Mensajes clave
• No se sabe si los medicamentos anticoagulantes clásicos o los más nuevos llamados "inhibidores directos del factor Xa" (inhibidores DFXa) son mejores para evitar la muerte o la aparición de coágulos sanguíneos en las venas profundas de las piernas o en los pulmones de quienes son operados de reemplazo de cadera o rodilla.
• En comparación con los anticoagulantes clásicos, los inhibidores DFXa podrían reducir ligeramente el número de personas que presentan síntomas de coágulos sanguíneos (como dificultades respiratorias o dolor). Un tipo de inhibidor de DFXa, el rivaroxabán, podría aumentar ligeramente la cifra de personas con hemorragia grave no controlada.
¿Por qué preocupan los coágulos sanguíneos a quienes reciben una cirugía mayor de cadera o rodilla?
La "tromboembolia venosa" es cuando se forma un coágulo sanguíneo en una vena, los vasos que llevan la sangre de vuelta al corazón. Los coágulos pueden estrechar o obstruir las venas, lo que provoca daño en tejidos, ictus y muerte. Quienes son operados de reemplazo de cadera o rodilla, o para reparar una cadera rota, tienen un mayor riesgo de desarrollar un coágulo sanguíneo.
¿Cómo se pueden prevenir y tratar los coágulos sanguíneos?
Quienes pasan por una cirugía mayor de cadera o rodilla suelen recibir un medicamento anticoagulante para ayudar a prevenir la formación de coágulos sanguíneos.
Hay dos tipos principales de anticoagulantes "clásicos": (1) heparinas de bajo peso molecular (HBPM), que se inyectan con una aguja a una dosis fija; y (2) antagonistas de la vitamina K (AVK), administrados por vía oral en cantidades variables.
Recientemente se han desarrollado medicamentos anticoagulantes más nuevos conocidos como inhibidores directos del factor Xa. Se administran por vía oral en dosis fijas. El rivaroxabán y el apixabán son dos tipos de inhibidores DFXa.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso saber si los inhibidores DFXa eran mejores que los anticoagulantes clásicos para reducir el número de personas que (1) morían por cualquier causa después de una cirugía mayor de cadera o rodilla, y (2) presentaban coágulos sanguíneos o síntomas de coágulos sanguíneos (p.ej. dificultad para respirar y dolor).
También se quería averiguar si los inhibidores DFXa se asociaban con algún efecto no deseado, incluida la hemorragia no controlada, la hepatopatía grave y otros eventos no deseados graves.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan inhibidores DFXa con anticoagulantes clásicos en personas sometidas a cirugía de cadera o rodilla. Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 53 estudios con 44 371 adultos sometidos a cirugía de reemplazo de cadera o rodilla y con riesgo alto de desarrollar coágulos sanguíneos en los pulmones, las piernas o la pelvis. Recibieron tratamiento anticoagulante durante entre 6 y 39 días, y el seguimiento duró un promedio de 42 días.
Los 53 estudios compararon inhibidores DFXa con heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Solo un estudio investigó también el AVK llamado warfarina.
El estudio más grande incluyó a 5407 participantes y el más pequeño, a 50. Se realizaron en países de todo el mundo distribuidos de forma desigual; aunque la mayoría se hicieron en regiones de ingresos altos. Aproximadamente un tercio de los participantes (31%) eran hombres. La media de edad de los participantes fue de 64 años. Las empresas farmacéuticas financiaron la mitad de los estudios (27 de 53).
Resultados principales
En comparación con las HBPM, no se sabe si los inhibidores DFXa reducen el número de personas que:
• mueren por cualquier causa después de la cirugía, o
• presentan coágulos sanguíneos en los pulmones o las venas profundas de la pierna o la pelvis
Sin embargo, la evidencia es muy incierta.
En comparación con los HBPM, los inhibidores DFXa podrían reducir ligeramente el número de personas que presentan síntomas de coágulos sanguíneos: entre 2 y 5 personas menos por cada 1000 personas que reciben inhibidores DFXa presentarían síntomas de coágulos sanguíneos en comparación con quienes reciben HBPM.
El inhibidor DFXa, rivaroxabán, podría aumentar ligeramente el número de personas que presentan hemorragia grave no controlada en comparación con los HBPM. Entre 1 y 7 personas más por cada 1000 que reciben rivaroxabán podrían presentar una hemorragia no controlada en comparación con quienes reciben HBPM.
Los otros inhibidores DFXa podrían tener poco o ningún efecto sobre la hemorragia grave, pero la evidencia es muy incierta.
En comparación con las HBPM, los inhibidores DFXa podrían tener poco o ningún efecto sobre los episodios graves no deseados que afectan al hígado, pero la evidencia es muy incierta.
Podrían reducir ligeramente otros episodios graves no relacionados con el hígado en comparación con las HBPM. Entre 3 y 14 personas menos por cada 1000 personas que reciben inhibidores DFXa tendrían episodios graves no relacionados con el hígado en comparación con quienes reciben HBPM.
No se encontraron suficientes estudios que investigaran los AVK para responder a las preguntas.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene poca confianza en la evidencia porque los participantes de algunos estudios sabían qué tratamiento recibían. La mayoría de los estudios no tuvieron un conjunto completo de resultados para todos los participantes. No hubo suficientes estudios para confiar en los resultados de algunos desenlaces.
Vigencia de la evidencia
La evidencia está actualizada hasta noviembre de 2023.
Los inhibidores orales directos del factor Xa podrían tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas, pero la evidencia es muy incierta.
Los inhibidores orales directos del factor Xa podrían reducir ligeramente los eventos sintomáticos de TEV en comparación con la HBPM. Podrían suponer poca o ninguna diferencia en los eventos graves de TEV, pero la evidencia es muy incierta.
En la evaluación de la hemorragia grave, la evidencia indica que el rivaroxabán da lugar a un ligero aumento de los eventos hemorrágicos graves en comparación con los HBPM. El resto de inhibidores orales directos del factor Xa podrían tener poco o ningún efecto sobre la hemorragia grave, pero la evidencia es muy incierta.
Los inhibidores orales directos del factor Xa podrían reducir ligeramente los eventos adversos graves no hepáticos en comparación con los HBPM. Podrían tener poco o ningún efecto sobre los eventos adversos graves hepáticos, pero la evidencia es muy incierta.
Debido a las altas tasas de participantes ausentes y al informe selectivo de desenlaces, las estimaciones del efecto podrían estar sesgadas.
Las personas que reciben cirugía ortopédica mayor tienen un mayor riesgo de eventos tromboembólicos posoperatorios. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) están recomendadas para la tromboprofilaxis en esta población. Los nuevos anticoagulantes orales, incluidos los inhibidores directos del factor Xa, se recomiendan como alternativas. Podrían presentar más ventajas que inconvenientes en comparación con las HBPM y los antagonistas de la vitamina K (AVK, otro tipo de anticoagulante).
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la anticoagulación profiláctica con inhibidores directos del factor Xa en comparación con las heparinas de bajo peso molecular y los antagonistas de la vitamina K en personas sometidas a cirugía ortopédica mayor de reemplazo total programado de cadera o rodilla o la cirugía de fractura de cadera.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular), CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras dos bases de datos y dos registros de ensayos, hasta el 11 de noviembre de 2023. También se examinaron las referencias para identificar más estudios.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan los efectos de los inhibidores directos del factor Xa con HBPM o AVK en personas que reciben cirugía ortopédica mayor.
Se utilizaron los métodos estándares de Cochrane. Los desenlaces principales fueron mortalidad por todas las causas, tromboembolia venosa grave (TEV), TEV sintomática, hemorragia grave y eventos adversos hepáticos y no hepáticos graves. El riesgo de sesgo de los estudios incluidos se evaluó mediante la herramienta Cochrane risk of bias 1. Las estimaciones de los efectos del tratamiento se calcularon con las razones de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% y se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Se incluyeron 53 ECA (44 371 participantes). La media de edad de los participantes fue 64 años (intervalo: de 18 a 93 años). Solo un ECA comparó un AVK con inhibidores directos del factor Xa. Los 53 ECA compararon inhibidores directos del factor Xa con HBPM. En 23 estudios se incluyó a participantes que recibieron un reemplazo total de cadera; en 21 estudios, un reemplazo total de rodilla; y en tres estudios se incluyó a personas sometidas a cirugía por fractura de cadera. La duración media de los estudios fue de aproximadamente 42 días (intervalo: 2 a 720 días).
En comparación con la HBPM, los inhibidores directos del factor Xa podrían tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas, pero la evidencia es muy incierta (RR 0,83; IC del 95%: 0,52 a 1,31; I 2 = 0%; 28 estudios, 29 698 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Los inhibidores directos del factor Xa podrían suponer poca o ninguna diferencia en los eventos tromboembólicos venosos graves en comparación con la HBPM, pero la evidencia es muy incierta (RR 0,51; IC del 95%: 0,37 a 0,71; diferencia de riesgo absoluto: 12 eventos graves de TEV menos por cada 1000 participantes; IC del 95%: 16 menos a 7 menos; I 2 = 48%; 28 estudios, 24 574 participantes; evidencia de certeza muy baja).
En comparación con la HBPM, los inhibidores directos del factor Xa podrían reducir la TEV sintomática (RR 0,64; IC del 95%: 0,50 a 0,83; I 2 = 0%; 33 estudios, 31 670 participantes; evidencia de certeza baja). El beneficio absoluto de sustituir la HBPM por inhibidores del factor Xa podría estar en entre 2 y 5 episodios de TEV sintomática menos por cada 1000 pacientes.
En el metanálisis con todos los estudios agrupados, los inhibidores directos del factor Xa parecieron lograr poca o ninguna diferencia en la hemorragia grave en comparación con la HBPM, pero la evidencia fue muy incierta (RR 1,05; IC del 95%: 0,86 a 1,30; I
2
= 15%; 36 estudios, 39 778 participantes; evidencia de certeza muy baja).
• En un análisis de subgrupos limitado a los estudios que compararon rivaroxabán con HBPM, las personas que recibieron rivaroxabán podrían haber tenido más eventos hemorrágicos graves (RR 1,94; IC del 95%: 1,26 a 2,98; I
2
= 0%; 17 estudios, 17 630 participantes; evidencia de certeza baja). El riesgo absoluto de sustituir el rivaroxabán por HBPM podría ser de entre 1 y 7 eventos hemorrágicos graves más por cada 1000 pacientes.
• En un análisis de subgrupos limitado a los estudios que compararon inhibidores directos del factor Xa, a excepción del rivaroxabán, con HBPM, las personas que recibieron estos otros inhibidores directos del factor Xa podrían haber tenido menos eventos hemorrágicos graves, pero la evidencia fue muy incierta (RR 0,80; IC del 95%: 0,63 a 1,02; diferencia de riesgos absolutos: 3 eventos hemorrágicos graves menos por cada 1000 participantes; IC del 95%: 5 menos a 0 menos; I
2
= 0%; 19 estudios, 22 148 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Los inhibidores directos del factor Xa podrían suponer poca o ninguna diferencia en los eventos adversos hepáticos graves en comparación con los HBPM, pero la evidencia es muy incierta (RR 3,01; IC del 95%: 0,12 a 73,93; dos estudios, 3169 participantes; evidencia de certeza muy baja). Solo dos estudios informaron sobre este desenlace, uno informó de una muerte por hepatitis en el grupo de intervención y el otro informó de que no hubo ningún evento.
Quienes reciben inhibidores directos del factor Xa podrían tener un riesgo menor de eventos adversos graves no hepáticos que quienes reciben HBPM (RR 0,89; IC del 95%: 0,81 a 0,97; I 2 = 18%; 15 estudios, 26 246 participantes; evidencia de certeza baja). El beneficio absoluto de sustituir la HBPM por inhibidores del factor Xa podría ser de entre 3 y 14 eventos adversos graves no hepáticos menos por cada 1000 pacientes.
Solo un estudio comparó un inhibidor directo del factor Xa con un AVK. Presentó datos de desenlace con resultados imprecisos debido al bajo número de eventos. No mostró diferencias en los efectos de los fármacos de estudio.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.