منظور از تست‌های آزمایشگاهی معمول چه هستند؟
تست‌های آزمایشگاهی معمول، مجموعه‌ای از تست‌های خونی رایج هستند که اطلاعاتی را در مورد وضعیت سلامت بیمار ارایه می‌دهند. از این تست‌ها می‌توان برای شناسایی بیماری یا نظارت بر سلامت استفاده کرد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
شناسایی بیمارانی که در یک قرار ملاقات با پزشک در یک سرویس سرپایی یا در بخش اورژانس مراجعه کرده و در معرض خطر بالای ابتلا به بیماری شدید کووید-19 (COVID-19) یا مرگ ناشی از آن هستند، مهم است. این می‌تواند به پزشکان در تصمیم‌گیری پیرامون نیاز به بستری شدن بیمار در بیمارستان کمک کند. ما خواستیم بدانیم که تست‌های آزمایشگاهی معمول برای پیش‌بینی مرگ‌ومیر و وخامت وضعیت بالینی در بیماران مبتلا به SARS-CoV-2 تایید شده، به اندازه کافی دقیق هستند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که ارزیابی کردند تست‌های آزمایشگاهی معمول چقدر مرگ‌ومیر و وخامت وضعیت بالینی را در بیماران مبتلا به SARS-CoV-2 تایید شده پیش‌بینی می‌کنند. ما مطالعات را با هر نوع روش انجام، در هر نقطه‌ای از جهان، گنجاندیم. بیماران در هر سن یا جنس وارد شدند.
یافته‌ها
تعداد 64 مطالعه را یافتیم که 53 تست آزمایشگاهی معمول را ارزیابی کردند. این مطالعات بررسی کردند که این تست‌ها تا چه اندازه توانستند مرگ‌ومیر، وخامت وضعیت بالینی، یا هر دو، را پیش‌بینی کنند. در مجموع 71,170 بیمار وارد شدند، که از این تعداد 8169 نفر (11.5%) فوت کرده، و 4031 (5.7%) بیمار به وضعیت شدید/بحرانی رسیدند. بیماران بزرگسال در 31 مطالعه وارد شدند، دو مطالعه روی بیماران بیش از 60 سال گزارش شدند، دو مطالعه شامل ترکیبی از کودکان و بزرگسالان بوده، و یک مطالعه شامل فقط کودکان بود. بیشتر مطالعات در چین، و پس از آن اسپانیا و ایتالیا انجام شدند. تمام مطالعات در بیمارستان‌ها صورت گرفتند.
«حساسیت (sensitivity)» و «ویژگی (specificity)» اغلب برای گزارش عملکرد تست‌ها استفاده می‌شوند. حساسیت عبارت است از نسبتی از بیماران با پیامد (= مرگ‌ومیر یا وخامت وضعیت بالینی) که به درستی توسط تست تشخیص داده شده، و ویژگی، نسبتی از افراد بدون پیامد است که به درستی توسط تست تشخیص داده می‌شوند. هرچه حساسیت و ویژگی یک تست به 100% نزدیکتر باشد، تست دقیق‌تر است. برای منتفی دانستن اینکه بیماری نمی‌میرد یا بدتر نمی‌شود، حساسیت بالای بیش از 90% ضروری است. هنگامی که چهار مطالعه یا بیشتر تست‌های مشابهی را ارزیابی کردند، داده‌ها را ادغام کرده و آنها را با هم آنالیز کردیم. ما هیچ تستی را پیدا نکردیم که به اندازه کافی دقیق بوده باشد که با خیال راحت یک پیامد شدید را مانند وخامت وضعیت بالینی یا مرگ‌ومیر، رد کند. ما پنج تست را با حساسیت و ویژگی بیش از 50% پیدا کردیم. چهار مورد از این تست‌های آزمایشگاهی نشان‌دهنده التهاب مهم در عفونت SARS-CoV-2 هستند. این چهار تست عبارتند از پروتئین واکنشی-C، نسبت نوتروفیل به لنفوسیت، تعداد لنفوسیت‌ها، و لاکتات دهیدروژناز. تست پنجم، d-dimer، وضعیت افزایش لخته شدن خون را در عفونت SARS-CoV-2 منعکس می‌کند.
این نتایج تا چه میزان قابل اطمینان هستند؟
ما به شواهد این مرور اعتماد کمی داریم، زیرا تفاوت‌های مهمی میان مطالعات واردشده وجود داشتند، و بنابراین مقایسه آنها دشوار بود. حساسیت و ویژگی بستگی به این دارد که مقادیر (اندازه) نقطه برش (cut-off) بین مثبت (نشان‌دهنده بیماری) و منفی (بدون بیماری) باشند. برای برخی از مطالعات، نویسندگان پیش از انجام آزمایش، در مورد نقطه برش (برای یک تست) تصمیم گرفتند (احتمال کمتری برای ایجاد سوگیری (bias) داشتند) و در برخی دیگر، آنها نقطه برش را پس از آنالیز تست انتخاب کردند (احتمال بیشتری برای ایجاد سوگیری داشتند).
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
تست‌های آزمایشگاهی معمول را می‌توان در زمان ویزیت پزشک یا در بخش اورژانس انجام داد. با این حال، مطالعات واردشده فقط بیماران مراجعه‌کننده به بیمارستان را ارزیابی کردند. ما بیماران مبتلا به عفونت تایید شده SARS-CoV-2 را وارد کردیم. فقط یک مطالعه روی بیماران واکسینه‌شده گزارش داد، و ما نتوانستیم تاثیر واریانت‌های مختلف SARS-CoV-2 مورد نظر را ارزیابی کنیم. بنابراین، نتایج ما ممکن است نماینده بیماران واکسینه‌شده یا واریانت‌های مختلف مورد نظر نباشند.
این یافته‌ها به چه معنا است؟
این تست‌های آزمایشگاهی معمول، مرتبط با التهاب و لخته شدن خون در بیماران مبتلا به بیماری کووید-19، می‌توانند برای طبقه‌بندی خطر در ارزیابی بیمار استفاده شوند. با این حال، هیچ‌یک از این تست‌ها به اندازه کافی عملکرد خوبی نداشتند تا با خیال راحت پیشرفت به سمت بیماری شدید یا کشنده را رد کنند. این تست‌ها ممکن است برای ارزیابی وضعیت کلی سلامت بیمار مفید باشند. برای پیش‌بینی وخامت وضعیت بالینی یا مرگ‌ومیر، ارزیابی جامع‌تری شامل نشانه‌های بالینی، یافته‌های رادیولوژیکی و ویژگی‌های بیمار، ممکن است در نظر گرفته شوند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
همه مطالعات کووید-19 را تا 25 آگوست 2022 جست‌وجو کردیم.
تست‌های آزمایشگاهی مرتبط با انعقاد بیش از حد و پاسخ التهابی، در پیش‌بینی بیماری شدید و مرگ‌ومیر در بیماران مبتلا به SARS-CoV-2 بهتر از دیگر تست‌های آزمایشگاهی بودند. با این حال، برای رد کردن بیماری شدید با خیال راحت، تست‌ها باید حساسیت بالایی داشته باشند (> 90%)، و هیچ یک از تست‌های آزمایشگاهی شناسایی‌شده این معیار را برآورده نکردند. در عملکرد بالینی، ارزیابی جامع‌تر از وضعیت سلامت بیمار، مثلا با گنجاندن این تست‌های آزمایشگاهی در قوانین پیش‌بینی بالینی همراه با نشانه‌های بالینی، یافته‌های رادیولوژیکی، و ویژگی‌های بیمار، معمولا مورد نیاز است.
شناسایی بیماران مبتلا به کووید-19 (COVID-19) که وضعیت‌شان وخیم‌تر خواهند شد، می‌تواند برای ارزیابی اینکه باید تحت مراقبت‌های ویژه قرار گیرند یا خیر، یا اینکه می‌توان آنها را به روشی با شدت کمتر یا از طریق مراقبت‌های سرپایی درمان کرد یا خیر، مفید باشد. در مراقبت‌های بالینی، نشانگرهای معمول آزمایشگاهی، مانند پروتئین واکنشی-C (یا C-reactive protein)، برای ارزیابی وضعیت سلامت فرد استفاده می‌شوند.
ارزیابی صحت تست‌های معمول آزمایشگاهی خون برای پیش‌بینی مرگ‌ومیر و وخامت کووید-19 به وضعیت شدید یا بحرانی (از خفیف یا متوسط) در افراد مبتلا به SARS-CoV-2.
