پیام کلیدی
- شواهد کافی را به نفع تاثیر مداخلات در جهت ارتقای جنبه‌های مثبت سلامت روان در شرایط بحران‌های انسانی پیدا نکردیم. انجام مطالعات تصادفی‌سازی شده با روش اجرای خوب و بزرگتر مورد نیاز هستند.
سلامت روان در طول یک بحران انسانی
بحران انسانی یک رویداد یا مجموعه‌ای از رویداد‌ها است که سلامت، بی‌خطری (safety)، امنیت یا به‌زیستی (well-being) جامعه یا گروه بزرگی از افراد را، معمولا در یک منطقه وسیع و گسترده، تهدید می‌کند. برای مثال، می‌توان به جنگ‌ها و درگیری‌های مسلحانه؛ قحطی؛ و بلایای طبیعی مانند زمین لرزه، طوفان‌ها و سیل‌ها اشاره کرد. افرادی که در شرایط بحران انسانی زندگی می‌کنند، ممکن است دچار دیسترس جسمانی و روانی شده و با شرایط بسیار چالش‌برانگیزی روبه‌رو شوند که آنها را برای ابتلا به اختلالات روانی مانند اختلال استرس پس از تروما، افسردگی و اضطراب آسیب‌پذیر می‌کند. طبق تخمین‌های مربوط به وقوع اختلالات روانی در طول بحران‌های انسانی، 17% از افراد به افسردگی و اضطراب و 15% به اختلال استرس پس از تروما مبتلا می‌شوند.
مداخلات روان‌شناختی و اجتماعی چه هستند؟
مداخلات روان‌شناختی و اجتماعی (که مداخلات روانی‌اجتماعی نیز نامیده می‌شود) اهمیت محیط اجتماعی را برای شکل‌دهی به‌زیستی روانی نشان می‌دهند. آنها معمولا دارای دو مولفه روان‌شناختی (مرتبط با وضعیت روانی و احساسی فرد؛ مانند آرام‌سازی (relaxation)) و اجتماعی (برای مثال تلاش برای بهبود حمایت اجتماعی) هستند. این مداخلات می‌توانند با هدف ارتقای جنبه‌های مثبت سلامت روان (برای مثال، تقویت امید و حمایت اجتماعی، مهارت‌های فرزندپروری) یا پیشگیری و کاهش دیسترس روان‌شناختی و اختلالات روانی انجام شوند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که مداخلات روانی‌اجتماعی می‌توانند پیامدهای مثبت سلامت روان را در افرادی که در شرایط بحران‌های انسانی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط زندگی می‌کنند، در مقایسه با مقایسه‌کننده‌های غیرفعال مانند عدم انجام مداخله، مداخله معمول (شرکت‌کنندگان مجاز به دریافت درمان‌هایی هستند که در جامعه در دسترس است)، یا لیست انتظار (شرکت‌کنندگان مداخله روانی‌اجتماعی را پس از یک مرحله انتظار دریافت می‌کنند) ارتقا بخشند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که تاثیرات مداخلات روانی‌اجتماعی را بر جنبه‌های مثبت سلامت روان افراد ساکن در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط که تحت تاثیر بحران‌های انسانی بودند، بررسی کردند. در این مطالعات، معیارهای پیامدی را انتخاب کردیم که نمایانگر احساسات مثبت، مشارکت اجتماعی مثبت، روابط خوب، مفهوم زندگی، و موفقیت بودند. این معیارها مطابق با تعریف سازمان جهانی بهداشت از سلامت روان است که بر اساس آن، سلامت روان «حالتی از به‌زیستی روانی است که افراد را قادر می‌سازد با استرس‌های زندگی کنار بیایند، توانایی های خود را شکوفا سازند، به خوبی یاد بگیرند و کار کنند و به جامعه خود خدمت کنند.» در پی یافتن مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای بودیم که در آنها مداخلات به‌طور تصادفی به افراد اختصاص داده شد. این نوع مطالعه، معمولا معتبرترین شواهد را در مورد تاثیرات یک مداخله ارایه می‌دهد.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 13 مطالعه را در مورد ارتقای سلامت روان با مجموع 7917 شرکت‌کننده پیدا کردیم. نه مطالعه روی کودکان و نوجوانان (هفت تا 18 سال) و چهار مطالعه روی بزرگسالان (بالای 18 سال) انجام شدند. چهار مطالعه در لبنان؛ دو مورد در هند؛ و یک مطالعه در هر یک از کشورهای جمهوری دموکراتیک کنگو، اردن، هائیتی، بوسنی و هرزگوین، سرزمین‌های فلسطین اشغالی (occupied Palestinian Territories; oPT)، نپال، و تانزانیا انجام شدند. میانگین طول دوره مطالعه، 18 هفته بود (حداقل 10 هفته و حداکثر 32 هفته). کارآزمایی‌ها عموما از طریق کمک‌های مالی موسسات دانشگاهی یا سازمان‌های غیردولتی تامین شدند. در این مطالعات به‌زیستی روانی، عملکرد و رفتار جامعه‌پسند (رفتاری که مزایایی به نفع افراد دیگر یا کل جامعه دارد)، در ابتدای مطالعه، در پایان مداخله، و سه یا چهار ماه پس از آن اندازه‌گیری شدند. آنها به مقایسه نتایج در افرادی که مداخله را دریافت کرده و افرادی که مداخله را دریافت نکردند، پرداختند.
نتایج این مرور چه هستند؟
شواهد کافی برای دستیابی به نتیجه‌گیری‌های قطعی وجود ندارد. در کودکان و نوجوانان، مداخلات روانی‌اجتماعی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بهبود به‌زیستی روان، عملکرد و رفتار جامعه‌پسند داشته باشد، اما شواهد در این زمینه بسیار نامطمئن است. برای جمعیت بزرگسال، شواهد دلگرم‌کننده‌ای را پیدا کردیم مبنی بر اینکه مداخلات روانی‌اجتماعی ممکن است به‌زیستی روانی را اندکی بهبود بخشند، اما هیچ داده‌ای در مورد هیچ‌یک از ابعاد مثبت دیگر سلامت روان وجود نداشت. به‌طور کلی، هم برای کودکان و هم برای بزرگسالان، مطمئن نیستیم که این نتایج قابل اعتماد باشند: احتمالا زمانی که شواهد بیشتری در دسترس باشد، نتایج تغییر خواهند کرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
محدودیت اصلی این مرور آن است که نمی‌توانیم تضمین کنیم شواهد ارایه شده، قابل اعتماد هستند. این مساله نتیجه مستقیم کمبود داده‌هایی است که به سوال پژوهشی این مرور پرداختند. با انجام آنالیز در چنین مجموعه کوچکی از داده‌ها، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که تغییرات در پیامدها به مداخلات ارایه‌شده مربوط می‌شود، نه به بازی شانس. علاوه بر این، افراد حاضر در این مطالعات از درمان‌هایی که دریافت می‌کردند، آگاه بودند و همه مطالعات داده‌هایی را در مورد آنچه که بدان علاقه‌مند بودیم، ارایه نکردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد منتشرشده تا ژانویه 2023 را وارد کردیم.
تا به امروز، شواهد تصادفی‌سازی شده اندک و غیرقطعی در مورد مزایای احتمالی مداخلات روان‌شناختی و اجتماعی برای ارتقای سلامت روان افرادی که در LMICها و تحت تاثیر بحران‌های انسانی زندگی می‌کنند، وجود دارد. اطمینان به یافته‌های این مرور به دلیل کم بودن تعداد مطالعات موجود، کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان آنالیز شده، خطر سوگیری (bias) در مطالعات، و سطح قابل توجه ناهمگونی (heterogeneity)، با مشکل مواجه شد. شواهد مربوط به کارآمدی مداخلات در پیامدهای مثبت سلامت روان به قدری ناچیز است که نمی‌توان در مورد کاربرد و سیاست‌های قاطع اظهارنظر کرد. این مرور شکاف بزرگی را میان آنچه که شناخته شده و آنچه هنوز باید در حوزه پژوهشی ارتقای سلامت روان در شرایط بحران‌های انسانی مورد توجه قرار گیرد، شناسایی کرد.
به دلیل وقوع جنگ‌ها، درگیری‌ها، آزار و اذیت، نقض حقوق بشر، و بحران‌های انسانی، حدود 84 میلیون نفر در سراسر جهان به اجبار آواره شده‌اند؛ اکثر آنها در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMIC) زندگی می‌کنند. افرادی که در شرایط بحران‌های انسانی زندگی می‌کنند، در معرض مجموعه‌ای از عوامل استرس‌زا قرار دارند که سلامت روان آنها را تهدید می‌کند. ارایه مداخلات روانی‌اجتماعی برای افرادی که تحت تاثیر بحران‌های انسانی قرار دارند، ممکن است برای ارتقای جنبه‌های مثبت سلامت روان، مانند به‌زیستی (well-being) روانی، عملکرد روانی‌اجتماعی، مقابله با بحران و کیفیت زندگی مفید باشد. مرورهای قبلی بر مداخلات درمانی و ترکیبی از اقدامات ارتقایی و پیشگیرانه متمرکز بوده‌اند. در این مرور، بر ارتقای جنبه‌های مثبت سلامت روان تمرکز کردیم.
ارزیابی تاثیرات مداخلات روانی‌اجتماعی با هدف ارتقای سلامت روان در برابر شرایط کنترل (عدم انجام مداخله، مداخله معمول، یا لیست انتظار) در افرادی که در LMICها و تحت تاثیر بحران‌های انسانی زندگی می‌کنند.
در ژانویه 2023 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و هفت بانک اطلاعاتی دیگر پرداختیم. همچنین پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov را برای شناسایی مطالعات منتشرنشده یا در حال انجام جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات و مرورهای مرتبط را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) که مداخلات روانی‌اجتماعی را در برابر شرایط کنترل (عدم انجام مداخله، مداخله معمول، یا لیست انتظار) برای ارتقای جنبه‌های مثبت سلامت روان در بزرگسالان و کودکان ساکن در LMICها که تحت تاثیر بحران‌های انسانی هستند، مقایسه کردند. مطالعاتی را از این مرور حذف کردیم که شرکت‌کنندگان را بر اساس تشخیص مثبت اختلال روانی (یا بر اساس یک پروکسی از امتیازی بالاتر از نمره نقطه برش (cut-off) در یک معیار غربالگری) وارد کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از به‌زیستی روانی، عملکرد، کیفیت زندگی، تاب‌آوری، مقابله، امید، و رفتار جامعه‌پسند (prosocial). پیامد ثانویه، قابلیت پذیرش مداخله بود که به صورت تعداد شرکت‌کنندگانی که به هر دلیلی از کارآزمایی انصراف دادند، تعریف شد. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای بررسی قطعیت شواهد مرتبط با پیامدهای به‌زیستی روانی، عملکرد و رفتار جامعه‌پسند استفاده کردیم.
تعداد 13 RCT را با 7917 شرکت‌کننده وارد کردیم. نه RCT روی کودکان/نوجوانان و چهار مورد روی بزرگسالان انجام شدند. تمام مداخلات به صورت گروهی به شرکت‌کنندگان ارایه شدند، که عمدتا توسط افراد غیرمتخصص (paraprofessional) صورت گرفتند. آنها افرادی هستند که متخصص خدمات سلامت روان یا رفتاری نیستند، اما در اولین مرحله تماس با افرادی که به دنبال مراقبت‌های سلامت روان هستند، فعالیت می‌کنند. چهار RCT در لبنان؛ دو مورد در هند؛ و RCTهای تکی در جمهوری دموکراتیک کنگو، اردن، هائیتی، بوسنی و هرزگوین، سرزمین‌های فلسطین اشغالی (occupied Palestinian Territories; oPT)، نپال، و تانزانیا انجام شدند. میانگین طول دوره مطالعه، 18 هفته بود (حداقل 10 هفته و حداکثر 32 هفته). کارآزمایی‌ها عموما از طریق کمک‌های مالی موسسات دانشگاهی یا سازمان‌های غیردولتی تامین شدند.
برای کودکان و نوجوانان، هیچ تفاوت بارزی میان مداخلات روانی‌اجتماعی و شرایط کنترل از نظر بهبودی در به‌زیستی روانی و رفتار جامعه‌پسند در نقطه پایانی (endpoint) مطالعه (به‌زیستی روانی: تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17- تا 0.29؛ 3 RCT؛ 3378 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ رفتار جامعه‌پسند: SMD: -0.25؛ 95% CI؛ 0.60- تا 0.10؛ 5 RCT؛ 1633 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا در پیگیری میان‌مدت (به‌زیستی روانی: تفاوت میانگین (MD): 0.70-؛ 95% CI؛ 2.39- تا 0.99؛ 1 RCT؛ 258 شرکت‌کننده؛ رفتار جامعه‌پسند: SMD: -0.48؛ 95% CI؛ 1.80- تا 0.83؛ 2 RCT؛ 483 شرکت‌کننده؛ هر دو دارای شواهد با قطعیت بسیار پائین) مشاهده نشد. مداخلات ممکن است عملکرد را بهبود بخشند (MD: -2.18؛ 95% CI؛ 3.86- تا 0.50-؛ 1 RCT؛ 183 شرکت‌کننده)، و تاثیرات آنها در دوره پیگیری پایدار باشد (MD: -3.33؛ 95% CI؛ 5.03- تا 1.63-؛ 1 RCT؛ 183 شرکت‌کننده)، اما از آنجایی که داده‌ها فقط از یک RCT به دست آمدند، شواهد بسیار نامطمئن است (هر دو دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین).
مداخلات روانی‌اجتماعی ممکن است به‌زیستی روانی بزرگسالان را در نقطه پایانی مطالعه اندکی بهبود بخشند (SMD: -0.29؛ 95% CI؛ 0.44- تا 0.14-؛ 3 RCT؛ 674 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما تاثیری اندک تا عدم تاثیر در دوره پیگیری داشته داشتند، زیرا شواهد نامطمئن است و RCTهای آتی ممکن است این یافته را تایید یا رد کنند. هیچ‌یک از RCTها پیامدهای عملکرد و رفتار جامعه‌پسند را در بزرگسالان اندازه‌گیری نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.