پیام‌های کلیدی
• با توجه به محدود بودن شواهد موجود و کیفیت پائین کلی آنها، هنوز نمی‌دانیم که تحریک غیرتهاجمی مغز یا انواع مختلف آموزش زبان، یا ترکیبی از هر دو روش درمانی، به افراد مبتلا به آفازی پیشرونده اولیه (primary progressive aphasia) کمک می‌کنند یا خیر.
• وقوع هیچ عارضه جانبی شدیدی در مطالعات تحریک مغز گزارش نشد.
آفازی پیشرونده اولیه چیست؟
آفازی پیشرونده اولیه (primary progressive aphasia; PPA) یک وضعیت نادر است که به تدریج به بخش‌هایی از مغز که مسوول گفتار و زبان هستند، آسیب می‌رساند. سه نوع (یا گونه) از PPA وجود دارد که هر کدام نشانه‌ها یا تاثیرات متفاوتی بر گفتار و زبان افراد می‌گذارند. با این حال، به‌طور کلی، افراد مبتلا به PPA به تدریج توانایی صحبت کردن، خواندن، نوشتن و درک مکالمات را از دست می‌دهند. PPA با گذشت زمان بدتر می‌شود و در حال حاضر هیچ درمان قطعی برای آن وجود ندارد. ناتوانی در برقراری ارتباط برای افراد مبتلا به PPA، همچنین برای افرادی که از آنها مراقبت و پشتیبانی می‌کنند، مشکل‌ساز است.
این بیماری چگونه درمان می‌شود؟
پژوهش‌ها نشان داده‌اند که استفاده از داروها به بهبود توانایی‌های زبان و برقراری ارتباط در افراد مبتلا به PPA کمکی نمی‌کنند. بنابراین، متخصصان مراقبت سلامت به بررسی روش‌های درمانی غیردارویی پرداختند که به‌طور کلی به 2 طبقه‌بندی تقسیم می‌شوند: (1) تحریک غیرتهاجمی مغز؛ (2) درمان‌های رفتاری، که معمولا شامل آموزش گفتار و زبان است.
دو نوع اصلی تحریک مغز برای درمان PPA به کار می‌روند: (1) تحریک مغناطیسی از راه جمجمه یا ترانس‌کرانیال (transcranial magnetic stimulation; TMS)؛ و (2) تحریک جریان مستقیم ترانس‌کرانیال (transcranial direct current stimulation; tDCS). TMS از دستگاهی استفاده می‌کند که در نزدیکی سر فرد قرار می‌گیرد و پالس‌های ملایم انرژی مغناطیسی را برای تحریک نواحی خاص مغز تولید می‌کند. tDCS از طریق الکترودهایی که روی پوست سر قرار می‌گیرند، جریان الکتریکی بی‌ضرر و با شدت کمی را به مغز وارد می‌آورد. این درمان‌ها غیرتهاجمی هستند (یعنی پوست را برش نمی‌دهند و وارد بدن نمی‌شوند) و هدف هر دو، تحریک فعالیت مغز است.
درمان‌های PPA می‌تواند شامل تحریک مغز، درمان‌های رفتاری، یا ترکیبی از هر دو، باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که درمان‌های غیردارویی به افراد مبتلا به PPA کمک می‌کند تا توانایی کلمه‌یابی (توانایی یافتن کلمه مناسب برای شیء یا موقعیت درست)، توانایی‌های کلی زبان، شناخت (توانایی تفکر) و کیفیت زندگی خود را بهبود بخشند یا خیر. همچنین خواستیم بدانیم که تحریک مغز، تاثیرات منفی مانند درد یا سرگیجه دارد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که درمان غیردارویی را با یک درمان غیردارویی دیگر یا گروه کنترل (گروهی که هیچ درمانی نداشتند یا دارونما (placebo) - یک درمان «ساختگی» یا «sham» - دریافت کردند) مقایسه کردند.
نتایج مطالعات را خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به شواهد بر اساس عواملی مانند حجم نمونه مطالعه، روش‌های انجام، و چگونگی گزارش جزئیات درمان‌ها، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 10 مطالعه را، با مجموع 132 نفر، پیدا کردیم. حجم نمونه این مطالعات کوچک بوده، و از 3 تا 40 شرکت‌کننده متغیر بودند. میانگین سنی افراد در این مطالعات تقریبا 68 سال بود. این مطالعات درمان‌های زیر را مورد بررسی قرار دادند:
• tDCS به تنهایی (2 مطالعه)؛
• tDCS همراه با نوعی آموزش زبان (7 مطالعه)؛
• TMS مکرر به تنهایی (1 مطالعه).
مداخلات از نظر نوع درمان، مدت زمان، فراوانی، و ویژگی‌های تکنیک تحریک مغز بسیار متفاوت بودند. بدین معنا که به جای ترکیب و آنالیز اطلاعات حاصل از چندین مطالعه، نتایج هر مطالعه را به صورت جداگانه در نظر گرفتیم.
یافته‌های اصلی
ما به این نتیجه رسیدیم که tDCS همراه با آموزش زبان، می‌تواند برای بهبود کلمه‌یابی، به ویژه بازیابی کلمات «تمرین‌شده» - یعنی کلماتی که شرکت‌کنندگان در طول مطالعه تمرین کرده بودند - مفید باشد. حتی اگر نتایج میان مطالعات متفاوت بودند، این مرور نشان می‌دهد که ترکیب زبان‌درمانی (language therapy) و tDCS ممکن است برای بهبود عملکرد زبان در PPA مناسب باشد.
تاثیر این درمان‌ها بر توانایی‌های کلی زبان در این افراد در سه مطالعه ارزیابی شد؛ نتایج این مطالعات قطعی نبودند.
فقط 1 مطالعه برخی از پیامدهای مورد نظر، از جمله شناخت (1 مطالعه) و کیفیت زندگی (1 مطالعه) را ارزیابی کرد یا هیچ مطالعه‌ای به ارزیابی آنها نپرداخت. مطالعه دوم بهبود کیفیت زندگی افراد را نشان داد، اما به این نتیجه اعتماد چندانی نداریم زیرا بر اساس یک مطالعه واحد است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
عمدتا به دلیل وجود مشکلاتی در نحوه انجام مطالعات و کم بودن تعداد افراد حاضر در مطالعه، به شواهد فعلی اعتماد بسیار کمی داریم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2024 به‌روز است.
در حال حاضر، شواهدی با قطعیت بالا جهت اتخاذ تصمیم‌گیری‌های بالینی آگاهانه برای انتخاب درمان‌های غیردارویی در افراد مبتلا به PPA وجود ندارد. شواهد اولیه نشان می‌دهد که ترکیب tDCS فعال با زبان‌درمانی (language therapy) خاص ممکن است اختلال در بازیابی کلمات را به ویژه برای آیتم‌های تمرین‌شده، فراتر از تاثیرات درمان رفتاری به تنهایی، بهبود بخشد. با این حال، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است، از جمله RCTهایی با کیفیت بالا همراه با شرح دقیق از شرکت‌کنندگان و روش‌ها، که پیامدهایی را مانند کیفیت زندگی، نشانه‌های افسردگی و عملکرد کلی شناختی نیز در نظر بگیرند. علاوه بر این، انجام مطالعاتی برای ارزیابی درمان‌های مطلوب (یعنی مداخلات رفتاری، مداخلات تحریک مغز، و ترکیبی از آنها) برای بیماران به صورت فردی و زیرگروه‌های PPA مورد نیاز است. به دلیل داده‌های از دست رفته که از اکثر نویسندگان قابل دستیابی نبود، کمبود کلی RCT در این زمینه، و مداخلات ناهمگون در کارآزمایی‌های واجد شرایط قادر به انجام متاآنالیز (شبکه) برنامه‌ریزی شده نبودیم. به منظور تضمین شفافیت و دسترسی به داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های بالینی، ضروری است که مجلات علمی الزام به اشتراک‌گذاری داده‌ها را به صورت اجباری اعمال کنند.
آفازی پیشرونده اولیه (primary progressive aphasia; PPA) حدود 43% از موارد دمانس فرونتوتمپورال (frontotemporal) را تشکیل می‌دهد و عمدتا با اختلال پیشرونده در توانایی‌های گفتاری و ارتباطی مشخص می‌شود. سه زیرگروه بالینی از انواع PPA شناسایی شده‌اند: (الف) روان و سلیس نبودن/آگراماتیک (non-fluent/agrammatic)، (ب) معنایی (semantic)، و (ج) لوگوپنیک/فونولوژیک (logopenic/phonological). در حال حاضر هیچ درمان قطعی برای PPA وجود ندارد، و این بیماری به‌طور غیرقابل اجتنابی با گذشت زمان پیشرفت می‌کند و تاثیرات ویرانگری بر توانایی گفتاری و ارتباطی، وضعیت عملکردی و کیفیت زندگی فرد بر جای می‌گذارد. چندین مداخله غیردارویی که ممکن است نشانه‌های بیماری را بهبود بخشند (برای مثال، اشکال مختلف آموزش زبان و تحریک غیرتهاجمی مغز) در مورد افراد مبتلا به PPA مورد بررسی قرار گرفته‌اند.
ارزیابی تاثیرات مداخلات غیردارویی در افراد مبتلا به PPA بر بازیابی کلمه (پیامد اولیه)، کارکردهای کلی زبان، شناخت، کیفیت زندگی، و عوارض جانبی.
پایگاه ثبت کارآزمایی گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین، MEDLINE (Ovid SP)؛ Embase (Ovid SP)، چهار بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی دیگر را جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجوها در 26 ژانویه 2024 انجام شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در این مرور گنجاندیم که به ارزیابی تاثیرات مداخلات غیردارویی در افراد مبتلا به PPA پرداختند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
داده‌های کافی برای انجام متاآنالیزهای شبکه که در ابتدا برای آنها برنامه‌ریزی کرده بودیم، وجود نداشتند (به دلیل گزارش ناکافی یا عدم گزارش داده‌های کارآزمایی، و همچنین محتوای ناهمگون مداخلات واردشده). بنابراین، خلاصه‌ای توصیفی را از مطالعات واردشده و نتایج آنها ارائه می‌کنیم.
تعداد 10 مطالعه را با مجموع 132 شرکت‌کننده وارد کردیم که مداخلات غیردارویی را ارزیابی کردند. آنها عبارت بودند از: تحریک جریان مستقیم از راه جمجمه (ترانس‌کرانیال) (transcranial direct current stimulation; tDCS) یا تحریک مکرر مغناطیسی ترانس‌کرانیال (repetitive transcranial magnetic stimulation; rTMS) به عنوان درمان‌های مستقل (به ترتیب در دو و یک مطالعه مورد استفاده قرار گرفتند)؛ tDCS همراه با آموزش معنایی و فونولوژیک بازیابی کلمه (پنج مطالعه)؛ tDCS همراه با آموزش معنایی بازیابی کلمه (یک مطالعه)؛ و tDCS همراه با آموزش فونولوژیک بازیابی کلمه (یک مطالعه). نتایج در خصوص پیامد اولیه، یعنی بازیابی کلمه، متفاوت بودند.
برای دو مطالعه که تاثیرات tDCS را به عنوان درمان مستقل در مقایسه با tDCS دارونما (placebo) («درمان ساختگی») بررسی کردند، نتایج را دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم. در یک مطالعه تاثیر مفید قابل توجهی از tDCS فعال بر بازیابی کلمات مشاهده شد؛ مطالعه‌ای دیگر هیچ تاثیر معنی‌داری را به نفع گروه tDCS فعال گزارش نکرد.
پنج مطالعه، اثربخشی tDCS را که بر قشر جانبی-پشتی پره‌فرونتال (dorsolateral prefrontal cortex)، قشر تحتانی فرونتال، ناحیه فرونتوتمپورال (frontotemporal) چپ، یا قشر تمپوروپاریتال (temporoparietal) وارد شد، همراه با آموزش بازیابی معنایی و فونولوژیک کلمه مورد بررسی قرار دادند. طبق یافته‌های هم‌سو و سازگار به دست آمده، زمانی که آموزش رفتاری با tDCS فعال ترکیب شود، توانایی بازیابی کلمات برای آیتم‌های تمرین‌شده بلافاصله پس از مداخله نسبت به ترکیب آموزش رفتاری با tDCS ساختگی، بهبود چشمگیری را نشان می‌دهد. در مورد آیتم‌های تمرین‌نشده و ماندگاری تاثیرات درمان طی ارزیابی‌های بعدی در طول دوره پیگیری، تاثیرات متناقضی را مشاهده کردیم. قطعیت شواهد را در تمامی مطالعات در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
یک مطالعه به بررسی tDCS همراه با آموزش بازیابی معنایی کلمه پرداخت. آموزش طی 15 جلسه با تعداد سه تا پنج جلسه در هفته، بسته به ترجیحات شخصی شرکت‌کنندگان، ارائه شد. tDCS، ناحیه فرونتوتمپورال چپ را هدف قرار داد. این مطالعه شامل سه شرکت‌کننده بود: دو نفر تحریک 1 میلی‌آمپر (mA) و یک نفر تحریک 2 میلی‌آمپر را دریافت کردند. مطالعه مذکور نتایج متفاوتی را نشان دادند، و آن را دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم.
یک مطالعه به بررسی tDCS همراه با آموزش بازیابی فونولوژیک کلمه پرداخت. آموزش مجددا طی 15 جلسه در طول سه هفته ارائه شد. tDCS، ناحیه ژیروس (gyrus) فرونتال تحتانی چپ را هدف قرار داد. این مطالعه نشان داد که در گروهی که tDCS فعال دریافت کردند، بهبودی قابل توجه‌تری برای کلمات تمرین‌شده و تمرین‌نشده حاصل شد، اما قطعیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
در یک مطالعه، تاثیر اجرای rTMS فعال بر ناحیه هدف که به صورت فردی تعیین شد، با اجرای rTMS فعال روی ناحیه کنترل (ورتکس (vertex)) بر بازیابی کلمات توسط شرکت‌کنندگان مقایسه شد. این مطالعه نشان داد که استفاده از rTMS فعال روی مناطق هدف در مغز که به‌طور جداگانه تعیین می‌شوند، در مقایسه با مداخله کنترل، منجر به بهبود بازیابی کلمات می‌شود، اما نتایج را دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین ارزیابی کردیم.
چهار مطالعه توانایی کلی زبان را ارزیابی کردند، سه مطالعه به ارزیابی شناخت، پنج مطالعه به ارزیابی عوارض جانبی احتمالی تحریک مغز، و یک مطالعه به ارزیابی کیفیت زندگی پرداختند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.