De quoi est-il question ?
L'ocytocine est une hormone naturelle qui provoque des contractions de l’utérus régulières et douloureuses ainsi que le déclenchement du travail. Elle est disponible sous forme de médicament intraveineux (administré dans une veine (IV)) et perfusé lentement pour stimuler artificiellement le travail si les médecins ou les sages-femmes estiment qu'il est nécessaire d'accélérer la naissance du bébé, ou si la mère le demande. Dans les pays occidentaux, le travail est déclenché chez environ une femme enceinte sur quatre, généralement avec des prostaglandines, administrées seules ou en association avec de l'ocytocine.
Les risques associés à l'utilisation de l'ocytocine IV pour stimuler les contractions utérines comprennent des contractions trop longues ou trop fréquentes (hyperstimulation utérine), qui peuvent entraîner des changements de la fréquence cardiaque du bébé et la nécessité d'une césarienne d'urgence. Cette revue vise à déterminer si l'arrêt de la prise d'ocytocine IV une fois le travail bien établi (c.-à-d. quand le col de l'utérus est dilaté à plus de la moitié) réduit les risques associés pour la mère et le bébé comparé à la poursuite du traitement avec de l’ocytocine IV.
Pourquoi est-ce important ?
L'arrêt de la perfusion d'ocytocine une fois que le travail actif a commencé pourrait rendre l’accouchement plus naturel, notamment si le risque d’hyperstimulation utérine et la nécessité d'une césarienne immédiate sont réduits. De plus, la dose totale globale d'ocytocine administrée à la mère serait réduite, ce qui pourrait diminuer les effets indésirables (p. ex. nausées, vomissements et maux de tête chez la mère ou modifications du rythme cardiaque du bébé).
Quelles données probantes avons-nous trouvées ?
Nous avons cherché des données probantes (janvier 2018) et avons trouvé 10 essais contrôlés randomisés (1888 femmes et leurs bébés) menés entre février 1998 et janvier 2016 dans des hôpitaux au Danemark, en Grèce, en Turquie, en Israël, en Iran, aux États-Unis, au Bangladesh, en Inde et en Thaïlande. Nous ne pouvons pas être sûrs des résultats en raison des limites de la conception des essais et de la façon dont les résultats ont été rapportés.
L'arrêt de l'administration intraveineuse d'ocytocine pendant le travail actif peut potentiellement réduire le nombre de femmes qui subissent une césarienne (neuf essais, 1 784 femmes). Cependant, lorsque nous avons effectué une autre analyse ne portant que sur les femmes qui étaient effectivement en travail actif, nous avons constaté qu'il y avait probablement peu ou pas de différence entre les deux groupes (quatre essais, 787 femmes).
L'arrêt de l'administration intraveineuse d'ocytocine réduit probablement le risque de contractions trop longues ou trop fortes chez les femmes entraînant des changements dans la fréquence cardiaque du bébé (trois essais, 486 femmes). Nous ne savons pas avec certitude si l'arrêt de l’administration d’ocytocine IV a ou non un effet sur le risque d'infection bactérienne des membranes ou du sac dans l'utérus (un essai, 252 femmes). L'arrêt de l'administration intraveineuse d'ocytocine IV pendant le travail peut avoir peu ou pas d'impact sur l'utilisation de l'analgésie et de l'épidurale chez les femmes, comparé à la poursuite de l’administration (trois essais, 556 femmes).
Il y avait probablement moins de bébés qui présentaient des résultats anormaux de cardiotocographie (une méthode électronique pour mesurer à la fois les contractions des femmes et les battements cardiaques du bébé) dans le groupe où l’administration d’ocytocine IV avait été arrêtée, comparé à ceux du groupe où l’administration a été poursuivie (sept essais, 1390 femmes).
Comparé à la poursuite de l’administration de l’ocytocine IV, l'arrêt de celle-ci a probablement peu ou pas d'impact sur le nombre de bébés ayant un faible score à un test standard de bien-être du nouveau-né (Apgar), cinq minutes après la naissance (quatre essais, 893 femmes), ou une autre mesure du bien-être du bébé qui comprend une analyse du sang prélevé dans le cordon ombilical (quatre essais, 873 femmes).
Les essais inclus ne tenaient pas compte d’un bon nombre des critères de jugement de cette revue, y compris le décès de la mère ou de son bébé.
Signification
L'arrêt de l’administration d’ocytocine après le début de la phase active du travail peut potentiellement réduire le nombre de femmes subissant des contractions trop longues ou trop fortes qui entraînent des changements dans la fréquence cardiaque du bébé et le risque de subir une césarienne. Cependant, la réduction éventuelle du risque de césarienne peut être le fruit d'une mauvaise conception de l'étude.
Des essais de meilleure qualité sont nécessaires. Ils pourraient inclure dans l'analyse les femmes qui n'ont pas atteint la phase active du travail car elles ont accouché par césarienne avant, et celles dont le travail a été si rapide que l’administration d’ocytocine n'a pu être arrêtée à temps, c'est-à-dire que l'analyse devrait se faire en "intention de traiter".
Les études futures pourraient inclure les critères de jugement énumérés dans cette revue, y compris la satisfaction des femmes.
L'interruption de l’administration d’ocytocine IV après que la phase active du travail est établie peut potentiellement réduire le nombre d’accouchements par césarienne. Cependant les données probantes à l’appui de ce résultat sont de faible certitude. En limitant notre analyse aux essais qui ont signalé séparément les participantes ayant atteint la phase active du travail, nos résultats ont montré qu'il y avait probablement peu ou pas de différence entre les groupes. L'arrêt de l'administration intraveineuse d'ocytocine IV peut potentiellement réduire la tachysystolie utérine associée à une fréquence cardiaque fœtale anormale.
La plupart des essais présentaient des risques de biais, ce qui signifie que ces résultats doivent être interprétés avec prudence. Nos évaluations GRADE allaient d'une certitude très faible à une certitude modérée. Les décisions de déclassement étaient fondées sur les limites de l'étude, l'imprécision et le caractère indirect.
Les recherches futures pourraient tenir compte de toutes les femmes randomisées et, en particulier, prendre note de celles ayant accouché avant d’être éligibles pour l’intervention (c.-à-d. celles qui ont subi une césarienne pendant la phase latente), ou celles dont le travail était si rapide que la perfusion ne pouvait être interrompue à temps.
Les essais futurs pourraient prendre en compte les critères de jugement énumérés dans cette revue, y compris la mortalité maternelle et néonatale, la satisfaction maternelle et l’allaitement.
Dans la plupart des pays occidentaux, les obstétriciens et les sages-femmes déclenchent le travail chez environ 25% des femmes enceintes. L'ocytocine est un médicament efficace pour déclencher le travail, mais il comporte des effets indésirables graves dont les plus courants sont la tachysystolie utérine, la détresse fœtale et la nécessité d'un accouchement immédiat. Divers régimes d'administration, tels qu'une posologie réduite ou pulsatile, ont été suggérés pour minimiser ces effets. L'interruption de l’administration durant la phase active du travail, c'est-à-dire lorsque les contractions sont bien établies et que le col de l'utérus est dilaté d'au moins 5 cm, est une autre méthode qui peut réduire les effets indésirables.
Évaluer s'il est possible d'améliorer l'issue des naissances par l’arrêt de l'administration intraveineuse (IV) d'ocytocine, amorcée pendant la phase latente du déclenchement du travail, une fois que la phase active du travail est établie.
Nous avons fait des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l’accouchement (31 janvier 2018), dans Scopus, sur ClinicalTrials.gov, et dans le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS (23 janvier 2018). Nous avons également procédé à la vérification des références et des citations et nous avons contacté les auteurs des études pour trouver des études supplémentaires.
Essais cliniques contrôlés randomisés (ECR) comparant l’arrêt de l’administration d’ocytocine IV à sa poursuite dans la phase active du travail lors d’un accouchement déclenché.
Aucun critère d'exclusion n'a été appliqué en termes de parité, d'âge maternel, d'origine ethnique, de comorbidité, de milieu d’accouchement, d'âge gestationnel et d'accouchement par césarienne antérieur.
Les études comparant différents régimes posologiques n'entrent pas dans le cadre de cette revue.
Nous avons utilisé des méthodes Cochrane standards.
Nous avons trouvé 10 ECR complets impliquant 1888 femmes. Un essai supplémentaire est en cours. Les essais inclus ont été réalisés en milieu hospitalier entre février 1998 et janvier 2016, deux en Europe (Danemark et Grèce), deux en Turquie et un en Israël, en Iran, aux États-Unis, au Bangladesh, en Inde et en Thaïlande. La plupart des essais comprenaient des grossesses monofoetales à terme avec un fœtus à la présentation du sommet. Certains essais excluaient les femmes chez qui la maturation cervicale avait été induite avant le déclenchement et d'autres excluaient les femmes ayant déjà accouché par césarienne. Lorsque ces caractéristiques étaient rapportées, l'âge moyen des femmes variait de 22 à 31 ans, la nulliparité de 45% à 68% et l'indice de masse corporelle avant la grossesse de 22 à 32.
Bon nombre des essais inclus présentaient des limites de conception et ont été jugés comme présentant un risque élevé ou incertain de biais dans un certain nombre de domaines du " risque de biais ".
Quatre essais comprenaient un diagramme de flux Consort. Dans trois de ces essais, ces diagrammes donnaient des détails sur les participantes ayant accouché avant la phase active du travail et sur l'observance du traitement pour celles qui avaient atteint ce stade. Un diagramme Consort n'a fourni que cette dernière information. Les données de bon nombre d'essais sans un tel diagramme de flux présentaient une observance non plausible de l’attribution des traitements, ce qui suggère qu’il y a eu des exclusions silencieuses après randomisation des femmes ayant accouché avant la phase active du travail. Nous avons donc effectué une analyse secondaire (non prévue dans notre protocole) de la césarienne chez les femmes qui ont atteint la phase active du travail et qui étaient donc admissibles à l'intervention.
Notre analyse en " intention de traiter " a révélé que, comparé à la poursuite de l’administration d’ocytocine IV, son arrêt peut potentiellement réduire le taux d’accouchement par césarienne, risque relatif (RR) à 0,69, l’intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,56 à 0,86, 9 essais réalisés sur 1784 femmes. Le niveau de certitude est faible. Cependant, en limitant notre analyse aux femmes qui ont atteint la phase active du travail (en utilisant la " phase active atteinte " comme dénominateur), les résultats suggèrent qu'il y a probablement peu ou pas de différence entre les groupes (RR 0,92, IC à 95 % de 0,65 à 1,29, 4 essais réalisés sur 787 femmes. Les données probantes sont de certitude moyenne.
L'arrêt de l'administration intraveineuse d'ocytocine réduit probablement le risque de tachysystolie utérine associée à une fréquence cardiaque fœtale anormale comparé à la poursuite de son administration (RR 0,15, IC à 95 % de 0,05 à 0,46, 3 essais réalisés sur 486 femmes. Le degré de certitude est modéré. Nous ne savons pas avec certitude si l'arrêt du traitement augmente ou non le risque de chorioamnionite (RR moyen de 2,32, IC à 95 % de 0,99 à 5,45, 1 essai réalisé sur 252 femmes. Les données probantes sont de très faible certitude. L'arrêt de l'administration intraveineuse d'ocytocine IV peut avoir peu ou pas d'impact sur l'utilisation de l'analgésie et de la péridurale pendant le travail comparé à son administration continue (RR de 1,04, IC à 95 % de 0,95 à 1,14, 3 essais réalisés sur 556 femmes. Le degré de certitude est faible). Les anomalies intra-partum de la cardiotocographie (CTG suspectes/pathologiques) sont probablement réduites lors de l’arrêt de l’administration d’ocytocine IV (RR de 0,65, IC à 95 % de 0,51 à 0,83, 7 essais réalisés sur 1390 femmes. Le degré de certitude est moyen). Comparé à à la poursuite de l’administration de d’ocytocine IV, son arrêt a probablement peu ou pas d’effet sur l’incidence du score Apgar < 7 à cinq minutes (RR de 0,78, IC à 95 % de 0,27 à 2,21, 4 essais réalisés sur 893 femmes, degré de certitude faible) ou sur la présence de gaz acidotiques à la naissance (pH artériel au cordon < 7,10) (RR de 1,03, IC à 95 % de 0,50 à 2,13, 4 essais réalisés sur 873 femmes, degré de certitude faible).
Bon nombre des critères de jugement secondaires concernant la mère et l’enfant (y compris la mortalité maternelle et néonatale) n’ont pas été pris en compte dans les essais inclus.
Post-édition : Luisa Correa - Révision : Anaïs Tanzé (M2 ILTS, Université Paris Diderot)