Pourquoi est-ce important ?
Le glioblastome multiforme (GBM) est un type de tumeur cérébrale très agressif. Même après un traitement comprenant une chirurgie, une radiothérapie et une chimiothérapie, la tumeur peut continuer à croître (progresser) et revient presque toujours (récidive). Dans la présente revue, nous considérons la progression et la récurrence comme une seule et même entité. Un certain nombre de traitements différents ont été testés, mais il n'y a pas eu de consensus sur le ou les meilleurs traitements à proposer lorsque la tumeur d'une personne progresse ou récidive.
Objectifs
Évaluer quels sont les traitements les plus efficaces pour les personnes atteintes de GBM évolutif ou récidivant qui ont déjà subi une intervention chirurgicale, une radiothérapie et une chimiothérapie. Nous avons examiné l'efficacité en termes de durée de la survie globale (SG), de survie sans progression de la maladie (SSP), d'effets secondaires graves et de l'impact des traitements sur la qualité de vie. Nous avons examiné les traitements administrés lorsque la maladie a progressé ou récidivé pour la première fois (première récidive) et lorsqu'elle est réapparue par la suite (deuxième récidive ou récidives ultérieures).
Méthodes
Nous avons recherché des études pertinentes comparant l'efficacité de différents traitements contre le GBM récurrent. Nous avons utilisé la méta-analyse en réseau (NMA) pour comparer différents traitements. La NMA est une méthode statistique qui permet d'examiner ensemble différents traitements afin de décider lequel est le meilleur. Cette méthode permet de classer les différents traitements en fonction de leur efficacité, même si les traitements n'ont pas été directement comparés entre eux dans les études de recherche.
Principaux résultats
Nous avons inclus 42 études (34 essais contrôlés randomisés (ECR) et 8 études non randomisées) impliquant 5 236 personnes. Les interventions comprenaient la chimiothérapie, la réopération, la réirradiation et les nouveaux traitements utilisés seuls ou en association. La NMA n'a pas pu être réalisée pour une deuxième récurrence ou une récurrence ultérieure en raison de données insuffisantes.
Critère de jugement de la survie chez les personnes ayant eu une première récidive
Nous n'avons pas trouvé de données probantes que l'un des traitements testés était meilleur que la lomustine (également connue sous le nom de CCNU). L'ajout du bévacizumab à la lomustine (BEV + LOM) n'a pas amélioré la survie globale par rapport à la lomustine seule. D'autres chimiothérapies et de nouveaux agents n'ont pas fonctionné, ou alors les données probantes sont incertaines. Malheureusement, nous n'avons pas trouvé d’étude portant sur plusieurs traitements couramment utilisés, tels que le PCV (procarbazine, CCNU, vincristine) et la reprise du traitement par TMZ, à inclure.
Des données probantes limitées suggèrent qu'une seconde opération avec ou sans autres traitements pourrait avoir des avantages en termes de survie chez certaines personnes ayant une première récidive. Une petite étude sur un traitement aux cannabinoïdes suggère que ce dernier mérite d'être approfondi.
Critère de jugement de la survie chez les personnes ayant une deuxième récidive ou plus
Pour la deuxième récurrence ou les récurrences ultérieures, l'insuffisance de données probantes nous a empêchés de procéder à une analyse statistique. Les résultats suggèrent que la radiothérapie avec ou sans BEV pourrait avoir certains avantages en termes de survie, mais ces données probantes sont incertaines. Nous n'avons pas trouvé de données probantes fiables concernant les meilleurs soins de support.
Effets indésirables graves (EIG) liés au traitement
La plupart des traitements ont provoqué des effets secondaires graves (EIG). La combinaison BEV + LOM a été associée à un risque significativement plus élevé d'EIG par rapport à la lomustine seule. En général, l'ajout de traitements au bévacizumab a été associé à un plus grand nombre d’EIG par rapport au BEV seul.
Conclusions des auteurs
Dans le traitement de la première récidive de GBM, la lomustine semble être le traitement de chimiothérapie le plus efficace et les autres combinaisons thérapeutiques testées présentaient un risque plus élevé d'effets secondaires graves. Une deuxième opération ou une radiothérapie, ou les deux, peuvent être utiles chez certaines personnes. En cas de seconde récidive, la radiothérapie avec ou sans bévacizumab pourrait jouer un rôle, mais davantage de données probantes sont nécessaires. Plusieurs traitements couramment utilisés n'ont pas été évalués, tels que le PCV (lomustine plus procarbazine et vincristine) et la reprise du traitement par témozolomide. Des recherches supplémentaires sont nécessaires.
Dans le traitement de la première récidive du GBM, chez les personnes précédemment traitées par chirurgie et chimioradiothérapie standard, les traitements combinés évalués n'ont pas amélioré la survie globale par rapport à la monothérapie LOM et ont souvent été associés à un risque plus élevé d'effets indésirables graves. Des données probantes limitées suggèrent que la réopération avec ou sans réirradiation et chimiothérapie pourrait convenir chez des candidats sélectionnés. Les données probantes sur la deuxième récidive sont rares. La réirradiation avec ou sans bévacizumab pourrait être utile chez certains individus sélectionnés, mais davantage de données probantes sont nécessaires.
Le glioblastome (GBM) est une tumeur cérébrale de haut degré de malignité qui progresse ou réapparaît presque inévitablement après les soins de première ligne. Il n'y a pas de consensus sur le(s) meilleur(s) traitement(s) à proposer aux personnes en cas de progression ou de récidive de la maladie. Dans la présente revue, la progression et la récidive sont considérées comme une seule entité.
Évaluer l'efficacité des traitements ultérieurs pour une première progression et les suivantes, ou de la récidive du glioblastome (GBM) chez les personnes ayant reçu les soins standard (protocole Stupp) dans le traitement primaire de la maladie ; et préparer un bref commentaire économique sur les données probantes disponibles.
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques MEDLINE et Embase de 2005 à décembre 2019 et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, dans la bibliothèque Cochrane ; numéro 12, 2019). Les recherches économiques ont porté sur la base de données d'évaluation économique du National Health Service (NHS EED) jusqu'en 2015 (fermeture de la base de données) et sur MEDLINE et Embase de 2015 à décembre 2019.
Essais contrôlés randomisés (ECR) et études comparatives non randomisées (ECNR) évaluant l'efficacité des traitements contre le GBM évolutif/récidivant. Les études éligibles comprenaient des personnes atteintes de GBM évolutif ou récidivant qui avaient reçu une radiothérapie de première ligne avec du témozolomide (TMZ) concomitant et adjuvant.
Deux auteurs de la revue ont sélectionné indépendamment les études et ont extrait les données dans un formulaire d'extraction de données prédéfini. Nous avons réalisé des méta-analyses en réseau (NMA) et classé les traitements en fonction de leur efficacité pour chaque critère de jugement en utilisant le modèle à effets aléatoires et le logiciel Stata (version 15). Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant l'approche GRADE.
Nous avons inclus 42 études : celles-ci comprenaient 34 essais contrôlés randomisés (ECR) et 8 études non randomisées (ECNR) impliquant 5 236 participants. Nous avons jugé que la plupart des ECR présentaient un faible risque de biais et les ECNR un risque élevé de biais. Les interventions comprenaient la chimiothérapie, la réopération, la réirradiation et les nouvelles thérapies utilisées seules ou en association. Pour la première récidive, nous avons inclus 11 interventions dans la méta-analyse en réseau (NMA) sur la survie globale (SG), et huit dans la NMA sur la survie sans progression (SSP). La lomustine (LOM ; également connue sous le nom de CCNU) était le comparateur le plus courant et a été utilisée comme traitement de référence. Aucune étude de la NMA n'a évalué la chirurgie, la réirradiation, le PCV (procarbazine, lomustine, vincristine), la reprise du traitement par TMZ ou les meilleurs soins de support. Nous n'avons pas pu effectuer de NMA sur la deuxième récidive ou plus en raison de données insuffisantes. Les données sur la qualité de vie étaient rares.
Première récidive (résultats de la NMA)
La SG médiane des études incluses dans la NMA variait de 5,5 à 12,6 mois et la survie sans progression (SSP) médiane variait de 1,5 à 4,2 mois. Nous n'avons pas trouvé de données probantes d’un niveau de confiance élevé indiquant qu’un des traitements testés étaient meilleurs que la lomustine. Ces traitements sont les suivants.
Bévacizumab en association avec la lomustine : Les données probantes suggèrent probablement peu ou pas de différence sur la SG entre le bévacizumab (BEV) combiné à la lomustine (LOM) et la LOM en monothérapie (rapport des risques instantanés (hazard ratio, HR) 0,91, 0,75 à 1,10 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), bien que le BEV + LOM puisse améliorer la SSP (HR 0,57, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,44 à 0,74 ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Bévacizumab en monothérapie : Des données probantes d’un niveau de confiance faible suggèrent qu'il pourrait y avoir peu ou pas de différence sur la SG (HR 1,22, IC à 95 % 0,84 à 1,76) et la SSP (HR 0,90, IC à 95 % 0,58 à 1,38 ; données probantes d’un niveau de confiance faible) entre les monothérapies BEV et LOM ; plus de données probantes sur le BEV sont nécessaires.
Régorafénib (REG) : Le REG pourrait améliorer la SG par rapport à la LOM (HR 0,50, IC à 95 % 0,33 à 0,76 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les données probantes concernant la SSP étaient d’un niveau de confiance très faible et il faut davantage de données probantes concernant le REG.
Témozolomide (TMZ) en association avec le Depatux-M (ABT414): En ce qui concerne la SG, des données probantes d’un niveau de confiance faible suggèrent que le TMZ en association avec ABT414 pourrait être plus efficace que la LOM (HR 0,66, IC à 95 % 0,47 à 0,92) et pourrait être plus efficace que le BEV (HR 0,54, IC à 95 % 0,33 à 0,89 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Cela pourrait être dû à la composante TMZ uniquement et des données probantes supplémentaires sont nécessaires.
Fotémustine (FOM) : La FOM et la LOM pourraient avoir des effets similaires sur la SG (HR 0,89, IC à 95 % 0,51 à 1,57, données probantes d’un niveau de confiance faible).
Bévacizumab et irinotécan (IRI): Les données probantes concernant le BEV + irinotécan (IRI) par rapport à la LOM sur la SG et la SSP sont très incertaines et il y a probablement peu ou pas de différence entre le BEV + IRI et le BEV en monothérapie (SG : HR 0,95, IC à 95 % 0,70 à 1,30 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Lorsque les traitements ont été classés en fonction de la SG, la FOM s'est classée première, BEV + LOM deuxième, la LOM troisième, BEV + IRI quatrième et le BEV cinquième. Le classement ne tient pas compte du niveau de confiance des données probantes, ce qui laisse également penser qu'il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre la FOM et la LOM.
Autres traitements
Trois études ont évalué la réopération par rapport à l'absence de réopération, avec ou sans réirradiation et chimiothérapie, et ont suggéré des avantages possibles en termes de survie avec la réopération dans le contexte de la sélection de candidats appropriés pour la réopération. Un traitement aux cannabinoïdes dans les premiers stades d'évaluation, en combinaison avec le TMZ, mérite une évaluation plus approfondie.
Deuxième récidive ou récidive ultérieure
Des données probantes limitées provenant de trois études hétérogènes suggèrent que la radiothérapie avec ou sans BEV pourrait avoir un effet bénéfique sur la survie, mais d'autres données probantes sont nécessaires. Les données probantes étaient insuffisantes pour tirer des conclusions à propos du meilleur dosage de radiothérapie. D'autres données probantes suggèrent qu'il pourrait y avoir peu de différence en termes de survie avec les champs de traitement de la tumeur (Tumor Treating Fields – TTFields) par rapport au meilleur choix de traitement du médecin. Nous n'avons pas trouvé de données probantes fiables concernant les meilleurs soins de support.
Effets indésirables graves (EIG)
L'association BEV+LOM a été associée à un risque significativement plus élevé d'EIG que la monothérapie LOM (RR 2,51, IC à 95 % 1,72 à 3,66, données probantes d’un niveau de confiance élevé), et s'est classée à égalité au dernier rang avec le cediranib + LOM (RR 2.51, IC à 95 % 1,29 à 4,90, données probantes d’un niveau de confiance élevé). La LOM s'est classée en tête et le REG en deuxième position. L'ajout de nouveaux traitements au BEV était généralement associé à un risque plus élevé d'effets indésirables graves par rapport au BEV seul.
Post-édition effectuée par Julia Caratini et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr