چرا بهبود تشخیص پوسیدگی‌های دندان مهم است؟
هدف دندان‌پزشکان اغلب این است که پوسیدگی دندان را در سطحی شناسایی کنند که نیاز به پر کردن دارد. اگر دندان‌پزشکان بتوانند پوسیدگی دندان را زمانی بیابند که فقط لایه خارجی دندان (مینا (enamel)) تحت تاثیر قرار گرفته، توقف گسترش بیشتر پوسیدگی امکان‌پذیر بوده و می‌توان از پر شدن آن پیشگیری کرد. هم‌چنین مهم است که از نتیجه مثبت-کاذب اجتناب کرد، تا اگر واقعا پوسیدگی وجود ندارد، درمانی هم انجام نشود.
هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف این مرور کاکرین آن بود که دریابد تصاویر اشعه-ایکس و دیگر انواع تصویربرداری دندان برای تشخیص زودهنگام پوسیدگی دندان به عنوان بخشی از «چک-آپ» دندان برای کودکان و بزرگسالانی که به دندان‌پزشک عمومی خود مراجعه می‌کنند، چقدر دقیق هستند. محققان در کاکرین، 77 مطالعه را برای پاسخ به این سوال وارد کردند که بین سال‌های 1986 و 2018 منتشر شدند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
سه نوع اصلی تصویربرداری دندان در این مرور مورد مطالعه قرار گرفت: رادیوگرافی آنالوگ یا دیجیتال (اشعه-ایکس) و تصویربرداری سه-بعدی (3D) (توموگرافی کامپیوتری با پرتو مخروطی (CBCT)). وجود پوسیدگی را در سطوح اکلوزال (سطوح گاز گرفتن دندان‌های عقب)، سطوح پروگزیمال (سطوح دندان که در کنار یکدیگر قرار دارند)، و سطوح صاف بررسی کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
محققان در کاکرین 77 مطالعه را با مجموع 15,518 محل یا سطح دندان وارد کردند، که به‌طور معمول 63% از محل‌ها یا سطوح دندان دارای پوسیدگی مینای دندان بودند. برخی از این مطالعات بیش از یک نوع تصویربرداری را در هر دو دندان دائمی و شیری یا سطوح مختلف دندان گزارش کردند و این به ما 104 مجموعه اطلاعات را برای استفاده ارائه داد. اگر قرار باشد دندان‌پزشک از این روش‌ها برای معاینه معمول دندان‌پزشکی استفاده کند، از 1000 محل یا سطح دندان معاینه شده:
• استفاده از این روش‌ها نشان می‌دهد که 336 محل یا سطح دندان دارای پوسیدگی زودرس دندان خواهند بود و از این تعداد 43 (13%) هیچ بیماری (تشخیص نادرست - مثبت-کاذب) ندارند.
• از 664 محل دندان با نتیجه‌ای که نشان می‌دهد پوسیدگی زودرس دندان وجود ندارد، 337 (51%) مورد پوسیدگی زودرس دندان خواهند داشت (تشخیص نادرست - منفی-کاذب).
این نسبت بالای نتایج منفی کاذب به این معنی است که علائم اولیه پوسیدگی نادیده گرفته می‌شود. شواهدی را یافتیم که روش‌های تصویربرداری 3D بهتر از رادیوگرافی آنالوگ یا دیجیتال در شناسایی بیماری‌های زودرس هستند، اما رادیوگرافی‌های آنالوگ در شناسایی سطوح عاری از بیماری بهتر عمل می‌کنند.
لطفا oralhealth.cochrane.org/imaging-modalities-inform-detection-and-diagnosis-early-caries را ببینید.
نتایج مطالعات این مرور چقدر قابل اعتماد هستند؟
فقط مطالعاتی را وارد کردیم که دندان‌های سالم یا دندان‌هایی را که تصور می‌شد پوسیدگی زودرس دارند، ارزیابی کردند، به این دلیل که تشخیص دندان‌هایی با پوسیدگی عمیق آسان‌تر است. با این حال، مشکلاتی در مورد نحوه انجام مطالعات وجود داشت. این ممکن است منجر به این شود که این روش‌ها دقیق‌تر از آنچه هستند ظاهر شوند و تعداد نتایج صحیح را افزایش دهند. به دلیل نحوه انتخاب شرکت‌کنندگان در مطالعات و تعداد زیاد مطالعاتی که در یک محیط آزمایشگاهی روی دندان‌های کشیده شده انجام شدند، و تنوع در نتایج، سطح قطعیت شواهد را پائین ارزیابی کردیم.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
مطالعات گنجانده شده در مرور در آمریکای جنوبی، اروپا، آسیا و ایالات متحده انجام شدند. تعداد زیادی از مطالعات دندان‌های کشیده شده را بررسی کردند، در حالی که مطالعات بالینی در بیمارستان‌های دندان‌پزشکی یا مراکز عمومی دندان‌پزشکی تکمیل شدند.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که تصویربرداری برای ردیابی یا تشخیص پوسیدگی زودهنگام دندان ممکن است منجر به نسبت نسبتا بالایی از نتایج منفی-کاذب شود، با پتانسیل پیشرفت بیماری زودرس. در صورت عدم درمان، فرصت ارائه شیوه‌های حرفه‌ای یا خود-مراقبتی برای توقف یا معکوس کردن پوسیدگی زودهنگام دندان از دست خواهد رفت.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
جست‌وجوهای الکترونیکی، مطالعات منتشر شده را تا 31 دسامبر 2018 بازیابی کردند.
