Quel est le but de la revue ?
Le but de cette revue Cochrane était de déterminer l’exactitude de la dermoscopie pour le diagnostic du mélanome par rapport à l'inspection de la peau à l'œil nu. La revue cherchait également à déterminer si l’exactitude du diagnostic par dermoscopie sur un patient en personne différait de l'exactitude du diagnostic effectué en utilisant des images dermoscopiques de la peau. Les chercheurs de Cochrane ont inclus 104 études pour répondre à cette question.
Pourquoi est-il important d'améliorer le diagnostic du mélanome ?
Le mélanome est l'une des formes les plus dangereuses de cancer de la peau. Ne pas reconnaître un mélanome lorsqu'il est présent (un faux résultat négatif), retarde la chirurgie pour l'enlever, ce qui augmente le risque de propagation du cancer à d'autres parties du corps et le risque de décès. Diagnostiquer une lésion cutanée (un grain de beauté ou une zone de peau d'apparence inhabituelle par rapport à celle qui l’entoure) comme un mélanome alors que ce n’en est pas un (un faux résultat positif) peut entraîner une intervention chirurgicale inutile, des examens complémentaires et de l'anxiété chez le patient. L'inspection à l’œil nu des lésions cutanées suspectes par un clinicien est en général le premier d'une série de « tests » pour diagnostiquer le mélanome. Des techniques d'agrandissement peuvent être utilisées par les spécialistes du cancer de la peau pour permettre un examen des lésions cutanées suspectes plus détaillé que celui réalisé à l'œil nu seul.
Quel est le sujet de la revue ?
Un dermatoscope est un appareil portatif utilisant la lumière visible (comme celle d’ampoules à incandescence ou à LED), qui peut être utilisé dans le cadre de l'examen clinique de lésions cutanées suspectes. La dermoscopie est devenue un outil important pour aider les cliniciens spécialistes à réaliser un diagnostic et elle est également de plus en plus utilisée en contexte de soins primaires. Il est important de connaître l’exactitude diagnostique de la dermoscopie, en supplément d’une inspection visuelle seule, pour comprendre qui devrait l'utiliser et dans quels contextes de soins médicaux.
Les chercheurs ont voulu déterminer l’exactitude diagnostique de la dermoscopie de lésions cutanées suspectes sur un patient en personne et en utilisant des images dermoscopiques par rapport à l'inspection visuelle seule. Les chercheurs ont également voulu savoir si l’exactitude diagnostique était améliorée par l'utilisation d'une liste de contrôle de dermoscopie ou par une augmentation du niveau d'expertise clinique.
Quels sont les principaux résultats de la revue ?
La revue incluait 104 études rapportant des données sur des personnes présentant des lésions suspectes de mélanome. Les principaux résultats pour le diagnostic de mélanome (y compris les mélanomes très précoces) sont basés sur 86 de ces études, dont 26 fournissent des informations sur l’exactitude de la dermoscopie en supplément d'une inspection visuelle directe d'une lésion cutanée, et 60 fournissent des informations sur l'examen d'images dermoscopiques sans que le patient soit présent.
Les 26 études portant sur des examens en personne fournissent les données les plus pertinentes pour l'utilisation pratique de la dermoscopie et leurs résultats sont résumés ici. Au total, 23 169 lésions cutanées suspectes étaient incluses dans les 26 études, et 13 de ces études fournissaient également des informations sur l’exactitude de l'inspection visuelle d'une lésion sans utilisation de la dermoscopie. Les résultats suggèrent que la dermoscopie est plus exacte que l'inspection visuelle seule, aussi bien pour identifier correctement un mélanome que pour exclure les lésions qui ne sont pas des mélanomes.
Les études ont utilisé différentes méthodes pour décider si une lésion cutanée était un mélanome ou non, ce qui signifie que nous ne savons pas jusqu’à quel point la dermoscopie est meilleure que l’inspection visuelle seule. Nous pouvons à la place donner un exemple illustratif de l'effet attendu de l'augmentation de l’exactitude en utilisant un groupe de 1 000 lésions, dont 120 (12 %) sont des mélanomes. Afin de voir à quel point la dermoscopie est meilleure pour identifier correctement un mélanome, lorsqu’elle est comparée au seul examen visuel de la peau, nous devons supposer qu’avec les deux méthodes le même nombre de lésions est incorrectement diagnostiqué comme mélanome (nous avons supposé que 176 des 880 lésions sans mélanome seraient incorrectement diagnostiquées comme des mélanomes). Dans cette situation donnée, l'utilisation de la dermoscopie en plus de l'inspection visuelle permettrait d'identifier correctement 19 mélanomes de plus (110 par rapport à 91) qui n’auraient pas été détectés seulement en regardant la peau. En d'autres termes, un plus grand nombre de mélanomes seraient correctement identifiés.
