Dosadašnje spoznaje

Bolesnici koji se podvrgavaju kirurškom zahvatu imaju povećan rizik za razvoj krvnih ugrušaka u venama. Ti ugrušci mogu biti u dubokim venama noge (duboka venska tromboza, DVT) ili putovati do pluća (plućna embolija, PE). Venska tromboembolija (VTE) je skupni naziv za DVT i PE. Postupci za sprječavanje nastanka krvnih ugrušaka (profilaksa) nakon kirurškog zahvata mogu smanjiti rizik nastanka venskih ugrušaka nakon operacije. Te moguće prednosti, međutim, moraju se uzeti u obzir zajedno s rizikom od nastanka krvarenja. Optimalna duljina trajanja profilakse nakon totalne zamjene kuka ili koljena ili pak nakon prijeloma kuka ostaje kontroverzna. Uobičajen je praksa dati profilaksu koristeći lijekove kao što su niskomolekularni heparin i nefrakcionirani heparin (antikoagulansi) do otpuštanja iz bolnice i tijekom minimalno 14 dana nakon kirurškog zahvata. Trenutne međunarodne smjernice preporučuju produljenu profilaksu do 35 dana nakon velikog ortopedskog zahvata, ali priznaju da je preporuka slaba zbog umjerene kvalitete dokaza. Osim toga, novi oralni antikoagulansi (direktni oralni antikoagulansi, DOAC) pokazuju potencijalnu korist kao što je oralno uzimanje tableta umjesto injekcija, izostanak potrebe za praćenjem koncentracije lijeka u krvi i malo poznatih interakcija (međudjelovanja s drugim lijekovima). Interes je za ovu temu, dakle, i dalje vrlo visok.

Značajke istraživanja i ključni rezultati

U ovom Cochrane sustavnom pregledu uključeno je 16 studija s ukupno 24.930 randomiziranih (slučajno raspoređenih) sudionika (podatci iz studija objavljenih do svibnja 2015.god.). Glavni su rezultati od interesa bili simptomatski (stanja u kojima se u pacijenata bilježe simptomi) VTE, uključujući DVT i PE i krvarenje (veliko, ne veće klinički značajno i manje krvarenje). Šest je studija usporedilo heparin s placebom, jedna je usporedila vitamin K antagonist (VKA) varfarin s placebom, dvije DOAC s placebom, jedna VKA s heparinom, 5 ih je usporedilo DOAC s heparinom, a jedna je usporedila različite tretmane antikoagulansima s placebom. Samo su tri ispitivanja uključila sudionike koji su podvrgnuti zamjeni koljena, a nijedna studija nije uključila sudionike koji prolaze kroz oporavak uslijed prijeloma kuka.

Za usporedbu heparina naspram placeba (šest studija) nisu pronađene nikakve razlike između pojedinih skupina za simptomatski VTE, simptomatski DVT, simptomatski PE i veliko krvarenje. Manja su krvarenja češće zabilježena u heparinskoj skupini. Klinički značajno krvarenje nije zabilježeno.

Usporedba VKA s placebom (jedna studija) i usporedba placeba s antikoagulansima (jedna studija) nisu pokazale nikakve razlike između pojedinih skupina za simptomatski VTE, simptomatski DVT, simptomatski PE i veliko krvarenje. Klinički značajno krvarenje i manje krvarenje nisu opisani.

Za usporedbu DOAC naspram placeba (dvije studije), smanjeni simptomi VTE i simptomatski DVT pronađeni su u korist DOAC, ali nikakve razlike nisu pronađene za simptomatski PE, veće krvarenje, klinički značajno krvarenje i manje krvarenje.

Uspoređujući VKA produljenog djelovanja i LMWH produljenog djelovanja (jedna studija), nije bilo razlike između pojedinih skupina za simptomatski VTE, simptomatski DVT, simptomatski PE, veće krvarenje i manje krvarenje. Klinički značajno ne veće krvarenje nije opisano.

Uspoređujući DOAC produljenog trajanja s LMWH produljenog trajanja (5 studija) , nije bilo razlike između pojedinih skupina za simptomatski VTE, simptomatski DVT, simptomatski PE, veće krvarenje, klinički značajno krvarenje i manje krvarenje.

Kvaliteta dokaza

Sve u svemu, uključene su studije bile dobre metodološke kvalitete. Većina studija imala je malo rizika za pristranost zbog ustroja studije i načina opisivanja podataka. Problemi koji se tiču studija uglavnom su uočeni po pitanju nedostatnog opisivanja važnih detalja o istraživanju. Kvaliteta je dokaza uglavnom bila umjerena ili zato što je samo jedna studija bila uključena u usporedbi, zbog malog broja događaja ili zato što je bilo mnogo razlika između rezultata, što znači da je rezultate bilo teško protumačiti. Potrebna su daljnja istraživanja kako bismo bolje razumjeli vezu između VTE i oralnih antikoagulansa produljenog djelovanja za zamjenu koljena ili oporavak uslijed prijeloma kuka, kao i ishode kao što je DVT ispod i iznad koljena, ponovna operacija, infekcija rane i ozdravljenje.