سوال مطالعه مروری
اوپیوئیدهای سیستمیک تا چه حد در کاهش درد پس از جراحی در نوزادان تازه متولد شده موثر و بی‌خطر هستند؟
پیشینه
نوزادان (کودکان در چهار هفته اول پس از تولد) ممکن است تحت جراحی (عمل جراحی) یا پروسیجرهای جراحی قرار گیرند. نوزادان نیز مانند بزرگسالان دچار درد شده، و این درد باید پس از جراحی کنترل شود (کاهش یابد). اوپیوئیدها داروهای تسکین دهنده درد هستند. کدئین و مورفین، نمونه‌هایی از اوپیوئیدها هستند. اوپیوئیدها با تعامل با گیرنده‌های اوپیوئیدی در بدن و کاهش احساس درد عمل می‌کنند.
این داروها کل سیستم بدن را تحت تاثیر قرار می‌دهند و به همین دلیل است که این مرور از آنها به عنوان اوپیوئیدهای سیستمیک یاد می‌کند. اوپیوئیدها را می‌توان به طرق مختلف و از مسیرهای مختلف به نوزادان داد. یک راه، استفاده از سوزنی است که دارو را به داخل ورید تزریق می‌کند؛ این روش تجویز دارو، وریدی (parenteral) نامیده می‌شود. راه (یا مسیر) دیگر، قرار دادن دارو در دهان نوزاد، زیر زبان یا با لوله است. این روش تجویز دارو را تجویز روده‌ای می‌نامند. اوپیوئیدها، مانند اکثر داروها، می‌توانند در مقادیر (دوز) متفاوت تجویز شوند. آنها را می‌توان به‌طور مداوم (بدون توقف)، یا در دوره‌های مصرف و قطع درمان (به‌طور متناوب) تجویز کرد.
به همه این موارد در کنار هم، نحوه دادن اوپیوئید به نوزاد، دفعات مصرف و قدرت آنها، رژیم دارویی می‌گویند.
هدف این مرور ارزیابی این موضوع است که رژیم‌های اوپیوئیدی مختلف چگونه بر نوزادان تاثیر می‌گذارند.
نتایج کلیدی
این مرور شامل هفت مطالعه با 504 نوزاد بود. هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که دوزهای مختلف یک اوپیوئید را مقایسه کند. هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که مسیرهای مختلف تجویز اوپیوئیدها را مقایسه کرده باشد. شش مطالعه تجویز مداوم اوپیوئید را در برابر تجویز متناوب آن مقایسه کردند. یک مطالعه استفاده از اینفیوژن مداوم مورفین را در مقایسه با تجویز آن تحت کنترل والدین یا پرستار ارزیابی کرد.
بر اساس نتایج مطالعات، متوجه شدیم که نمی‌توانیم تعیین کنیم رژیم‌های درمانی مداوم اوپیوئید برای کنترل درد نوزادان بهتر است یا رژیم‌های درمانی متناوب. از آنجایی که مطالعاتی را در مورد مقایسه دوزهای مختلف اوپیوئید پیدا نکردیم، نمی‌دانیم کدام دوز برای کاهش درد نوزادان بهتر است. از آنجا که مطالعاتی را در مورد مقایسه مسیرهای مختلف تجویز اوپیوئید نیافتیم، نمی‌دانیم که تزریق وریدی برای کاهش درد نوزادان بهتر از تجویز روده‌ای است یا خیر. با توجه به متون علمی ارزیابی شده، اثربخشی اینفیوژن مداوم اوپیوئید سیستمیک در مقایسه با تجویز متناوب اوپیوئید سیستمیک هنوز مشخص نشده است. در مورد اثربخشی تجویز مداوم و متناوب اوپیوئید سیستمیک در کاهش درد نامطمئن هستیم.
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که تا 10 جون 2022 در دسترس بودند.
شواهد محدودی در مورد اینفیوژن مداوم در مقایسه با بولوس متناوب اوپیوئیدهای سیستمیک موجود است. ما مطمئن نیستیم که اینفیوژن مداوم اوپیوئید، درد را در مقایسه با بولوس‌های متناوب اوپیوئید کاهش می‌دهد یا خیر؛ هیچ یک از مطالعات دیگر پیامدهای اولیه این مرور را، یعنی مورتالیتی به هر علتی در طول بستری اولیه، ناتوانی قابل توجه در تکامل سیستم عصبی، یا پیامدهای شناختی و آموزشی بین کودکان بزرگ‌تر از پنج سال، گزارش نکردند. فقط یک مطالعه کوچک اینفیوژن مورفین را با آنالژزی تحت کنترل والدین یا پرستار مقایسه کرد.
مدیریت بالینی درد پس از جراحی در نوزادان همیشه یک مساله پزشکی چالش‌برانگیز بوده است. در سرتاسر دنیا، چندین رژیم درمانی اوپیوئیدی سیستمیک برای پزشکان اطفال، متخصصان نوزادان و پزشکان عمومی به منظور کنترل درد در نوزادانی که تحت پروسیجر جراحی قرار می‌گیرند، در دسترس است. با این حال، موثرترین و بی‌خطرترین رژیم درمانی هنوز در مجموعه متون علمی فعلی شناخته نشده است.
تعیین تاثیرات رژیم‌های مختلف آنالژزیک‌های اوپیوئیدی سیستمیک در نوزادان مراجعه‌کننده برای جراحی بر مورتالیتی به هر علتی، درد، و ناتوانی قابل توجه در تکامل سیستم عصبی. رژیم‌های درمانی بالقوه ارزیابی شده ممکن است شامل موارد زیر باشند: دوزهای متفاوت از یک اوپیوئید، راه‌های متفاوت تجویز همان اوپیوئید، اینفیوژن مداوم در برابر تجویز بولوس، یا تجویز «در صورت نیاز» در برابر تجویز «برنامه‌ریزی شده».
جست‌وجوها در جون 2022 با استفاده از بانک‌های اطلاعاتی زیر انجام شدند: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین [CENTRAL]؛ PubMed، و CINAHL. رکوردهای ثبت کارآزمایی از طریق CENTRAL و جست‌وجوی مستقل در ISRCTN registry شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده خوشه‌ای (cluster)، و کارآزمایی‌های کنترل شده متقاطع (cross-over) را که به ارزیابی تاثیرات رژیم‌های درمانی اوپیوئیدی سیستمیک بر درد پس از جراحی در نوزادان (پره‌ترم یا ترم کامل) پرداختند، وارد کردیم. مطالعات زیر را برای گنجاندن مناسب در نظر گرفتیم: 1) مطالعاتی که دوزهای مختلف یک اوپیوئید را ارزیابی کردند؛ 2) مطالعاتی که راه‌های مختلف تجویز اوپیوئید یکسانی را ارزیابی کردند؛ 3) مطالعات که به ارزیابی اثربخشی اینفیوژن مداوم در برابر اینفیوژن بولوس پرداختند؛ و 4) مطالعاتی که تجویز «در صورت نیاز» را در برابر تجویز «برنامه‌ریزی شده» ارزیابی کردند.
طبق روش‌های کاکرین، دو محقق به‌طور مستقل از هم رکوردهای بازیابی شده را غربالگری کردند، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. متاآنالیز را بر اساس نوع مداخله طبقه‌بندی کردیم: مطالعاتی که استفاده از اوپیوئیدها را برای تسکین درد پس از جراحی در نوزادان از طریق اینفیوژن مداوم در برابر اینفیوژن بولوس ارزیابی کرده و مطالعاتی که تجویز «در صورت نیاز» را در برابر تجویز «برنامه‌ریزی شده» بررسی کردند. از مدل اثر ثابت با خطر نسبی (RR) برای داده‌های دو حالتی (dichotomous) و تفاوت میانگین (MD)، تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD)، میانه (median) و دامنه بین چارکی (IQR) برای داده‌های پیوسته (continuous data) استفاده کردیم. در نهایت، برای ارزیابی کیفیت شواهد در مطالعات وارد شده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای پیامدهای اولیه استفاده کردیم.
در این مرور، هفت کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده (504 نوزاد) را از سال 1996 تا 2020 وارد کردیم. هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که دوزهای مختلف یک اوپیوئید یا مسیرهای متفاوت تجویز را مقایسه کرده باشد. تجویز اینفیوژن مداوم اوپیوئید در برابر تجویز بولوس اوپیوئید در شش مطالعه مورد ارزیابی قرار گرفت، در حالی که یک مطالعه به مقایسه تجویز مورفین «در صورت نیاز» در برابر تجویز «برنامه‌ریزی شده» آن توسط والدین یا پرستاران پرداخت. به‌طور کلی، اثربخشی اینفیوژن مداوم اوپیوئید نسبت به اینفیوژن بولوس که با مقیاس آنالوگ بصری (MD: 0.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.23- تا 0.23؛ 133 شرکت‌کننده، 2 مطالعه؛ I² = 0)؛ یا با کمک مقیاس COMFORT (MD: -0.07؛ 95% CI؛ 0.89- تا 0.75؛ 133 شرکت‌کننده، 2 مطالعه؛ I² = 0) اندازه‌گیری شد، به دلیل محدودیت‌های طراحی‌های مطالعه، مانند خطر نامشخص ریزش نمونه (attrition)، سوگیری گزارش‌دهی، و عدم دقت در نتایج گزارش شده، نامشخص است (قطعیت بسیار پائین شواهد). هیچ یک از مطالعات وارد شده داده‌ای را در مورد دیگر پیامدهای بالینی مهم مانند نرخ مورتالیتی به هر علتی در طول بستری شدن در بیمارستان، ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی، بروز رتینوپاتی پره‌ماچوریتی شدید یا خونریزی داخل بطنی، و پیامدهای شناختی و آموزشی مرتبط گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.