Afin de voir à quel point la dermoscopie est meilleure pour décider si une lésion cutanée n'est pas un mélanome, lorsqu’elle est comparée au seul examen visuel de la peau, nous devons supposer qu’avec les deux méthodes le même nombre de mélanomes est correctement diagnostiqué (dans ce cas nous supposons que 96 mélanomes sur les 120 seraient correctement diagnostiqués). Dans cette situation, l'utilisation de la dermoscopie en plus de l'inspection visuelle réduirait de 176 le nombre de lésions incorrectement diagnostiquées comme étant un mélanome (une réduction de 220 dans le groupe de l’inspection visuelle à 44 lésions dans le groupe de la dermoscopie). En d'autres termes, un plus grand nombre de lésions qui n'étaient pas des mélanomes seraient correctement identifiées et moins de personnes finiraient par subir une intervention chirurgicale.
Importance des listes de contrôle d’inspection visuelle et effet de l'expertise de l’observateur
Rien n'indique que l'utilisation d'une liste de contrôle pour aider à l'interprétation de la dermoscopie modifiait l’exactitude du diagnostic. L’exactitude était meilleure (moins de mélanomes manqués et moins de personnes ayant subi des interventions chirurgicales inutiles), lorsque le diagnostic était réalisé par des personnes ayant davantage d’expertise clinique et une formation plus poussée.
Dans quelle mesure les résultats des études de cette revue sont-ils fiables ?
Dans la majorité des études incluses, le diagnostic de mélanome était réalisé par biopsie des lésions et l'absence de mélanome était confirmée par biopsie ou par un suivi dans le temps pour s'assurer que la lésion cutanée n’évoluait pas en mélanome. Ces deux méthodes sont probablement des méthodes fiables pour décider si les patients étaient vraiment atteints d’un mélanome*. Dans quelques études, l'absence de mélanome était validée par le diagnostic d'un expert, ce qui n'était probablement pas une méthode fiable pour décider si les patients étaient vraiment atteints d’un mélanome. La piètre qualité des comptes-rendus de la conduite de l'étude a rendu difficile l'évaluation de la fiabilité des études. Le recrutement sélectif des participants et le manque de détails concernant le seuil à partir duquel le résultat d’un test était considéré comme positif étaient particulièrement problématiques.
À qui s'appliquent les résultats de cette revue ?
Soixante-six études ont été réalisées en Europe (77 %), le reste ayant été réalisé en Amérique du Nord (6 études), en Asie (4), en Océanie (4) ou étant multicentriques (7). L'âge moyen variait de 30 à 58 ans (documenté dans 26 études). Le pourcentage de personnes souffrant de mélanome variait entre 1 % et 41 % dans les études de dermoscopie en personne (médiane de 12 %) et entre 3 % et 61 % dans les études utilisant des images de dermoscopie (médiane de 24 %). Presque toutes les études ont été menées dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés (patients orientés vers un spécialiste) plutôt que dans un contexte de soins primaires. Dans la majorité des études, il était peu probable que les lésions soient représentatives de l'éventail de lésions observé en pratique, par exemple en n'incluant que les lésions cutanées ayant une certaine taille ou une apparence spécifique. De plus, les variations d'une étude à l'autre du niveau d'expertise des cliniciens effectuant l'inspection visuelle et de la définition utilisée pour un résultat positif à la dermoscopie ne permettent pas de déterminer clairement comment la dermoscopie devrait être effectuée, et par des personnes ayant différents niveaux d'expertise clinique, afin d'obtenir l’exactitude observée dans les études.
Quelles sont les implications de cette revue ?
Utilisée par des spécialistes, la dermoscopie est meilleure pour diagnostiquer un mélanome que l'inspection à l'œil nu seule d'une lésion cutanée suspecte. La dermoscopie est plus exacte lorsqu'elle est interprétée en présence du patient plutôt qu'avec des images de dermoscopie. La dermoscopie pourrait aider les médecins généralistes à identifier correctement les personnes ayant des lésions suspectes qui ont besoin d'être vues par un spécialiste. Des listes de contrôle pour aider à interpréter la dermoscopie pourraient améliorer l’exactitude des personnes ayant moins d'expertise et de formation. De plus, des études bien documentées évaluant l’exactitude diagnostique de la dermoscopie lorsqu'elle est utilisée en soins primaires, et visant à identifier la meilleure façon d'offrir une formation en dermoscopie sont nécessaires.
Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?
Les auteurs de la revue ont recherché et utilisé des études publiées jusqu'en août 2016.
*Dans ces études, la biopsie, le suivi clinique ou le diagnostic du clinicien spécialiste étaient les procédures de référence (moyen d'établir le diagnostic final).
Malgré les limites observées dans les données probantes, la dermoscopie est un outil précieux pour assister l'inspection visuelle d'une lésion cutanée suspecte en vue de la détection de mélanomes et de variants mélanocytaires intraépidermiques atypiques, particulièrement dans les mains d’utilisateurs expérimentés et dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés (patients orientés vers un spécialiste). Les données en faveur de son utilisation en contexte de soins primaires sont limitées, mais la dermoscopie pourrait aider à trier les lésions suspectes en vue d'une orientation d’urgence vers un spécialiste, lorsqu'elle est utilisée par des cliniciens correctement formés. Des algorithmes formels pourraient être des plus utiles dans un contexte de formation en dermoscopie et pour des observateurs moins expérimentés, cependant des données fiables comparant différentes approches utilisant la dermoscopie en personne font défaut.
De tous les cancers, le mélanome a l'un des taux d'incidence qui augmente le plus rapidement. Il ne représente qu'un faible pourcentage des cas de cancer de la peau, mais il est responsable de la majorité des décès par cancer de la peau. Bien que la prise d’antécédents et l'inspection visuelle d'une lésion suspecte par un clinicien soient habituellement les premiers d'une série de « tests » pour diagnostiquer le cancer de la peau, la dermoscopie est devenue un outil important pour aider les cliniciens spécialistes à établir un diagnostic et elle est de plus en plus utilisée en contexte de soins primaires. La dermoscopie est une technique d’agrandissement utilisant la lumière visible, qui permet un examen de la peau plus détaillé qu'un examen à l'œil nu seul. Etablir la valeur ajoutée de la dermoscopie en plus de l’inspection visuelle seule, à travers une gamme d'observateurs et de contextes de soins, est essentiel pour comprendre sa contribution au diagnostic de mélanome et pour comprendre dans l’avenir le rôle potentiel du nombre croissant d'autres techniques d'analyse d'images à haute résolution.
Déterminer l’exactitude diagnostique de la dermoscopie seule, ou en supplément de l'inspection visuelle d'une lésion cutanée, pour la détection de mélanomes cutanés invasifs et de variants mélanocytaires intraépidermiques atypiques chez l'adulte. Nous avons séparé les études selon que le diagnostic était effectué face à face (en personne) ou par une évaluation à distance (sur des images).
Nous avons effectué une recherche exhaustive dans les bases de données suivantes, depuis leur création jusqu'en août 2016 : CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, CPCI, Zetoc, Science Citation Index, le registre des essais en cours des National Institutes of Health, la NIHR Clinical Research Network Portfolio Database, et le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS. Nous avons étudié des listes bibliographiques et des articles de revue systématique publiés.
Des études de toute conception qui évaluaient la dermoscopie chez les adultes présentant des lésions suspectes de mélanome, par rapport à une procédure de référence de confirmation histologique ou de suivi clinique. Les données sur l'exactitude de l'inspection visuelle, pour permettre la comparaison des tests, n'ont été incluses que si elles figuraient dans les études sur la dermoscopie incluses.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait toutes les données à l'aide d'un formulaire normalisé d'extraction et d'évaluation de la qualité des données (basé sur QUADAS-2). Nous avons contacté les auteurs des études incluses lorsqu’il manquait des informations liées à la pathologie cible ou au seuil diagnostique. Nous avons estimé l'exactitude à l'aide de méthodes hiérarchiques de résumé de la fonction d’efficacité du récepteur (SROC). L'analyse des études permettant une comparaison directe entre les tests a été entreprise. Pour faciliter l'interprétation des résultats, nous avons calculé des valeurs de sensibilité au point de la courbe SROC avec une spécificité fixée à 80 % et des valeurs de spécificité avec une sensibilité fixée à 80 %. Nous avons étudié l'impact de l'interprétation des tests en personne, l'utilisation d'un algorithme spécialement conçu pour faciliter le diagnostic, l'expertise des observateurs et la formation en dermoscopie.
Nous avons inclus un total de 104 publications d'étude portant sur 103 cohortes d'étude avec 42 788 lésions (dont 5 700 cas), et fournissant 354 ensembles de données pour la dermoscopie. Le risque de biais était principalement faible pour le test étudié et les procédures de référence, et principalement élevé ou peu clair pour la sélection des participants et le flux des participants. Les préoccupations concernant l'applicabilité des résultats de l'étude ont été essentiellement jugées comme étant « élevées » dans trois des quatre domaines évalués. Le recrutement sélectif des participants, le manque de reproductibilité des seuils diagnostiques et le manque de détails sur l'expertise des observateurs étaient particulièrement problématiques.
