پیام‌های کلیدی
کاهش دوز آنتی‌سایکوتیک‌ها ممکن است با عود در تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان مطالعه و ترک زودهنگام مطالعه همراه باشد.
اطلاعات بسیار کمی در مورد کیفیت زندگی، عملکرد و عوارض جانبی در دسترس بود.
مقدمه‌ای بر موضوع مطالعه
اسکیزوفرنی یک بیماری شدید است که نیاز به درمان دارویی (آنتی‌سایکوتیک) دارد. استفاده از آنتی‌سایکوتیک‌ها با عوارض جانبی مرتبط بوده و به نظر می‌رسد که این عوارض ممکن است با دوزهای بالاتر بدتر شوند. از طرف دیگر، دوز باید به اندازه کافی بالا باشد تا روی نشانه‌ها تاثیر بگذارد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که کاهش دوز آنتی‌سایکوتیک‌ها در بهبود موارد زیر بهتر از حفظ همان دوز است یا خیر:
- کیفیت زندگی؛
- تعداد شرکت‌کنندگانی که مجددا در بیمارستان بستری شدند؛
- تعداد شرکت‌کنندگانی که به دلیل عوارض جانبی مطالعه را زودتر ترک کردند؛
- عملکرد؛
- عود؛
- تعداد شرکت‌کنندگانی که به هر دلیلی مطالعه را زودتر ترک کردند؛
- تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک عارضه جانبی.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که کاهش دوز آنتی‌سایکوتیک‌ها را در مقایسه با حفظ همان دوز در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی بررسی کردند.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 25 مطالعه را با حضور 2721 شرکت‌کننده مبتلا به اسکیزوفرنی شناسایی کردیم. بیست-دو مطالعه (با 2635 شرکت‌کننده) داده‌هایی را برای آنالیز ارائه کردند. مطالعات بین 12 هفته و 2 سال به طول انجامیدند. آنها در سراسر جهان از جمله در ایالات متحده آمریکا، انگلستان، اروپا، و آسیا انجام شدند. چهارده مطالعه توسط موسسات دولتی، پنج مورد توسط شرکت‌های داروسازی، دو مطالعه به‌طور مشترک توسط موسسات عمومی و شرکت‌های دارویی حمایت شدند و چهار مطالعه اطلاعات روشنی را در مورد منبع تامین مالی ارائه ندادند.
ما متوجه شدیم که کاهش دوز:
- احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی دارد؛
- تفاوتی را در بستری مجدد در بیمارستان ایجاد نمی‌کند، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم؛
- احتمالا تعداد شرکت‌کنندگانی را که به دلیل عوارض جانبی مطالعه را ترک کردند، افزایش می‌دهد؛
- تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر عملکرد دارد؛
- ممکن است تعداد شرکت‌کنندگانی را که عود بیماری داشتند، افزایش دهد؛
- احتمالا تعداد شرکت‌کنندگانی را که به هر دلیلی مطالعه را ترک کردند، افزایش دهد؛
- احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک عارضه جانبی دارد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
عمدتا از نتایج خود مطمئن یا نسبتا مطمئن هستیم.
در مورد بستری مجدد در بیمارستان، به شواهد اطمینان نداریم زیرا ممکن است شرکت‌کنندگان مطالعه از درمان خود آگاه بوده باشند. علاوه بر این، مطالعات بر انواع مختلف افراد انجام شده یا از روش‌های متفاوتی برای کاهش دوز استفاده شد.
در مورد عود بیماری، اطمینان کمی به شواهد داریم زیرا این امر امکان‌پذیر است که شرکت‌کنندگان مطالعه از درمان خود آگاه بوده باشند. علاوه بر این، مطالعات بر انواع مختلف افراد انجام شده یا از روش‌های متفاوتی برای کاهش دوز استفاده شد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا فوریه 2021 به‌روز است.
این مرور آخرین شواهد را در مورد کاهش دوزهای آنتی‌سایکوتیک برای افراد پایدار مبتلا به اسکیزوفرنی سنتز کرد. تفاوتی بین گروه کاهش دوز و ادامه مصرف در کیفیت زندگی، عملکرد و تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک عارضه جانبی وجود نداشت. با این حال، با کاهش دوز، خطر عود و قطع درمان، و به‌طور بالقوه بستری شدن مجدد در بیمارستان بالاتر رفت. شایان ذکر است، اکثر کارآزمایی‌ها بر پیشگیری از عود و پیامدهای مفید بالقوه بر کیفیت زندگی، عملکرد و عوارض جانبی متمرکز بودند و در برخی از مطالعات کاهش سریع و قابل‌توجهی در دوزها وجود داشت. بنابراین برای ارائه پاسخ‌های قطعی‌تر، به انجام RCTهایی که به خوبی طراحی شوند، نیاز است.
داروهای آنتی‌سایکوتیک درمان اصلی اسکیزوفرنی هستند، اما با عوارض جانبی متنوع و بالقوه مرتبط با دوز همراهی دارند که می‌توانند کیفیت زندگی را کاهش دهند. به همین دلیل، عموما تجویز کمترین دوز ممکن از آنتی‌سایکوتیک‌ها توصیه می‌شود، اما دوزهای بالاتر اغلب در عملکرد بالینی استفاده می‌شود. هنوز مشخص نیست که آیا و چگونه می‌توان دوزهای آنتی‌سایکوتیک را به طور بی‌خطر کاهش داد تا بار (burden) تاثیرات جانبی بدون افزایش خطر عود بیماری کاهش یابد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) کاهش دوز آنتی‌سایکوتیک در مقایسه با ادامه دوز فعلی در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی.
