Contexte
La toxicomanie au cannabis est la forme la plus fréquente d’abus de substances illégales dans la population générale. Malgré le grand nombre de consommateurs de cannabis qui demandent un traitement, peu d’essais cliniques ont été réalisés pour examiner l'efficacité des interventions psychosociales contre cette forme de toxicomanie.
Caractéristiques de l'étude
Les auteurs de la revue ont inclus au total 23 études portant sur 4045 participants adultes, consommateurs fréquents de cannabis. Cette revue a inclus des groupes de participants constitués d'au moins 70 % de consommateurs quotidiens ou presque quotidiens ou de sujets rapportés comme toxicomanes ou ayant demandé des mesures de sevrage du cannabis. L'âge moyen des participants était de 28,2 ans. La plupart étaient des hommes (72,5 % en moyenne, sauf dans deux essais qui avaient recruté uniquement des femmes). La plupart des études (15) ont été menées aux États-Unis, deux en Allemagne, deux en Australie et une respectivement au Brésil, au Canada, en Suisse et en Irlande.
Les études comparaient sept types différents d'intervention : thérapie cognitivo-comportementale (TCC), intervention motivationnelle (IM), combinaison de TCC + IM, gestion contingente (GC), soutien social (SS), méditation en pleine conscience (MPC) et éducation et conseil sur les toxicomanies (ECT).
Principaux résultats
Comme les autres abus de substances illicites, la toxicomanie au cannabis n’est pas facile à traiter par des interventions psychosociales ambulatoires et communautaires. La TCC individuelle et en groupe et la MI en séances individuelles sont les méthodes qui ont été étudiées le plus systématiquement ; leur efficacité est démontrée par rapport aux situations de contrôle. En particulier, un traitement psychosocial s’est avéré constamment efficace par rapport à l'absence de traitement en termes de réduction de la fréquence de consommation de cannabis (neuf études montrant de meilleurs résultats et quatre montrant des résultats comparables), de quantité consommée à la fois (sept études montrant de meilleurs résultats et deux des résultats comparables) et de gravité de la dépendance (sept études montrant de meilleurs résultats et deux des résultats comparables). En revanche, le traitement n'était pas susceptible d'être plus efficace que l'absence de traitement pour améliorer les problèmes liés au cannabis (quatre études montrant de meilleurs résultats et sept des résultats comparables), la motivation au sevrage (pas d’étude montrant de meilleurs résultats et trois études montrant des résultats comparables), la consommation d’autres substances (pas d’étude montrant de meilleurs résultats et sept études montrant des résultats comparables) ou la santé mentale (pas d’étude montrant de meilleurs résultats et cinq études des résultats comparables). La comparaison des études rapportant des gains avec le traitement a été possible pour un sous-ensemble d'études comportant un suivi à court terme (environ quatre mois). Cette analyse a montré que les sujets bénéficiant d’une intervention, quelle qu’elle soit, rapportaient moins de jours de consommation de cannabis, fumaient moins de joints par jour et rapportaient moins de symptômes de dépendance et moins de problèmes liés au cannabis. Les interventions intensives de plus de quatre séances et celles administrées pendant plus d'un mois, en particulier TCC + IM, étaient plus efficaces. En outre, la plupart des sujets sont allés au terme des interventions comme prévu. On notera en particulier que trois études se sont intéressées à l'efficacité de l'intervention psychosociale par rapport au traitement habituel en centre psychiatrique de jour et ont rapporté peu de données démontrant une différence significative de résultats entre les deux groupes. Enfin, six études incluant des mesures adjuvantes de gestion de la contingence ont donné des résultats mitigés mais suggèrent une probable amélioration de la fréquence de consommation du cannabis et de la gravité de la dépendance quand ces mesures étaient combinées à une TCC ou une TCC + IM. Les investigateurs n’ont pas rendu compte des effets indésirables.
Qualité des données probantes
Les données probantes sont à jour à la date de juillet 2015. Deux auteurs de la revue (Le Foll et Copeland) ont reçu des dons de nabiximols (Sativex) de GW Pharma mais aucun des auteurs de la revue n’a reçu de financement direct pour mener à bien cette revue. La qualité de preuve des données recueillies pour les principaux critères d’évaluation était très basse à moyenne. Elle pâtit du fait qu’aucun essai n'a évalué tous les résultats thérapeutiques d'intérêt et qu’il existait une importante variabilité parmi les mesures incluses. En outre, la consommation d’autres substances, notamment de tabac, et l'utilisation des traitements supplémentaires pendant la période de l’étude ont été peu évaluées. L’abandon des participants pose également problème : en moyenne, plus de 20 % étaient perdus de vue lors du contrôle en fin de suivi, mais la plupart des études ont résolu le biais d'attrition au moyen de plans d'analyse appropriés. En revanche, nous avons trouvé peu d’indices de biais de notification sélective ou de sélection.
Les études incluses étaient hétérogènes à de nombreux égards et des questions importantes concernant la durée, l’intensité et le type d'intervention les plus efficaces ont été soulevées et partiellement résolues. Il n'est pas évident que les résultats puissent être généralisés, principalement en raison du nombre limité de lieux et de l’homogénéité des échantillons de patients désireux de suivre un traitement. Le taux d'abstinence était faible et instable, mais comparable à celui d'autres traitements de toxicomanies. Il a été démontré que par rapport aux contrôles de traitement a minima, les interventions psychosociales réduisaient la fréquence d'utilisation et la gravité de la dépendance de manière relativement durable, tout au moins à court terme. Parmi les types d'intervention inclus pour le traitement de la toxicomanie au cannabis, les données probantes étaient surtout favorables à une intervention intensive administrée en plus de quatre séances et combinant une TCC et des mesures incitatives récompensant l’abstinence.
La toxicomanie au cannabis est l’abus de substances illégales le plus fréquemment rapporté dans la population générale ; bien que la demande d’aide des services de santé soit en augmentation partout dans le monde, seuls une minorité des toxicomanes recherchent une aide professionnelle. Des études relatives au traitement ont été publiées, mais les demandes pressantes de politiques publiques nécessitent une revue systématique mise à jour des traitements spécifiques de la dépendance au cannabis chez l'adulte.
Évaluer l'efficacité des interventions psychosociales sur la toxicomanie au cannabis (en comparaison avec un contrôle inactif et/ou un autre traitement) administrée à des adultes dans un cadre ambulatoire ou communautaire.
Nous avons effectué des recherches dans le registre central Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2015, numéro 6), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, l’Index cumulé de la littérature en soins infirmiers et apparentés (CINAHL) et les références bibliographiques des articles. La littérature consultée incluait tous les articles publiés avant juillet 2015.
Tous les essais contrôlés randomisés comparant une intervention psychosociale contre la toxicomanie au cannabis (sans intervention pharmacologique) à un traitement de contrôle a minima ou inactif ou à d’autres combinaisons d'interventions psychosociales.
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par la Collaboration Cochrane.
Nous avons inclus 23 essais contrôlés randomisés portant sur 4045 participants. Quinze de ces études ont été réalisées aux États-Unis, deux en Australie, deux en Allemagne et une respectivement en Suisse, au Canada, au Brésil et en Irlande. Les investigateurs ont administré les traitements en 7 séances environ (extrêmes de 1 et 14 séances) sur environ 12 semaines (extrêmes de 1 et 56 semaines).
Dans l'ensemble, le risque de biais des études était modéré, c’est-à-dire qu’aucun essai ne présentait un risque élevé de biais de sélection, d'attrition ou de notification. En outre, les essais incluaient un grand nombre total de participants et chaque essai vérifiait la fidélité des traitements proposés. En revanche, en raison de la nature des interventions fournies, la mise en insu des participants n'était pas possible et les rapports de mise en insu des chercheurs étaient souvent incertains ou non mentionnés. La moitié des études examinées incluait une vérification collatérale ou une analyse d'urine pour confirmer les données rapportées par les sujets, d’où la crainte de biais d’exécution et de détection. Enfin, il y a lieu de craindre d’autres biais en raison de l’absence relativement constante d’évaluation de la consommation de substances autres que le cannabis ou de l'utilisation de traitements supplémentaires avant ou pendant la période d'essai.