در 25 آگوست 2022، پایگاه ثبت مطالعات کووید-19 کاکرین را جست‌وجو کردیم، که شامل جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی مختلف مانند MEDLINE از طریق PubMed؛ CENTRAL؛ Embase؛ medRxiv؛ و ClinicalTrials.gov می‌شود. ما هیچ محدودیتی را در زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
ما مطالعاتی را با هر نوع روش انجام وارد کردیم که تخمین‌هایی را از صحت (accuracy) پیش‌بینی وضعیت بیماری در شرکت‌کنندگانی که به مراکز خدمات سرپایی مراجعه کردند، یا در بخش‌های عمومی بیمارستان با عفونت تایید شده SARS-CoV-2 بستری شدند، ارایه کردند، و مطالعاتی را که بر اساس بانک‌های سرم نمونه‌های افراد انجام شدند. تمام تست‌های معمول آزمایشگاهی مبتنی بر خون که در اولین برخورد انجام شدند، گنجانده شدند. ما از هر استاندارد مرجعی استفاده کردیم که برای تعریف وخامت بیماری به وضعیت شدید یا بحرانی، بر اساس تعریف نویسندگان، استفاده شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از هر مطالعات واردشده استخراج کرده، و به‌طور جداگانه کیفیت روش‌شناسی (methodology) آنها را با استفاده از ابزار ارزیابی کیفیت مطالعات صحت پیش‌بینی (Quality Assessment of Prognostic Accuracy Studies) ارزیابی کردند. از آنجایی که مطالعات حد آستانه‌های (threshold) متفاوتی را برای یک تست گزارش کردند، از مدل خلاصه سلسله مراتبی مشخصه عملکرد گیرنده (Hierarchical Summary Receiver Operator Curve; HSROC) برای متاآنالیزها به منظور تخمین برآوردهای منحنی‌ها در SAS 9.4 استفاده کردیم. حساسیت (sensitivity) را در نقاطی از منحنی‌های HSROC که با مرزهای میانه (median) و دامنه بین چارکی (interquartile range) ویژگی‌ها (specificity) در مطالعات وارد شده مطابقت داشتند، تخمین زدیم. مقایسه‌های مستقیم و غیرمستقیم منحصرا برای بیومارکرها با حساسیت تخمین زده شده و 95% CI آنها ≥ 50% در ویژگی ≥ 50% انجام شدند. نسبت شانس تشخیصی نسبی به صورت جمع‌بندی صحت نسبی این بیومارکرها محاسبه شد.
ما در مجموع 64 مطالعه را، شامل 71,170 شرکت‌کننده شناسایی کردیم، که از این تعداد 8169 شرکت‌کننده فوت کرده، و 4031 شرکت‌کننده دچار وضعیت شدید/بحرانی‌تری شدند. مطالعات 53 تست مختلف آزمایشگاهی را ارزیابی کردند. برای برخی تست‌ها، هم افزایش و هم کاهش نسبت به محدوده نرمال، گنجانده شدند. ناهمگونی (heterogeneity) مهمی میان تست‌ها و مقادیر (اندازه) نقطه برش (cut-off) آنها وجود داشت. هیچ یک از مطالعات واردشده دارای خطر پائین سوگیری (bias) یا نگرانی اندک برای قابلیت کاربرد در همه حوزه‌ها نبودند. هیچ یک از تست‌های موجود در این مرور، حساسیت یا ویژگی بالا، یا هر دو، را نشان ندادند. پنج تست با جمع‌بندی حساسیت و ویژگی بالای 50% عبارت بودند از: افزایش پروتئین واکنشی-C، افزایش نسبت نوتروفیل به لنفوسیت، کاهش تعداد لنفوسیت‌ها، افزایش d-dimer، و افزایش لاکتات دهیدروژناز (lactate dehydrogenase).
التهاب
برای مرگ‌ومیر (مورتالیتی)، جمع‌بندی حساسیت برای افزایش پروتئین واکنشی-C برابر با 76% (95% CI؛ 73% تا 79%) در میانه ویژگی معادل 59% بود ( شواهد با قطعیت پائین). برای وخامت در وضعیت بالینی، جمع‌بندی حساسیت معادل 78% (95% CI؛ 67% تا 86%) در میانه ویژگی برابر با 72% بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). برای پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا وخامت در وضعیت بالینی، یا هر دو، جمع‌بندی حساسیت 70% (95% CI؛ 49% تا 85%) در میانه ویژگی 60% ( شواهد با قطعیت بسیار پائین) گزارش شد.
برای مرگ‌ومیر، جمع‌بندی حساسیت مرتبط با افزایش در نسبت نوتروفیل به لنفوسیت برابر با 69% (95% CI؛ 66% تا 72%) در میانه ویژگی معادل 63% بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). برای وخامت در وضعیت بالینی، جمع‌بندی حساسیت معادل 75% (95% CI؛ 59% تا 87%) در میانه ویژگی برابر با 71% بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
برای مرگ‌ومیر، جمع‌بندی حساسیت مرتبط با کاهش در تعداد لنفوسیت معادل 67% (95% CI؛ 56% تا 77%) در میانه ویژگی برابر با 61% بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). برای وخامت در وضعیت بالینی، جمع‌بندی حساسیت مرتبط با کاهش در تعداد لنفوسیت معادل 69% (95% CI؛ 60% تا 76%) در میانه ویژگی برابر با 67% بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). برای پیامد ترکیبی، جمع‌بندی حساسیت برابر با 83% (95% CI؛ 67% تا 92%) در میانه ویژگی معادل 29% بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
برای مرگ‌ومیر، جمع‌بندی حساسیت مرتبط با افزایش در سطوح لاکتات دهیدروژناز معادل 82% (95% CI؛ 66% تا 91%) در میانه ویژگی برابر با 60% بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). برای وخامت در وضعیت بالینی، جمع‌بندی حساسیت مرتبط با افزایش در سطوح لاکتات دهیدروژناز معادل 79% (95% CI؛ 76% تا 82%) در میانه ویژگی برابر با 66% بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). برای پیامد ترکیبی، جمع‌بندی حساسیت معادل 69% (95% CI؛ 51% تا 82%) در میانه ویژگی برابر با 62% بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
انعقاد بیش از حد (hypercoagulability)
برای مرگ‌ومیر، جمع‌بندی حساسیت مرتبط با افزایش در d-dimer معادل 70% (95% CI؛ 64% تا 76%) در میانه ویژگی برابر با 56% بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). برای وخامت در وضعیت بالینی، جمع‌بندی حساسیت معادل 65% (95% CI؛ 56% تا 74%) در میانه ویژگی برابر با 63% بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). برای پیامد ترکیبی، جمع‌بندی حساسیت معادل 65% (95% CI؛ 52% تا 76%) در میانه ویژگی برابر با 54% بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
برای پیش‌بینی مرگ‌ومیر، افزایش در نسبت نوتروفیل به لنفوسیت در مقایسه با افزایش d-dimer (RDOR (نسبت شانس تشخیصی): 2.05؛ 95% CI؛ 1.30 تا 3.24)، افزایش پروتئین واکنشی-C؛ (RDOR: 2.64؛ 95% CI؛ 2.09 تا 3.33)، و کاهش تعداد لنفوسیت‌ها (RDOR: 2.63؛ 95% CI؛ 1.55 تا 4.46)، صحت بالاتری داشت. افزایش d-dimer در مقایسه با کاهش تعداد لنفوسیت‌ها (RDOR: 1.49؛ 95% CI؛ 1.23 تا 1.80)، افزایش پروتئین واکنشی-C؛ (RDOR: 1.31؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.65)، و افزایش لاکتات دهیدروژناز (RDOR: 1.42؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.90)، صحت بالاتری داشت. علاوه بر این، افزایش لاکتات دهیدروژناز صحت بالاتری نسبت به کاهش تعداد لنفوسیت‌ها نشان داد (RDOR: 1.30؛ 95% CI؛ 1.13 تا 1.49). برای پیش‌بینی وخامت وضعیت بالینی به بیماری شدید، افزایش پروتئین واکنشی-C در مقایسه با افزایش d-dimer، صحت بالاتری داشت (RDOR: 1.76؛ 95% CI؛ 1.25 تا 2.50). افزایش نسبت نوتروفیل به لنفوسیت در مقایسه با افزایش d-dimer صحت بالاتری را نشان داد (RDOR: 2.77؛ 95% CI؛ 1.58 تا 4.84). در نهایت، کاهش تعداد لنفوسیت‌ها در مقایسه با افزایش d-dimer (RDOR: 2.10؛ 95% CI؛ 1.44 تا 3.07) و افزایش لاکتات دهیدروژناز (RDOR: 2.22؛ 95% CI؛ 1.52 تا 3.26) صحت بالاتری داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.