در 10 فوریه 2021، جست‌وجوی سیستماتیکی را در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مبتنی بر مطالعات گروه اسکیزوفرنی در کاکرین انجام دادیم، که بر پایه CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ PubMed؛ ClinicalTrials.gov؛ ISRCTN و WHO ICTRP بنا شده‌اند. فهرست منابع مطالعات وارد شده و مرورهای قبلی را نیز جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که هر گونه کاهش دوز را در مقابل ادامه آن در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی یا اختلالات مرتبط که در درمان آنتی‌سایکوتیک فعلی خود تثبیت شده بودند، مقایسه کردند.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم رکوردهای مرتبط را برای ورود غربالگری کردند، دادهها را از مطالعات واجد شرایط استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از RoB 2 ارزیابی کردند. برای دستیابی به داده‌های ازدست‌رفته و اطلاعات بیشتر، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. پیامدهای اولیه ما تغییر مهم بالینی در کیفیت زندگی، بستری شدن مجدد در بیمارستان و موارد قطع درمان به دلیل عوارض جانبی بود؛ پیامدهای ثانویه کلیدی عبارت بودند از تغییر مهم بالینی در عملکرد، عود، قطع درمان به هر علتی و حداقل یک عارضه جانبی. هم‌چنین مقیاس‌های اندازه‌گیری نشانه‌ها، کیفیت زندگی، و عملکرد، هم‌چنین فهرست جامعی را از عوارض جانبی خاص بررسی کردیم. پیامدها را در نقطه پایانی (endpoint) ترجیحا نزدیک به یک سال تجمیع کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 25 RCT را وارد کردیم، از این تعداد 22 مطالعه داده‌هایی را برای 2635 شرکت‌کننده (میانگین سنی 38.4 سال) ارائه دادند. میانه (median) حجم نمونه مطالعه 60 شرکت‌کننده (از 18 تا 466 شرکت‌کننده) و طول دوره مطالعه 37 هفته (از 12 هفته تا 2 سال) بود. در راهبردهای کاهش دوز از نظر سرعت کاهش (یعنی تدریجی در حدود نیمی از مطالعات (طی 2 تا 16 هفته) و ناگهانی در نیمی دیگر) و از نظر درجه کاهش (یعنی میانه (median) کاهش برنامه‌ریزی شده 66% از دوز تا قطع کامل در سه مطالعه) تنوع وجود داشت. خطر سوگیری (bias) را میان پیامدها عمدتا دارای برخی نگرانی‌ها یا دارای خطر بالا ارزیابی کردیم.
هیچ مطالعه‌ای داده‌ای را در مورد تعداد شرکت‌کنندگانی که از نظر بالینی تغییر مهمی در کیفیت زندگی یا عملکرد خود داشتند، گزارش نکرد، فقط هشت مطالعه داده‌های پیوسته (continuous data) را در مقیاس‌های اندازه‌گیری کیفیت زندگی یا عملکرد گزارش دادند. تفاوتی بین کاهش دوز و ادامه آن در مقیاس‌های اندازه‌گیری کیفیت زندگی (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.01-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17- تا 0.15؛ 6 RCT؛ n = 719؛ I2 = 0%، شواهد با قطعیت متوسط) و مقیاس‌های سنجش عملکرد (SMD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.17؛ 6 RCT؛ n = 966؛ I2 = 0%، شواهد با قطعیت بالا) وجود نداشت.
بر اساس داده‌های هشت مطالعه، کاهش دوز در مقایسه با ادامه آن ممکن است خطر بستری مجدد را با اندازه تاثیرگذاری قابل تخمین افزایش دهد؛ با این حال، 95% CI امکان عدم تفاوت را رد نمی‌کند (خطر نسبی (RR): 1.53؛ 95% CI؛ 0.84 تا 2.81؛ 8 RCT؛ n = 1413؛ I2 = 59% (ناهمگونی متوسط)، شواهد با قطعیت بسیار پائین). به‌طور مشابه، بر اساس داده‌های 20 مطالعه کاهش دوز خطر عود را افزایش داد (RR: 2.16؛ 95% CI؛ 1.52 تا 3.06؛ 20 RCT؛ n = 2481؛ I2 = 70% (ناهمگونی قابل‌توجه)، شواهد با قطعیت پائین).
تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان در گروه کاهش دوز در مقایسه با گروه ادامه‌دهنده به دلیل عوارض جانبی (RR: 2.20؛ 95% CI؛ 1.39 تا 3.49؛ 6 RCT با اندازه تاثیرگذاری قابل تخمین، n = 1079؛ I2 = 0%، شواهد با قطعیت متوسط) و به هر دلیلی (RR: 1.38؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.81؛ 12 RCT؛ n = 1551؛ I2 = 48% (ناهمگونی متوسط)، شواهد با قطعیت متوسط) مطالعه را زودتر ترک کردند.
در نهایت، بر اساس داده‌های چهار مطالعه هیچ تفاوتی بین گروه‌های کاهش دوز و ادامه در تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک عارضه جانبی با اندازه‌های تاثیرگذاری قابل تخمین وجود نداشت (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.12؛ 5 RCT؛ n = 998 (4 RCT؛ n = 980 با اندازه تاثیرگذاری قابل تخمین)، I2 = 0%، شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.