوباره ظاهر شود. فشاری که در آن سیگنال برمی‌گردد، TSBP در نظر گرفته می‌شود. برای اندازه‌گیری TBI، مقدار TSBP به سادگی بر بالاترین فشار خون هر دو بازو تقسیم شده، در نتیجه یک شاخص ایجاد می‌شود. مقادیر پائین‌تر نشان می‌دهند که بیماری شریانی محیطی وجود دارد. از انواع حدهای آستانه (thresholds) مختلف در عمل و پژوهش استفاده می‌شوند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که TBI و TSBP برای تشخیص بیماری شریانی محیطی در افراد در معرض خطر، تا چه اندازه دقیق هستند. ما همچنین خواستیم صحت TBI را با TSBP مقایسه کنیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که صحت TBI یا TSBP را برای تشخیص بیماری شریانی محیطی بررسی کرده، و کیفیت و قطعیت این مطالعات را بررسی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 18 مطالعه را پیدا کردیم: 13 مطالعه فقط TBI، یک مورد فقط TSBP و چهار مورد هر دو TBI و TSBP را ارزیابی کردند. TBI در 17 مطالعه شامل 1927 شرکت‌کننده مورد ارزیابی قرار گرفت و TSBP در پنج مطالعه شامل 701 شرکت‌کننده بررسی شد. مطالعات در ایالات متحده آمریکا، استرالیا، بریتانیا، ژاپن، کره، جمهوری چک، فرانسه، مجارستان، هند و ایران انجام شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان میان 63 و 83 سال قرار داشت. این مطالعات در افرادی که در معرض خطر بیماری شریانی محیطی قرار داشتند، مانند افراد مبتلا به دیابت، بیماری کلیوی، افراد مسن یا افرادی با عوامل خطر شناخته شده، انجام شدند. با این حال، مطالعات کافی وجود نداشته و مطالعاتی که ما پیدا کردیم بسیار متفاوت از یکدیگر بودند تا بتوانیم تخمین قابل اعتمادی را از صحت کلی تست‌ها برای تشخیص بیماری شریان محیطی ارایه دهیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
فقط تعداد کمی از مطالعات وارد شدند (18) و مطالعات نسبتا متفاوت از یکدیگر بودند، شاید به این دلیل که معیارهای ورود ما گسترده و فراگیر بودند. با این حال، این امر امکان مقایسه مستقیم یا تجمیع (ترکیب) مطالعات را با هم غیرممکن کرد. مطالعاتی که ما وارد کردیم، عموما کیفیت پائینی داشتند، و ما به نتایج اعتماد پائین یا بسیار پائینی داریم. مطالعات واردشده دارای محدودیت‌های مهمی در نحوه انجام خود نیز بودند، که ممکن است TSBP و TBI دقیق‌تر از آنچه واقعا در برخی از مطالعات واردشده موجود است، ظاهر شده باشند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور روی تمام متون علمی منتشرشده تا 27 فوریه 2024 انجام شد.
در حالی که تعداد کمی از مطالعات صحت تست تشخیصی برای TBI و TSBP به منظور شناسایی PAD تکمیل شده‌اند، کیفیت کلی روش‌شناسی آنها پائین بود، و اکثر مطالعات شواهدی را با قطعیت بسیار پائین ارایه دادند. بنابراین، پایه شواهد برای حمایت از استفاده از TBI و TSBP برای شناسایی PAD محدود است. در حالی که هر دو تست TBI و TSBP در بالین به‌طور گسترده‌ای استفاده می‌شوند، عملکرد کلی تشخیصی این تست‌ها نامشخص است. پژوهش‌های آتی با استفاده از روش‌های قوی و گزارش‌دهی واضح برای تعیین جامع صحت تست تشخیصی TBI و TSBP در شناسایی PAD با اطمینان بیشتر، ضروری هستند. با این حال، انجام چنین پژوهشی در جایی که برخی از تست‌های مرجع تهاجمی هستند و فقط از نظر بالینی در جمعیت‌هایی با PAD شناخته شده اندیکاسیون دارند، چالش برانگیز است.
بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease; PAD) اندام‌های تحتانی، ناشی از بیماری انسدادی آترواسکلروتیک است که در آن تنگ شدن شریان‌ها باعث کاهش جریان خون به اندام‌های تحتانی می‌شود. PAD شایع است؛ تخمین زده می‌شود که 236 میلیون نفر را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار دهد. سن بالا، سیگار کشیدن، هیپرتانسیون، دیابت و بیماری قلبی‌عروقی همزمان از عوامل شایع مرتبط با افزایش خطر ابتلا به PAD هستند. عوارض PAD می‌توانند شامل درد لنگش (claudication pain)، درد هنگام استراحت، زخم‌ها، قانقاریا (gangrene)، آمپوتاسیون و افزایش موربیدیتی و مورتالیتی قلبی‌عروقی باشند. بنابراین استفاده از تست‌های تشخیصی که به‌طور دقیق PAD را شناسایی کنند، از نظر بالینی اهمیت زیادی دارد. تشخیص دقیق و به‌موقع PAD به پزشکان اجازه می‌دهد تا استراتژی‌های مدیریت مناسب خطر را برای پیشگیری از عوارض، کُند کردن پیشرفت یا مداخله در صورت لزوم اجرا کنند. شاخص انگشت پا-بازو (toe-brachial index; TBI) و فشار خون سیستولیک انگشت پا (toe systolic blood pressure; TSBP) از مجموعه تست‌های غیرتهاجمی هستند که برای تشخیص PAD بر بالین بیمار استفاده می‌شوند. هر دو تست TBI و TSBP به‌طور رایج توسط پزشکان مختلفی در شرایط متفاوت استفاده می‌شوند، بنابراین انجام یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز از صحت (accuracy) تشخیصی آنها ضروری بوده و برای آگاهی‌رسانی در عملکرد بالینی بسیار مورد نیاز است.
(1) تخمین صحت TSBP و TBI برای تشخیص PAD در اندام‌های تحتانی در مقادیر مختلف مقدار (اندازه) نقطه برش (cut-off) برای مثبت بودن تست در جمعیت‌های در معرض خطر PAD، و (2) مقایسه صحت TBI و TSBP برای تشخیص PAD در اندام‌های تحتانی.
اهداف ثانویه، بررسی چندین منبع مولّد ناهمگونی (heterogeneity) در صحت تست بود، از جمله موارد زیر: گروه بیمار مورد بررسی(افراد مبتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2، افراد مبتلا به بیماری کلیوی و جمعیت عمومی)، نوع تجهیزات مورد استفاده، حد آستانه (threshold) مثبت بودن و نوع استاندارد مرجع.
متخصص اطلاعات در گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ LILACS؛ Zetoc و DARE و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها ClinicalTrials.gov را تا 27 فوریه 2024 جست‌وجو کرد.
ما مطالعات مورد-شاهدی تشخیصی، مقطعی (cross-sectional)، مطالعات آینده‌نگر و گذشته‌نگر را وارد کردیم که همه شرکت‌کنندگان یک اندازه‌گیری TSBP یا TBI را به علاوه یک روش تایید شده تصویربرداری تشخیصی عروقی برای PAD دریافت کردند. ما نیاز داشتیم که بتوانیم نتایج تست شاخص و استاندارد مرجع را به صورت متقاطع جدول‌بندی (جدول 2×2) کنیم تا شامل یک مطالعه شود. جمعیت‌های مطالعه برای ورود می‌بایست بزرگسالان 18 سال و بالاتر بودند. ما مطالعات شرکت‌کنندگان دارای نشانه و بدون نشانه را وارد کردیم. مطالعات می‌بایست از TSBP و TBI (که شاخص فشار انگشت پا-بازو (toe-brachial pressure index; TBPI) نیز نامیده می‌شود) به صورت جداگانه، یا در کنار دیگر تست‌های غیرتهاجمی، به عنوان تست‌های شاخص برای تشخیص PAD در افراد مشکوک به بیماری استفاده می‌کردند. داده‌های جمع‌آوری‌شده را توسط فوتوپلتیسموگرافی (photoplethysmography)، داپلر لیزری (laser Doppler)، داپلر موج پیوسته (continuous wave Doppler)، فشارسنج‌ها (sphygmomanometer؛ هم دستی (manual) و هم آنروئید (aneroid)) و ابزار دیجیتال دستی یا خودکار، وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم استخراج داده‌ها را با استفاده از یک فرم استاندارد شده تکمیل کردند. ما داده‌ها را برای پر کردن جداول توافقی 2 × 2 در صورت وجود (مثبت واقعی، منفی واقعی، مثبت کاذب، منفی کاذب) استخراج کردیم. در جایی که داده‌ها برای انجام آنالیز آماری در دسترس نبودند، مستقیما با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
دو نویسنده مرور که به‌طور مستقل از هم کار کردند، ارزیابی کیفیت را با استفاده از QUADAS-2 انجام دادند، و اختلاف‌نظرها توسط نویسنده مرور سوم برطرف شدند. برای کمک به درک ما از انجام مطالعات و قضاوت مناسب در مورد خطر سوگیری (bias) و قابلیت کاربرد، دو سوال دیگر را در ارزیابی کیفیت گنجاندیم.
هجده مطالعه معیارهای ورود را برآورده کردند؛ 13 مورد فقط TBI، یک مطالعه فقط TSBP، و چهار مطالعه هر دو روش TBI و TSBP را ارزیابی کردند. سیزده مطالعه از سونوگرافی دوپلکس رنگی (colour duplex ultrasound; CDU)، دو مورد از آنژیوگرافی توموگرافی کامپیوتری (computed tomography angiography; CTA)، یک مورد از توموگرافی ردیفی چند آشکارساز (multi-detector row tomography; MDCT)، یک مورد از آنژیوگرافی و دیگری از ترکیبی از CDU؛ CTA و آنژیوگرافی، به عنوان استاندارد مرجع استفاده کردند. TBI در 1927 شرکت‌کننده و 2550 اندام بررسی شد. TSBP در 701 شرکت‌کننده مورد بررسی قرار گرفت، که 701 اندام TSBP اندازه‌گیری شده بودند. مطالعات عموما از کیفیت روش‌شناسی (methodology) پائینی برخوردار بودند، با گزارش‌دهی ضعیف از نحوه وارد کردن شرکت‌کنندگان به صورت نمونه‌گیری متوالی یا تصادفی (consecutive or random sampling) و گزارش‌دهی ضعیف از چگونگی انجام کورسازی (blinding) میان تست شاخص و استاندارد مرجع و همچنین زمان‌بندی میان تست شاخص و استاندارد مرجع. سطح قطعیت شواهد بر اساس درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای اکثر مطالعات بسیار پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.