طراحی و انجام مطالعات برای تعیین دقت تشخیصی روش‌های ردیابی و تشخیص پوسیدگی در محل (in situ) به ویژه چالش‌برانگیز است. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که تصویربرداری برای ردیابی یا تشخیص پوسیدگی زودرس ممکن است حساسیت ضعیف اما ویژگی قابل قبولی داشته باشد، که منجر به تعداد نسبتا بالایی از موارد نتایج منفی-کاذب با پتانسیل پیشرفت زودرس بیماری می‌شود. در صورت عدم درمان، فرصت ارائه شیوه‌های حرفه‌ای یا خود-مراقبتی برای دستگیری یا معکوس کردن ضایعات زودرس پوسیدگی از دست خواهد رفت. با این حال، ویژگی تشخیص ضایعه نسبتا بالا است، و می‌توان استدلال کرد که شروع درمان غیر-تهاجمی (مانند استفاده از فلوراید موضعی)، احتمالا کم-خطر است.
CBCT حساسیت بالاتری نسبت به رادیوگرافی آنالوگ یا دیجیتال نشان داد اما کاربرد بسیار محدودی برای دندان‌پزشک عمومی دارد. با این حال، با توجه به دوز بالای تشعشع، و پتانسیل ایجاد آرتیفکت‌های پوسیدگی-مانند از ترمیم‌های موجود، استفاده از آن در تشخیص معمول پوسیدگی قابل توجیه نیست. با این وجود، اگر ضایعات پوسیدگی اتفاقی پوسیدگی در اسکن‌های CBCT که برای مقاصد دیگر گرفته شده‌اند، تشخیص داده شوند، باید گزارش شوند. CBCT این پتانسیل را دارد که به عنوان یک استاندارد مرجع در مطالعات تشخیصی از این نوع استفاده شود.
علیرغم متدولوژی قوی به کار رفته در این مرور جامع، نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا در طراحی و اجرای بسیاری از مطالعات وارد شده، نواقصی وجود دارند. تحقیقات آینده باید دقت نسبی روش‌های مختلف را ارزیابی کنند، در یک محیط بالینی انجام شوند، و بر به حداقل رساندن سوگیری ناشی از استفاده از استانداردهای مرجع ناقص در مطالعات بالینی تمرکز داشته باشند.
ردیابی و تشخیص پوسیدگی در اولین فرصت ممکن برای حفظ بافت دندان و حفظ سلامت دهان و دندان ضروری است. رادیوگرافی به طور مرسوم برای تکمیل معاینه بالینی دیداری-لمسی (visual-tactile) معمول استفاده می‌شود. ردیابی و تشخیص دقیق و به موقع علائم اولیه بیماری می‌تواند به بیماران فرصت درمان کم-تهاجمی را با تخریب کمتر بافت دندان بدهد، نیاز به درمان را با روش‌های تولید آئروسل کاهش دهد، و به‌طور بالقوه منجر به کاهش هزینه‌های مراقبت از بیمار و خدمات مراقبت سلامت شود.
تعیین دقت تشخیصی روش‌های مختلف تصویربرداری از دندان برای ردیابی و تشخیص پوسیدگی بدون حفره مینای دندان و فقط در تاج دندان.
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: MEDLINE Ovid (1946 تا 31 دسامبر 2018)؛ Embase Ovid (1980 تا 31 دسامبر 2018)؛ پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov، تا 31 دسامبر 2018)؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (تا 31 دسامبر 2018). فهرست منابع هم‌چنین مقالات مرور سیستماتیک منتشر شده را بررسی کردیم.
طراحی‌های مطالعه دقت تشخیصی را وارد کردیم که یک روش تصویربرداری دندانی را با استاندارد مرجع (بافت‌شناسی، excavation، معاینه دیداری تقویت‌شده) مقایسه کردند، مطالعاتی که دقت تشخیصی تست‌های شاخص تکی را ارزیابی کردند، و مطالعاتی که مستقیما دو یا چند تست شاخص را مقایسه کردند. مطالعاتی گنجانده شدند که در سطح بیمار یا در سطح دندان گزارش خود را ارائه دادند. مطالعات آزمایشگاهی و انسانی برای ورود واجد شرایط بودند. مطالعاتی را خارج کردیم که فقط شامل شرکت‌کنندگانی با ضایعات پیشرفته‌تر بودند که آشکارا در عاج قرار داشته یا آشکارا به شکل حفره درآمده بودند. هم‌چنین مطالعاتی را حذف کردیم که به‌طور مصنوعی ضایعات پوسیدگی ایجاد کرده و مواردی که از تست شاخص حین excavation پوسیدگی دندان برای تعیین عمق بهینه excavation استفاده کردند.
دو نویسنده مرور، داده‌ها را به‌طور مستقل و به صورت تکراری با استفاده از فرم استاندارد شده استخراج داده‌ها، به دست آورده و ارزیابی کیفیت مطالعه را بر اساس Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2 (QUADAS-2) خاص بر پایه محتوای مرور انجام دادند. برآوردهای دقت تشخیصی با استفاده از روش سلسله مراتبی دو-متغیره (bivariate hierarchical) برای تولید نقاط خلاصه حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) با 95% محدوده اطمینان تعیین شدند. دقت مقایسه‌ای روش‌های مختلف رادیوگرافی بر اساس مقایسه غیر-مستقیم و مستقیم بین روش‌ها انجام شد. منابع بالقوه ناهمگونی از قبل مشخص شده و به صورت دیداری و رسمی‌تر از طریق متارگرسیون مورد بررسی قرار گرفتند.
تعداد 104 مجموعه داده را از 77 مطالعه وارد کردیم که در مجموع 15,518 محل یا سطح دندان را گزارش کردند. متداول‌ترین روش‌های تصویربرداری گزارش شده عبارت بودند از رادیوگرافی آنالوگ (55 مجموعه داده از 51 مطالعه) و رادیوگرافی دیجیتال (42 مجموعه داده از 40 مطالعه) و به دنبال آن توموگرافی کامپیوتری با پرتو مخروطی (cone beam computed tomography; CBCT) (7 مجموعه داده از 7 مطالعه). فقط 17 مطالعه از طراحی مطالعه انسانی بودند که در یک محیط بالینی انجام شدند. هیچ مطالعه‌ای در معرض خطر پائین سوگیری (bias) در هر چهار حوزه در نظر گرفته نشد، اما 16 مطالعه با نگرانی پائین برای کاربرد در همه حوزه‌ها همراه بودند. حوزه انتخاب بیمار دارای بیشترین تعداد مطالعاتی بود که در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند (43 مطالعه)؛ آزمون شاخص، استاندارد مرجع، و حوزه‌های جریان و زمان‌بندی به ترتیب در 30، 12، و 7 مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی شدند.
مطالعات با استفاده از روش سلسله مراتبی دو-متغیره برای متاآنالیز سنتز شدند. تنوع قابل‌توجهی در نتایج مطالعات تکی وجود داشت، با حساسیت‌هایی که از 0 تا 0.96 و ویژگی‌ها از 0 تا 1.00 متغیر بودند. برای همه روش‌های تصویربرداری، برآوردهای نقاط خلاصه حساسیت و ویژگی به ترتیب 0.47 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 0.53) و 0.88 (95% CI؛ 0.84 تا 0.92) بودند. در گروهی متشکل از 1000 سطح دندان با شیوع 63% پوسیدگی مینای دندان، این امر باعث می‌شود که 337 سطح دندان در صورت وجود پوسیدگی مینا به عنوان عاری از بیماری (منفی-کاذب)، و 43 سطح دندان به عنوان بیمار در حضور عدم وجود پوسیدگی مینای دندان (مثبت کاذب) طبقه‌بندی شوند. متارگرسیون نشان داد که معیارهای دقت با توجه به روش تصویربرداری متفاوت است (Chi2 (4) = 32.44؛ P <0.001)، با بالاترین حساسیت مشاهده شده برای CBCT، و بالاترین ویژگی مشاهده شده برای رادیوگرافی آنالوگ. هیچ یک از منابع بالقوه مشخص شده ناهمگونی قادر به توضیح تنوع در نتایج نبودند. هیچ مطالعه‌ای شامل دندان‌های ترمیم شده یا گنجاندن سیلانت‌ها (sealant) نبود.
قطعیت شواهد را برای حساسیت و ویژگی در سطح پائین ارزیابی کرده و در مجموع دو سطح را برای خطر سوگیری ناشی از محدودیت‌ها در طراحی و اجرای مطالعات وارد شده، غیر-مستقیم بودن ناشی از مطالعات آزمایشگاهی، و ناسازگاری مشاهده شده در نتایج، کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.