Un sous-ensemble d'études fournissait des détails suffisants pour une comparaison des effets d’une intervention quelconque par rapport à un contrôle inactif sur les critères d’évaluation principaux d'intérêt lors du suivi précoce (médiane, quatre mois). Les résultats font apparaître des données probantes de qualité moyenne indiquant qu'environ 7 participants aux interventions sur 10 ont terminé le traitement comme prévu (taille de l'effet (TE) 0,71, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,63 à 0,78 ; 11 études, 1424 participants), et que ceux bénéficiant de l'intervention psychosociale consommaient du cannabis sur moins de jours que ceux ayant reçu un contrôle inactif (différence moyenne (DM) 5,67, IC à 95 % de 3,08 à 8,26 ; six études, 1144 participants). En outre, des données ayant une valeur de preuve médiocre ont révélé que les sujets bénéficiant de l'intervention étaient plus susceptibles de se dire abstinents à un moment de prévalence donné (risque relatif (RR) 2,55, IC à 95 % de 1,34 à 4,83 ; six études, 1166 participants) et rapportaient moins de symptômes de dépendance (différence moyenne standardisée (DMS) 4,15, IC à 95 % de 1,67 à 6,63 ; quatre études, 889 participants) et de problèmes liés au cannabis que ceux ayant reçu un contrôle inactif (DMS 3,34, IC à 95 % de 1,26 à 5,42 ; six études, 2202 participants). Enfin, des données ayant une très mauvaise valeur de preuve ont indiqué que les bénéficiaires de l'intervention rapportaient qu’ils fumaient moins de « joints » par jour que ceux ayant reçu un contrôle inactif (DMS 3,55, IC à 95 % de 2,51 à 4,59 ; huit études, 1600 participants). On notera que les analyses de sous-groupes ont montré que les interventions sur plus de quatre sessions, dispensées sur plus d'un mois (interventions intensives), donnaient constamment une amélioration des critères d’évaluation (en particulier de la fréquence de la consommation de cannabis et de la sévérité de la dépendance) à court terme par rapport aux interventions de faible intensité.
Les données probantes probantes les plus cohérentes sont favorables à l'utilisation de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), d’une intervention motivationnelle (IM) et, plus encore, de la combinaison des deux pour aider à réduire la fréquence de la consommation de cannabis au point de suivi précoce (IM : DM 4,45, IC à 95 % de 1,90 à 7,00 ; quatre études, 612 participants ; TCC : DM 10,94, IC à 95 % de 7,44 à 14,44 ; une étude, 134 participants ; IM + TCC : DM 7,38, IC à 95 % de 3,18 à 11,57 ; trois études, 398 participants) et la gravité de la dépendance (IM : DMS 4,07, IC à 95 % de 1,97 à 6,17 ; deux études, 316 participants ; IM + TCC : DMS 7,89, IC à 95 % de 0,93 à 14,85, trois études, 573 participants), bien qu'aucune intervention particulière n’ait été constamment efficace à neuf mois ou plus de suivi. En outre, les données issues de cinq études sur six ont confirmé que l’ajout d’un système incitatif de bons d'achat contre des analyses d’urine négatives au cannabis était intéressant pour améliorer l'effet du traitement sur la fréquence de la consommation de cannabis. Une seule étude a trouvé des résultats différents sur une période de suivi de 12 mois, puisque les résultats du suivi après traitement concernant la réduction de la fréquence de consommation étaient favorables à la TCC seule, sans adjonction d’une gestion contingente basée sur l’abstinence ou l’observance du traitement. En revanche, les données obtenues pour le conseil contre les toxicomanies, le soutien social, la prévention des rechutes et la méditation en pleine conscience étaient de faible qualité parce que peu d'études ont été identifiées, que les informations sur les critères d’évaluation des traitements étaient insuffisantes et que les taux d'observance du traitement étaient faibles. Comme dans le traitement d’autres toxicomanies, les taux d'abstinence étaient relativement faibles dans l'ensemble, un quart environ des participants étant abstinents lors du contrôle en fin de suivi. Enfin, trois études indiquaient que l'intervention donnait des résultats comparables au traitement habituel parmi les participants des consultations psychiatriques et ne rapportait aucune différence entre les groupes pour aucun des critères d’évaluation inclus.
Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France