L’exactitude de la dermoscopie pour la détection de mélanomes invasifs ou de variants mélanocytaires intraépidermiques atypiques était rapportée dans 86 ensembles de données ; 26 pour des évaluations effectuées en personne (dermoscopie en supplément de l'inspection visuelle) et 60 pour des évaluations sur des images (diagnostic basé sur l'interprétation d’images dermoscopiques). L'analyse des études selon le dépistage antérieur n'a pas révélé d’effet évident sur l'exactitude ; les analyses ont été limitées par le manque d'études en contexte de soins primaires, le manque d'informations pertinentes et l'inclusion restreinte de lésions sélectionnées pour une biopsie ou excision. L’exactitude était plus élevée pour le diagnostic en personne que pour les évaluations sur des images (rapport des cotes du diagnostic relatif [RDOR] : 4,6 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % de 2,4 à 9,0 ; P < 0,001).
Nous avons comparé l'exactitude pour (a) l’évaluation en personne de la dermoscopie (26 évaluations ; 23 169 lésions et 1664 mélanomes) par rapport à l'inspection visuelle seule (13 évaluations ; 6 740 lésions et 459 mélanomes), et pour (b) l’évaluation sur des images de la dermoscopie (60 évaluations ; 13 475 lésions et 2 851 mélanomes) par rapport à l’inspection visuelle sur des images (11 évaluations ; 1 740 lésions et 305 mélanomes). Pour les deux comparaisons, la méta-analyse a révélé que la dermoscopie était plus précise que l'inspection visuelle seule, avec des RDOR de (a) 4,7 (IC à 95 % de 3,0 à 7,5 ; P < 0,001) et (b) 5,6 (IC à 95 % : 3,7 à 8,5 ; P < 0,001). Pour a) la différence de sensibilité prédite pour une spécificité fixée à 80 % était de 16 % (IC à 95 % de 8 % à 23 % ; 92 % pour la dermoscopie avec inspection visuelle contre 76 % pour l'inspection visuelle seule) et la différence de spécificité prédite pour une sensibilité fixée à 80 % était de 20 % (IC à 95 % de 7 % à 33 % ; 95 % pour la dermoscopie avec inspection visuelle contre 75 % pour l'inspection visuelle seule). Pour b) les différences de sensibilité prédites étaient de 34 % (IC à 95 % de 24 % à 46 % ; 81 % pour la dermoscopie contre 47 % pour l'inspection visuelle) pour une spécificité fixée à 80 %, et la différence de spécificité prédite était de 40 % (IC à 95 % de 27 % à 57 % ; 82 % pour la dermoscopie contre 42 % pour l'inspection visuelle) pour une sensibilité fixée à 80 %.
En utilisant la prévalence médiane de la maladie dans chaque série d'études ((a) 12 % en personne et (b) 24 % sur des images) sur une population hypothétique de 1 000 lésions, une augmentation de la sensibilité de (a) 16 % (en personne) et (b) 34 % (sur des images) pour une spécificité fixée à 80 %, correspond à une réduction du nombre de mélanomes manqués de (a) 19 et (b) 81 en utilisant la dermoscopie, avec (a) 176 et (b) 152 faux résultats positifs. Une augmentation de la spécificité de (a) 20 % (en personne) et (b) 40 % (sur des images) pour une sensibilité fixée à 80 %, correspond à une réduction du nombre d'excisions inutiles de (a) 176 et (b) 304 en utilisant la dermoscopie, avec (a) 24 et (b) 48 mélanomes manqués.
L'utilisation d'un algorithme nommé ou publié pour faciliter l'interprétation de la dermoscopie (par opposition à l'absence d'algorithme déclaré ou à l'utilisation déclarée de l'analyse de modèle) n'a eu aucune incidence significative sur l'exactitude des évaluations en personne (RDOR 1,4 ; IC à 95 % de 0,34 à 5,6 ; P = 0,17) ou sur des images (RDOR 1,4 ; IC à 95 % de 0,60 à 3,3 ; P = 0,22). Ce résultat a été corroboré par l'analyse de sous-groupes en fonction de l'algorithme utilisé. Nous avons observé une plus grande exactitude pour les observateurs signalés comme ayant une grande expérience et pour ceux qui sont considérés comme des « experts-conseils » par rapport à ceux considérés comme ayant moins d'expérience en dermoscopie, en particulier pour l’évaluation sur des images. Les données probantes en faveur de l'effet de la formation en dermoscopie sur l’exactitude des tests étaient très limitées, mais suggéraient des améliorations connexes de la sensibilité.
Post-édition effectuée par Sophie FLEURDÉPINE. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr