Principaux messages
- Nous ne savons pas si les médicaments anticoagulants classiques (communément appelés « anticoagulants ») ou les médicaments anticoagulants plus récents appelés « inhibiteurs directs du facteur Xa » (inhibiteurs DFXa) sont plus efficaces pour prévenir les décès ou le développement de caillots sanguins dans les veines profondes des jambes ou dans les poumons des personnes ayant subi une chirurgie de remplacement de la hanche ou du genou.
- Par rapport aux anticoagulants classiques, les inhibiteurs DFXa pourraient réduire légèrement le nombre de personnes qui présentent des symptômes de caillots sanguins (tels que des difficultés respiratoires ou des douleurs). Un type d'inhibiteur DFXa, le rivaroxaban, pourrait augmenter légèrement le nombre de personnes qui présentent des saignements graves non contrôlés.
Pourquoi les caillots sanguins sont-ils préoccupants pour les personnes subissant une opération majeure de la hanche ou du genou ?
On parle de « thromboembolie veineuse » lorsqu'un caillot de sang se forme dans une veine, les vaisseaux qui transportent le sang vers le cœur. Les caillots peuvent rétrécir ou bloquer les veines, entraînant des lésions tissulaires, des accidents vasculaires cérébraux et la mort. Les personnes subissant une chirurgie de remplacement de la hanche ou du genou, ou une opération visant à réparer une fracture de la hanche, présentent un risque plus élevé de développer un caillot sanguin.
Comment prévenir et traiter les caillots sanguins ?
Les personnes subissant une chirurgie majeure de la hanche ou du genou reçoivent généralement un médicament anticoagulant, communément appelé « anticoagulant », pour aider à prévenir la formation de caillots sanguins.
Il existe deux principaux types d'anticoagulants « classiques » : (1) les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), qui sont injectées avec une aiguille à une dose fixe ; et (2) les antagonistes de la vitamine K (AVK), administrés par voie orale à des quantités variables.
De nouveaux médicaments anticoagulants appelés inhibiteurs directs du facteur Xa (inhibiteurs DFXa) ont été développés. Ils sont administrés par voie orale à doses fixes. Le rivaroxaban et l'apixaban sont des types d'inhibiteurs DFXa.
Que voulions-nous savoir ?
Nous voulions savoir si les inhibiteurs DFXa étaient plus efficaces que les anticoagulants classiques pour réduire le nombre de personnes qui (1) sont décédées de toute cause après une opération majeure de la hanche ou du genou, et (2) ont développé des caillots sanguins ou des symptômes de caillots sanguins (par exemple, difficultés respiratoires et douleurs).
Nous voulions également savoir si les inhibiteurs DFXa étaient associés à des effets indésirables, notamment des saignements incontrôlés, des maladies hépatiques graves et d'autres événements indésirables graves.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études comparant les inhibiteurs DFXa aux anticoagulants classiques chez les personnes subissant une chirurgie de la hanche ou du genou. Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué notre niveau de confiance dans les données probantes en fonction de facteurs tels que la méthodologie et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 53 études portant sur 44 371 adultes ayant subi une chirurgie de remplacement de la hanche ou du genou et présentant un risque élevé de développer des caillots sanguins dans les poumons, les jambes ou le bassin. Ils ont reçu un traitement anticoagulant pendant 6 à 39 jours, et le suivi a duré en moyenne 42 jours.
Les 53 études comparaient les inhibiteurs DFXa aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM). Une seule étude portait également sur l'AVK appelée warfarine.
L'étude la plus importante comptait 5 407 participants et la plus petite 50 participants. Elles ont été menées dans des pays inégalement répartis dans le monde ; la plupart ont été menées dans des régions à revenu élevé. Environ un tiers des participants (31 %) étaient des hommes. L'âge moyen des participants était de 64 ans. Les entreprises pharmaceutiques ont financé la moitié des études (27 sur 53).
Résultats principaux
Par rapport aux HBPM, nous ne savons pas si les inhibiteurs DFXa réduisent le nombre de personnes qui :
- décèdent de toute cause après la chirurgie, ou
- développent des caillots sanguins dans les poumons ou les veines profondes de la jambe ou du bassin
car les données probantes sont très incertaines.
Par rapport aux HBPM, les inhibiteurs DFXa pourraient réduire légèrement le nombre de personnes présentant des symptômes de caillots sanguins : entre 2 et 5 personnes de moins sur 1 000 recevant des inhibiteurs DFXa présenteraient des symptômes de caillots sanguins par rapport aux personnes recevant des HBPM.
Le rivaroxaban, un inhibiteur DFXa, pourrait légèrement augmenter le nombre de personnes qui présentent des saignements majeurs non contrôlés par rapport aux HBPM. Entre 1 et 7 personnes de plus sur 1 000 recevant du rivaroxaban pourraient avoir des saignements incontrôlés par rapport à celles recevant des HBPM.
Les autres inhibiteurs DFXa pourraient avoir peu ou pas d'effet sur les hémorragies majeures, mais les données probantes sont très incertaines.
Par rapport aux HBPM, les inhibiteurs DFXa pourraient avoir peu ou pas d'effet sur les événements indésirables graves affectant le foie, mais les données probantes sont très incertaines.
Ils pourraient réduire légèrement d'autres événements graves non liés au foie par rapport aux HBPM. Entre 3 et 14 personnes de moins sur 1 000 recevant des inhibiteurs de la DFXa auraient des événements graves non liés au foie par rapport aux personnes recevant des HBPM.
Nous n'avons pas trouvé suffisamment d'études portant sur les AVK pour nous aider à répondre à nos questions.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous avons peu confiance dans les données probantes car les participants de certaines études savaient quel traitement ils recevaient. La plupart des études n'avaient pas un ensemble complet de résultats pour tous les participants. Les études étaient insuffisantes pour établir avec certitude les résultats de certains critères de jugement.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu’en novembre 2023.
Les inhibiteurs directs oraux du facteur Xa pourraient avoir peu ou pas d'effet sur la mortalité toutes causes confondues, mais les données probantes sont très incertaines.
Les inhibiteurs oraux directs du facteur Xa pourraient réduire légèrement les événements symptomatiques de thromboembolie veineuse majeure (TEV) par rapport aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM). Ils pourraient faire peu ou pas de différence pour les événements majeurs de TEV, mais les données probantes sont très incertaines.
Dans l'évaluation des saignements majeurs, les données probantes suggèrent que le rivaroxaban entraîne une légère augmentation des événements hémorragiques majeurs par rapport aux HBPM. Les autres inhibiteurs oraux directs du facteur Xa pourraient avoir peu ou pas d'effet sur les hémorragies majeures, mais les données probantes sont très incertaines.
Les inhibiteurs oraux directs du facteur Xa pourraient réduire légèrement les événements indésirables non hépatiques graves par rapport aux HBPM. Ils pourraient avoir peu ou pas d'effet sur les événements indésirables hépatiques graves, mais les données probantes sont très incertaines.
En raison des taux élevés de participants manquants et de la présentation sélective des critères de jugement, les estimations de l'effet pourraient être biaisées.
Les personnes subissant une chirurgie orthopédique majeure présentent un risque accru d'événements thromboemboliques postopératoires. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont recommandées pour la thromboprophylaxie dans cette population. De nouveaux anticoagulants oraux, y compris les inhibiteurs directs du facteur Xa, sont recommandés comme alternatives. Ils pourraient présenter plus d'avantages que d'inconvénients par rapport aux HBPM et aux antagonistes de la vitamine K (AVK, un autre type d'anticoagulant).
Évaluer les bénéfices et risques de l'anticoagulation prophylactique avec des inhibiteurs directs du facteur Xa par rapport aux héparines de bas poids moléculaire et aux antagonistes de la vitamine K chez les personnes subissant une chirurgie orthopédique majeure pour un remplacement total électif de la hanche ou du genou ou une chirurgie pour fracture de la hanche.
Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques, CENTRAL, MEDLINE, Embase, deux autres bases de données et deux registres d'essais, jusqu’au 11 novembre 2023. Nous avons effectué une vérification des références pour identifier d'autres études.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant les effets des inhibiteurs directs du facteur Xa aux HBPM ou aux AVK chez les personnes subissant une chirurgie orthopédique majeure.
Nous avons utilisé les méthodes standards de Cochrane. Nos critères de jugement principaux étaient la mortalité toutes causes confondues, la thromboembolie veineuse majeure (TEV), la TEV symptomatique, les saignements majeurs et les événements indésirables hépatiques et non hépatiques graves. Nous avons évalué le risque de biais dans les études incluses à l'aide de l'outil de Cochrane sur le risque de biais 1. Nous avons calculé les estimations des effets du traitement en utilisant les risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %, et nous avons utilisé les critères GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.
Nous avons inclus 53 ECR (44 371 participants). L'âge moyen des participants était de 64 ans (fourchette : 18 à 93 ans). Un seul ECR comparait un AVK à des inhibiteurs directs du facteur Xa. Les 53 ECR ont comparé les inhibiteurs directs du facteur Xa aux HBPM. Vingt-trois études incluaient des participants subissant un remplacement total de la hanche ; 21 études, remplacement total du genou ; et trois études incluaient des personnes subissant une chirurgie pour fracture de la hanche. La durée moyenne des études était d'environ 42 jours (intervalle : deux à 720 jours).
Par rapport aux HBPM, les inhibiteurs directs du facteur Xa pourraient avoir peu ou pas d'effet sur la mortalité toutes causes confondues, mais les données probantes sont très incertaines (RR 0,83, IC à 95 % 0,52 à 1,31 ; I 2 = 0 % ; 28 études, 29 698 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Les inhibiteurs directs du facteur Xa pourraient faire peu ou pas de différence aux événements thromboemboliques veineux majeurs par rapport aux HBPM, mais les données probantes sont très incertaines (RR 0,51, IC à 95 % 0,37 à 0,71 ; différence de risques absolue : 12 événements TEV majeurs de moins pour 1000 participants, IC à 95 % 16 de moins à 7 de moins ; I 2 = 48 % ; 28 études, 24 574 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Par rapport aux HBPM, les inhibiteurs directs du facteur Xa pourraient réduire la TEV symptomatique (RR 0,64, IC à 95 % 0,50 à 0,83 ; I 2 = 0 % ; 33 études, 31 670 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Le bénéfice absolu de la substitution des inhibiteurs du facteur Xa aux HBPM pourrait se situer entre deux et cinq épisodes symptomatiques de TEV de moins pour 1000 patients.
Dans la méta-analyse avec toutes les études regroupées, les inhibiteurs directs du facteur Xa semblaient faire peu ou pas de différence sur les saignements majeurs par rapport aux HBPM, mais les données probantes étaient très incertaines (RR 1,05, IC à 95 % 0,86 à 1,30 ; I
2
= 15 % ; 36 études, 39 778 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
- Dans une analyse en sous-groupes limitée aux études comparant le rivaroxaban aux HBPM, les personnes ayant reçu du rivaroxaban pourraient avoir eu plus d'événements hémorragiques majeurs (RR 1,94, IC à 95 % 1,26 à 2,98 ; I
2
= 0 % ; 17 études, 17 630 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Le risque absolu de substitution du rivaroxaban à l'HBPM pourrait se situer entre un et sept événements hémorragiques majeurs de plus pour 1000 patients.
- Dans une analyse en sous-groupes limitée aux études comparant les inhibiteurs directs du facteur Xa autres que le rivaroxaban aux HBPM, les personnes ayant reçu ces autres inhibiteurs directs du facteur Xa pourraient avoir eu moins d'événements hémorragiques majeurs, mais les données probantes étaient très incertaines (RR 0,80, IC à 95 % 0,63 à 1,02 ; différence de risques absolue : 3 événements hémorragiques majeurs de moins pour 1000 participants, IC à 95 % 5 de moins à 0 de moins ; I
2
= 0 % ; 19 études, 22 148 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Les inhibiteurs directs du facteur Xa pourraient faire peu ou pas de différence en termes d'événements indésirables hépatiques graves par rapport aux HBPM, mais les données probantes sont très incertaines (RR 3,01, IC à 95 % 0,12 à 73,93 ; 2 études, 3169 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Seules deux études ont rapporté ce critère de jugement, avec un décès dans le groupe d'intervention dû à une hépatite rapporté dans une étude, et aucun événement rapporté dans l'autre étude.
Les personnes ayant reçu des inhibiteurs directs du facteur Xa pourraient présenter un risque plus faible d'événements indésirables non hépatiques graves que celles ayant reçu des HBPM (RR 0,89, IC à 95 % 0,81 à 0,97 ; I 2 = 18 % ; 15 études, 26 246 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Le bénéfice absolu de la substitution des inhibiteurs du facteur Xa à l'HBPM pourrait se situer entre trois et 14 événements indésirables graves non hépatiques de moins pour 1000 patients.
Une seule étude comparait un inhibiteur direct du facteur Xa à un AVK. Elle a rapporté des données sur les critères de jugement avec des résultats imprécis en raison du petit nombre d'événements. Elle n'a montré aucune différence dans les effets des médicaments de l'étude.
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Clotilde Jumelle (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr