Qu'est-ce que la BPCO et pourquoi prescrire un traitement inhalé ?
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est habituellement causée par le tabagisme ou d'autres agents irritants des voies aériennes. La BPCO endommage les poumons et contracte les voies respiratoires, rendant la respiration difficile.
Il existe deux types de traitements inhalés pour la BPCO : les traitements de secours en cas de crise et les traitement de fond. Un traitement de secours inhalé est à action rapide et de courte durée d’action, et utilisé au besoin pour soulager rapidement les symptômes, tandis qu’un traitement de fond inhalé est à action prolongée et utilisé tous les jours pour soulager les symptômes quotidiens et réduire les exacerbations. Les inhalateurs à action prolongée sont habituellement réservés aux cas de BPCO à un stade avancé.
Quelle est l’importance de savoir quel traitement inhalé à action prolongée est utilisé chez les personnes atteintes de BPCO à un stade avancé ?
Les traitements de fond inhalés couramment utilisés sont regroupés en quatre groupes distincts : les bêta-2 agonistes à action prolongée (LABA), les antagonistes muscariniques à action prolongée (LAMA), les associations LABA/corticoïdes inhalés et les associations LABA/LAMA. Les traitements combinés sont habituellement réservés aux personnes chez qui le traitement de fond composé d’un seul médicament inhalé, tel qu’un antagoniste muscarinique à action prolongée ou un bêta-2 agoniste à action prolongée, a échoué. Peu de comparaisons directes sont disponibles pour déterminer quel groupe de traitement ou quel traitement inhalé individuel donne de meilleurs résultats par rapport aux autres. La prévention des exacerbations sévères et des hospitalisations est particulièrement importante pour les personnes atteintes de BPCO, les professionnels de la santé, les décideurs et la société.
Quelles réponses avons-nous apporté à cette problématique ?
Nous avons recueilli et analysé les données de 99 études, totalisant 101 311 participants atteints de BPCO sévère, à l'aide d'une méthode spéciale nommée méta-analyse en réseau, qui nous a permis de comparer simultanément les quatre groupes de traitement inhalé et 28 traitements inhalés individuels (4 LABA, 5 LAMA, 9 associations LABA/corticoïdes inhalés et 10 associations LABA/LAMA).
Qu’avons-nous trouvé ?
Le traitement par association de LABA/LAMA a donné de meilleurs résultats, suivi par les LAMA, pour prévenir les exacerbations, bien que les résultats aient présenté un certains degré d’incertitude. Les traitements combinés (LABA/LAMA et LABA/corticoïde inhalé) sont généralement plus efficaces pour contrôler les symptômes que les traitements à agent unique (LAMA et LABA). L’association LABA/LAMA a montré de meilleurs résultats que la combinaison LABA/corticoïde inhalé, surtout chez les personnes ayant présenté des antécédents d’exacerbations. Dans le groupe d’intervention qui a reçu le traitement par association de LABA/corticoïdes inhalés, l’incidence de pneumonie grave était plus élevée que dans les autres groupes. Nous n'avons pas constaté de différence au niveau des avantages et des inconvénients, y compris au niveau des effets secondaires, entre les traitements inhalés individuels au sein des mêmes groupes de traitement.
Conclusion
L'association LABA/LAMA constitue probablement le meilleur traitement pour prévenir les exacerbations de la BPCO. Les traitements inhalés contenant un LAMA semblent présenter un avantage par rapport à ceux sans LAMA pour prévenir les exacerbations. Les traitements combinés (LABA/LAMA et LABA/corticoïde inhalé) semblent plus efficaces pour contrôler les symptômes que les traitements à agent unique (LAMA et LABA). Les corticoïdes inhalés comportent un risque accru de pneumonie.
