Question d'analyse
Nous avons examiné les preuves de l'effet de protoxyde d'azote utilisé dans le cadre d'une anesthésie générale sur le risque de conscience accidentelle pendant l'anesthésie chez les personnes de plus de cinq ans subissant une intervention chirurgicale.
Contexte
La conscience accidentelle pendant l'anesthésie générale est quand une personne devient accidentellement consciente pendant une opération chirurgicale réalisée sous anesthésie générale, et peut se souvenir de l'événement une fois réveillée. La conscience accidentelle est un évènement rare, mais elle peut être extrêmement éprouvante pour les patients et les médecins. Il existe des preuves suggérant que l'utilisation de protoxyde d'azote peut augmenter le risque de conscience accidentelle. Cependant, la littérature sur le sujet est contradictoire, avec certaines études n'ayant trouvé aucune différence et d'autres une réduction du risque de retour de conscience chez les personnes anesthésiées avec du protoxyde d'azote.
Date de la recherche
Nous avons recherché des études en décembre 2015.
Caractéristiques de l'étude et principaux résultats
Nous avons inclus 15 études. Les études concernaient 3520 personnes. Bien que la plupart des études étaient petites, avec moins de 120 participants, il y avait deux plus grandes études avec 2012 et 671 participants inclus. Il y avait de grandes variations dans beaucoup des éléments importants parmi les différentes études, notamment le type d'anesthésiant utilisé et les niveaux de protoxyde d'azote utilisés.
Aucune des études n'avait été conçue pour mesurer la conscience accidentelle ; elles l'ont mesurée en tant que critère de jugement secondaire. Même si 3520 participants étaient inclus dans les études, seuls trois rapports témoignaient d'un participant devenant conscient. Ceci a été rapporté dans deux études, et l'un des cas a été estimé comme étant dû à une erreur dans la procédure anesthésique.
Neuf études ont rapporté l'origine des fonds utilisés pour les recherches. Deux études ont été financées par des laboratoires pharmaceutiques, ce qui suggère un biais potentiel, tandis que cinq ont été financées par des bourses de recherche sanitaire du gouvernement ou d'universités, ou par une association caritative, ce qui limite le risque de biais. Les deux autres études ont indiqué qu'il n'y avait pas de conflit d'intérêts, ce qui réduit également le risque de biais dans ces études.
Qualité des preuves
Pour des raisons de sécurité, tous les anesthésistes devaient connaître le type d'anesthésie utilisé. Cependant, cela signifie que les résultats de l'étude pourraient avoir été biaisés. D'autres indicateurs ont laissé suggérer un faible risque de biais, ou un risque incertain en raison d'informations manquantes. La qualité des preuves est également faible en raison du manque de rapports sur un participant devenant conscient.
Conclusions
Il n'est pas possible de tirer de conclusions à partir de cette analyse. Les études incluses étaient pour la plupart trop petites, et seulement deux études ont rapporté des occurrences. La question d'analyse est mal étayée par le manque de preuves solides. L'effet du protoxyde d'azote est à peine observé en raison de la petite taille des échantillons.
Il n'est pas possible de tirer des conclusions à partir de cette analyse. Les études incluses étaient principalement de petite taille (moins de 120 participants) et les estimations d'effet étaient limitées, avec seulement deux études rapportant des événements. Nous ne pouvons donc pas déterminer si l'utilisation de protoxyde d'azote en anesthésie générale augmente, diminue ou n'a pas d'effet sur le risque de conscience accidentelle.
La conscience accidentelle pendant une anesthésie générale (Accidental Awareness during General Anesthesia, AAGA) est lorsque le patient devient involontairement conscient pendant une procédure effectuée sous anesthésie générale et garde ensuite un souvenir explicite de cet événement. Les estimations d'occurrence d'AAGA varient, l'estimation la plus fréquente étant un à deux cas pour 1000 anesthésies générales. Des preuves mettant en relation l'utilisation de protoxyde d'azote et un risque accru d'AAGA proviennent de données d'études observationnelles, mais la littérature à ce sujet est contradictoire et certaines études trouvent un effet protecteur au protoxyde d'azote.
Déterminer l'effet de l'anesthésie générale comprenant du protoxyde d'azote sur le risque d'AAGA chez les patients âgés de cinq ans et plus.
Nous avons recherché des études éligibles le 9 décembre 2015 dans les bases de données suivantes : le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et des registres d'essais ((www.clinicaltrials.gov), le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS(www.who.int/ictrp/network/en/) et sur Current Controlled Trials (www.isrctn.com/)). En outre, nous avons effectué des recherches ascendantes et descendantes dans les références bibliographiques en utilisant les principaux articles identifiés.
Nous avons pris en compte tous les essais contrôlés randomisés (ECR), y compris des études quasi-randomisées et des études randomisées par grappes, sur des participants âgés de cinq ans ou plus recevant une anesthésie générale pour tout type d'opération chirurgicale.
Nous avons inclus les essais dans lesquels des participants recevant une anesthésie générale qui incluait du protoxyde d'azote pour le maintien à une concentration d'au moins 30% ont été comparés avec des participants ne recevant pas de protoxyde d'azote pendant une anesthésie générale. Le groupe d'intervention devait avoir reçu du protoxyde d'azote en conjonction avec une anesthésie supplémentaire. Nous avons exclu les études où la profondeur de l'anesthésie différait selon les bras de l'étude. Pour être incluses dans l'analyse, les études devaient indiquer dans la méthodologie qu'elles prévoyaient d'évaluer l'AAGA. Nous l'avons défini comme un patient qui devient conscient pendant une intervention effectuée sous anesthésie générale et garde ensuite un souvenir explicite de cet événement.
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane pour identifier des études. Nous avons extrait les données et effectué l'évaluation du « Risque de biais » en utilisant la base de données Covidence.
Nous avons inclus 15 études. Le nombre total de participants inclus dans les analyses était de 3520. La plupart des études étaient de petite taille avec moins de 120 participants, bien que deux études à plus grande échelle avec 2012 et 671 participants aient été incluses. Il y avait une variation considérable dans de nombreuses caractéristiques d'étude, y compris l'anesthésique utilisé. Les concentrations de protoxyde d'azote variaient entre 50 % et 70 %, et la moitié des études utilisaient des signes cliniques et des changements hémodynamiques pour surveiller la profondeur de l'anesthésie.
Comme il n'était pas possible de cacher à l'anesthésiste l'anesthésique utilisé, nous avons considéré que toutes les études comportaient un risque élevé de biais de performance et c'est pourquoi nous avons déclassé la qualité des preuves d'un niveau pour cause de risque de biais à l'aide de la méthode GRADE. Les autres types de biais étaient généralement faibles ou ont été considérés incertains en raison d'informations manquantes.
Aucune des études n'avait été élaborée pour mesurer l'AAGA en tant que critère de jugement principal, et ces études manquaient donc de puissance statistique pour répondre à la question de cette revue. Malgré l'inclusion de 3520 participants, seules trois occurrences de conscience ont été rapportées par deux études. Dans une étude, ce cas était dû à un incident technique. En raison de la rareté de ces événements, nous n'avons pas jugé approprié de regrouper les données, c'est pourquoi nous avons déclassé la qualité des preuves d'un niveau supplémentaire en raison d'imprécision en utilisant la méthode GRADE.
Post-édition : Marion Broutta (M2 ILTS, Université Paris Diderot)