Le groupe de traitement le mieux classé pour réduire les exacerbations de la BPCO était celui ayant reçu l’association LABA/LAMA, bien que les résultats présentaient un certain degré d’incertitude. Les traitements inhalés contenant un LAMA pourraient présenter un avantage par rapport à ceux qui n'en contiennent pas pour prévenir les exacerbations de la BPCO, d'après les statistiques de classement. Les traitements combinés semblent plus efficaces que les monothérapies pour améliorer les scores de symptômes et de qualité de vie. Les traitements inhalés contenant un corticoïde sont associés à un risque accru de pneumonie.
Notre revue la plus complète, comprenant des comparaisons au sein d’une même classe ou d’un même groupe, des traitements par associations libres, 99 études et 20 critères de jugement pour chaque population à risque élevé et faible, résume la littérature actuelle et pourrait contribuer à la mise à jour des lignes directrices existantes concernant la BPCO.
Les bronchodilatateurs à longue durée d'action tels que les β-agonistes à longue durée d'action (LABA), les antagonistes muscariniques à longue durée d'action (LAMA), et les associations β-agoniste à longue durée d'action/corticoïde inhalé sont utilisés chez des personnes atteintes de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) de gravité moyenne à sévère pour contrôler les symptômes comme la dyspnée et la toux et prévenir les exacerbations. Un certain nombre d'associations LABA/LAMA sont maintenant disponibles pour une utilisation clinique dans la BPCO. Cependant, nous ne savons pas très bien quel traitement inhalé parmi ceux mentionnés ci-dessus est le plus efficace ou si une formulation spécifique permet d’obtenir de meilleurs résultats que d’autres au sein d’un même groupe ou d’une même classe.
Comparer l'efficacité et l'innocuité des formulations disponibles de quatre groupes distincts de traitement inhalé (c.-à-d. association LAMA et LABA, association LABA/corticoïde inhalé, LAMA et LABA) chez les personnes atteintes de BPCO modérée à sévère. Cette revue permettra de mettre à jour les revues systématiques précédentes sur l’association de deux médicaments inhalés et sur les bronchodilatateurs à action prolongée afin de répondre aux problématiques décrites ci-dessus grâce à la force d'une méta-analyse en réseau.
Nous avons identifié des études du Registre Spécialisé du Groupe Cochrane sur les voies respiratoires (Cochrane Airways), qui contient plusieurs bases de données. Nous avons également effectué une recherche sur ClinicalTrials.gov et sur les sites Web des fabricants. Les dernières recherches ont été effectuées le 6 avril 2018.
Nous avons inclus des essais cliniques comparatifs et randomisés (ECR) pour lesquels ont été recrutés des personnes âgées de 35 ans ou plus ayant reçu un diagnostic de BPCO et dont le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) de base était inférieur à 80 % de la valeur prédite. Nous avons inclus des études d'une durée d'au moins 12 semaines comprenant au moins deux comparateurs actifs provenant d'un des quatre groupes de traitements inhalés.
Nous avons effectué des méta-analyses en réseau en utilisant une méthode statistique bayésienne de Monte Carlo par chaînes de Markov. Nous avons estimé qu'une étude présentait un risque élevé si les participants recrutés ont présenté au moins une exacerbation de la BPCO dans les 12 mois précédant le début de l'étude, et un risque faible dans les autres cas. Les critères de jugement principaux étaient les exacerbations de la BPCO (modérées à sévères et sévères) et les critères de jugement secondaires comprenaient les scores de symptômes et de la qualité de vie, les critères de jugement en matière d’innocuité et la fonction pulmonaire. Nous n'avons recueilli des données que pour les comparateurs actifs et nous n'avons pas considéré que le placebo n'avait pas été pris en compte. Nous avons supposé un effet de classe/groupe lorsqu'un modèle de classe fixe était adapté aux données. Dans le cas contraire, nous avons utilisé un modèle aléatoire pour évaluer les différences au sein d'une même classe ou d'un même groupe. Nous avons complété les méta-analyses en réseau par des méta-analyses par paires.
Nous avons inclus un total de 101 311 participants provenant de 99 études (26 études avec 32 265 participants parmi les personnes présentant un risque élevé et 73 études totalisant 69 046 participants parmi les personnes présentant un faible risque) dans notre revue systématique. La durée moyenne des études concernant la population à risque élevé était de 52 semaines et de 26 semaines concernant celle à faible risque (de 12 à 156 pour les deux populations). De manière générale, la qualité des études incluses a été jugée comme bonne.
Les méta-analyses en réseau ont suggéré que l’association LABA/LAMA était le groupe de traitement le mieux classé pour réduire les exacerbations de la BPCO, suivie par les LAMA dans les deux populations.
Il existe des données probantes selon lesquelles l’association LABA/LAMA réduit les exacerbations modérées à sévères comparativement à l’association LABA/corticoïde inhalé, à un LAMA et à un LABA dans la population à risque élevé (rapports de risques dans la méta-analyse en réseau (RR) 0,86 (intervalle de crédibilité (ICr) à 95 % : 0,76 à 0,99), 0,87 (ICr à 95 % : 0,78 à 0,99) et 0,70 (ICr 95 % : 0,61 à 0,8) respectivement), et indiquant qu’un LAMA permet de réduire les exacerbations modérées à sévères par rapport à un LABA dans les populations à risque élevé et faible (RR dans la méta-analyse en réseau 0,80 (ICr à 95 % 0,71 à 0,88) et 0,87 (ICr à 95 % 0,78 à 0,97), respectivement). Il existe des données probantes selon lesquelles l’association LABA/LAMA réduit les exacerbations sévères comparativement à l’association LABA/corticoïde inhalé et à un LABA dans la population à risque élevé (RR dans la méta-analyse en réseau 0,78 (ICr à 95 % 0,64 à 0,93) et 0,64 (ICr à 95 % 0,51 à 0,81), respectivement).
Nous avons constaté une tendance générale à une amélioration plus marquée des scores de symptômes et de la qualité de vie avec les traitements combinés par rapport aux monothérapies, de plus, les traitements combinés ont été généralement mieux classés que les monothérapies.
L'association LABA/corticoïde inhalé était la moins bien classée en ce qui concerne les évènements indésirables graves (EIG) liés à la pneumonie dans les deux populations. Des données probantes indiquent que l'association LABA/corticoïde inhalé augmente les risques de pneumonie par rapport à l'association LAMA/LABA, à un LAMA et à un LABA (RC dans la méta-analyse en réseau) : 1,69 (ICr à 95 % 1,20 à 2,44), 1,78 (ICr à 95 % 1,33 à 2,39) et 1,50 (ICr à 95 % 1,17 à 1,92) dans la population à haut risque et RC dans la méta-analyse par paires ou en réseau : 2,33 (IC à 95 %, 1,03 à 5,26), 2,02 (IC à 95 %, 1,16 à 3,72) et 1,93 (IC à 95 %, 1,29 à 3,22) dans la population à faible risque respectivement). Les statistiques de classement se recoupaient de façon significative pour les autres critères de jugement liés à l'innocuité, notamment la mortalité, le total, la BPCO, les EIG cardiaques, et les abandons en raison d'événements indésirables.
Aucune des différences dans la fonction pulmonaire ne répondait à un critère de différence d'importance clinique minimale, à l'exception de l’association LABA/LAMA par rapport à un LABA dans la population à risque élevé (différence moyenne dans la méta-analyse en réseau 0,13 L (ICr à 95 % : 0,10 à 0,15). Les résultats des méta-analyses par paires concordent généralement avec ceux des méta-analyses en réseau. Aucune donnée probante n’a été trouvée indiquant qu’il existe des différences au sein d'une même classe ou d'un même groupe, sauf en ce qui concerne la fonction respiratoire à 12 mois dans la population à risque élevé.
Traduction réalisée par Cochrane France.