Mensagens‐chave
– Houve um benefício potencial na sobrevida sem progressão da doença (piora do câncer) ou morte em pessoas com linfoma de Hodgkin (um câncer do sistema linfático, que é parte do sistema imunológico que protege você de germes e substâncias nocivas) com radioterapia adicional em algumas comparações. Havia dados limitados sobre efeitos colaterais.
– Os dados eram de períodos curtos de observação, principalmente para morte e efeitos colaterais, que podem ocorrer muito tempo após o término do tratamento.
O que é linfoma de Hodgkin?
O linfoma de Hodgkin é um câncer do sistema linfático (que faz parte do sistema imunológico que protege você de germes e substâncias nocivas). Com base nos estágios distintos da doença, ela é classificada como estágio inicial ou estágio avançado. Fatores de risco como tamanho do câncer e sintomas B (suores noturnos, perda de peso e febre) são usados para classificar ainda mais o câncer em estágio inicial em doença inicial favorável e doença inicial desfavorável.
Como o linfoma de Hodgkin é tratado?
O linfoma de Hodgkin é um dos cânceres com maior probabilidade de cura. As opções de tratamento padrão incluem quimioterapia (medicamento para matar células cancerígenas) ou quimioterapia mais radioterapia (radiação direcionada ao câncer). Técnicas modernas de radiação usam doses reduzidas e radiação mais direcionada, limitando os efeitos colaterais associados à radioterapia. No entanto, esses efeitos colaterais ainda podem diminuir os benefícios do tratamento.
O que queríamos saber?
Queríamos descobrir se adicionar radioterapia à quimioterapia resulta em uma resposta melhor do que a quimioterapia sozinha em adultos com linfoma de Hodgkin em estágio inicial. Analisamos a sobrevida global (número de pessoas que permaneceram vivas), a sobrevida sem progressão da doença (o câncer não piorou) ou morte, e os efeitos colaterais (como mortes relacionadas a infecções, ao coração e aos vasos sanguíneos (sistema cardiovascular) ou cânceres secundários; capacidade de engravidar).
O que nós fizemos?
Buscamos estudos que comparassem radioterapia mais quimioterapia versus quimioterapia isoladamente em adultos com linfoma de Hodgkin em estágio inicial. Identificamos oito estudos envolvendo 3.840 pessoas. Separamos os estudos selecionando pessoas com base em seus fatores de risco (favoráveis, desfavoráveis ou uma mistura de favoráveis e desfavoráveis). Também foram analisadas comparações entre grupos que receberam o mesmo número de ciclos e grupos que receberam números diferentes de ciclos de tratamento. Um ciclo é um período de tratamento de quimioterapia administrado por um tempo selecionado, seguido de um período de descanso para permitir que o corpo se recupere.
O que nós encontramos?
Quimioterapia versus quimioterapia mais radioterapia com o mesmo número de ciclos de quimioterapia
Em pessoas com linfoma de Hodgkin inicial favorável, não está claro se a radioterapia adicional tem efeito na sobrevida global, mas é provável que melhore a sobrevida sem progressão da doença ou morte (ambos os 2 estudos, 1245 pessoas). Não sabemos se tem efeito nas mortes por cânceres secundários (2 estudos, 1245 pessoas). Radioterapia adicional pode ter pouco ou nenhum efeito na morte relacionada a doenças cardiovasculares (1 estudo, 667 pessoas). Não havia dados sobre mortes relacionadas a infecções.
Em uma população mista de pessoas, não sabemos se a radioterapia adicional tem efeito na sobrevida global, mas pode melhorar a sobrevida sem progressão da doença ou morte (ambos os 2 estudos, 572 pessoas). Não está claro se tem efeito na morte relacionada à infecção ou cânceres secundários (ambos 2 estudos, 572 participantes), mas pode aumentar a morte relacionada a doenças cardiovasculares (1 estudo, 420 participantes).
Em pessoas com doença precoce desfavorável, não está claro se a radioterapia adicional tem efeito na sobrevida global (2 estudos, 688 participantes), mas provavelmente melhora ligeiramente a sobrevida sem progressão da doença ou morte (1 estudo, 651 participantes). Não está claro se tem efeito na morte relacionada a doenças cardiovasculares (1 estudo, 37 pessoas). Não houve dados sobre mortes relacionadas à infecção ou cânceres secundários.
Quimioterapia versus quimioterapia mais radioterapia com diferentes números de ciclos de quimioterapia
Em pessoas com linfoma de Hodgkin inicial favorável, não sabemos se a radioterapia adicional tem efeito na sobrevida global, mas provavelmente melhora a sobrevida sem progressão da doença ou morte (ambos 1 estudo, 357 pessoas). Não está claro se tem efeito nas mortes relacionadas a cânceres secundários (1 estudo, 465 pessoas). Não houve dados sobre mortes relacionadas à infecção ou ao sistema cardiovascular.
Em pessoas com linfoma de Hodgkin inicial desfavorável, a radioterapia adicional pode diminuir ligeiramente a sobrevida global, mas pode melhorar ligeiramente a sobrevida sem progressão da doença ou morte (ambos os 2 estudos, 698 pessoas). Não está claro se tem efeito em mortes relacionadas a infecções (1 estudo, 276 pessoas), cânceres secundários e sistema cardiovascular (ambos 2 estudos, 870 pessoas).
Nenhum dos estudos relatou dados sobre a capacidade de engravidar.
Quais são as limitações das evidências?
Temos pouca confiança nas evidência para a maioria dos desfechos avaliados, particularmente sobrevida global e efeitos colaterais. Isso acontece porque os estudos disponíveis têm métodos fracos e envolveram poucos estudos, poucas pessoas ou poucos eventos. Também, os regimes de quimioterapia nos ensaios foram diferentes e além disso, não identificamos estudos em andamento para acrescentar a essa evidência.
Até que ponto estas evidências estão atualizadas?
A revisão está até até novembro de 2023.
Os esquemas de quimioterapia utilizados nos ensaios variaram, e os dados disponíveis para os regimes comumente utilizados atualmente são limitados. Radioterapia adicional pode melhorar ligeiramente a sobrevida livre de progressão. Os dados disponíveis para sobrevida global e eventos adversos eram de certeza baixa e muito baixa, e não conseguimos tirar conclusões sobre os efeitos da radioterapia adicional nesses desfechos. Nenhum estudo avaliou a infertilidade. São necessários dados de acompanhamento de longo prazo e de alta qualidade, além de dados sobre fertilidade.
O linfoma de Hodgkin em estágio inicial em adultos é comumente tratado com tratamento combinado de quimioterapia seguido de radioterapia. O papel da radioterapia tem sido questionado devido aos potenciais efeitos adversos a longo prazo.
Avaliar os efeitos da quimioterapia em comparação à quimioterapia mais radioterapia em adultos com linfoma de Hodgkin em estágio inicial.
Atualizamos todas as pesquisas anteriores de ensaios clínicos randomizados (ECRs) nas bases de dados Cochrane Central Register of Controlled Trial, MEDLINE e Embase, em registros de estudo e em anais de congressos de conferências relevantes até novembro de 2023.
Incluímos ECRs comparando quimioterapia isoladamente com quimioterapia mais radioterapia em adultos com linfoma de Hodgkin em estágio inicial e excluímos ensaios com mais de 20% dos participantes com linfoma de Hodgkin avançado. Consideramos a imunoterapia, além da quimioterapia, elegível se ambas fossem aplicadas de forma semelhante nos grupos comparadores, mas não identificamos tais estudos. Para nossas comparações, separamos ECRs com o mesmo número de ciclos de quimioterapia em ambos os braços e ECRs com um número diferente de ciclos, quando os regimes de quimioterapia eram os mesmos. Separamos ECRs que compararam participantes com perfil de risco favorável, misto ou desfavorável.
Dois autores da revisão selecionaram independentemente os resultados da pesquisa, extraíram dados e avaliaram a qualidade dos estudos incluídos. Um terceiro autor da revisão resolveu as discrepâncias. Analisamos os desfechos do tempo até o evento (sobrevida global, sobrevida livre de progressão) como hazard ratio (HR) e os desfechos binários (eventos adversos) como risco relativo (RR). A certeza (qualidade/confiança) das evidências foi avaliada através da abordagem GRADE.
Incluímos nove comparações de oito ECRs envolvendo 3.840 participantes nesta revisão atualizada.
Mesmo número de ciclos de quimioterapia em ambos os braços do estudo
Doença favorável
Para a sobrevida global em indivíduos com linfoma de Hodgkin favorável, as evidência são incertas e inconclusivas (HR 0,92, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,11 a 7,92; 2 ECRs, 1245 participantes; evidência de certeza muito baixa devido às limitações do estudo, inconsistência e imprecisão). É provável que a radioterapia adicional à quimioterapia melhore a sobrevida livre de progressão (HR 0,36, IC 95% 0,20 a 0,68; 2 ECRs, 1245 participantes; evidência de certeza moderada devido às limitações do estudo). A evidência foi incerta e inconclusiva para a mortalidade relacionada ao segundo câncer (HR 0,93, IC de 95% 0,01 a 74,24; 2 ECRs, 1245 participantes; evidência de certeza muito baixa devido às limitações do estudo, inconsistência e imprecisão substancial) e sugere pouca ou nenhuma diferença na mortalidade relacionada à doença cardíaca (HR 0,89, IC de 95% 0,06 a 14,16; 1 ECR, 667 participantes; evidência de baixa certeza devido à imprecisão substancial). Não foram identificados dados sobre mortalidade relacionada a infecção ou infertilidade.
População mista
Para uma população com perfil de risco misto, a evidência sobre a sobrevida global é incerta e inconclusiva (HR 0,79, IC 95% 0,13 a 4,80; 2 ECRs, 572 participantes; evidência de certeza muito baixa devido às limitações do estudo, inconsistência e imprecisão). Há indicação de que a adição da radioterapia pode levar a uma melhora na sobrevida livre de progressão (HR 0,71, IC 95% 0,43 a 1,17; 2 ECRs, 572 participantes; evidência de baixa certeza devido às limitações e imprecisão do estudo). A evidência é incerta e inconclusiva para mortalidade relacionada à infecção (RR 1,35, IC de 95% 0,17 a 10,87; 2 ECRs, 572 participantes) e mortalidade relacionada ao segundo câncer (HR 0,52, IC de 95% 0,09 a 2,98; 2 ECRs, 572 participantes) (ambas apresentam evidência de certeza muito baixa devido às limitações do estudo e imprecisão substancial), mas sugere que a radioterapia adicional pode aumentar a mortalidade relacionada à doença cardíaca (HR 3,03, IC de 95% 0,12 a 73,92; 1 ECR, 420 participantes; evidência de baixa certeza devido à imprecisão substancial). Não havia dados sobre infertilidade.
Doença desfavorável
Para indivíduos com doença desfavorável, a evidência sobre a sobrevida global é incerta e inconclusiva (HR 0,69, IC de 95% 0,20 a 2,44; 2 ECRs, 688 participantes; evidência de certeza muito baixa devido às limitações do estudo e imprecisão substancial), mas a radioterapia adicional provavelmente melhora a sobrevida livre de progressão (HR 0,55, IC de 95% 0,19 a 1,60; 1 ECR, 651 participantes; evidência de certeza moderada devido à imprecisão). A evidência foi incerta e inconclusiva para mortalidade relacionada à doença cardíaca (HR 2,85, IC 95% 0,12 a 65,74; 1 ECR, 37 participantes; evidência de certeza muito baixa devido às limitações do estudo e imprecisão substancial). Não havia dados sobre mortalidade relacionada à infecção, mortalidade relacionada ao segundo câncer ou infertilidade.
Número diferente de ciclos de quimioterapia em ambos os braços do estudo
Doença favorável
A evidência de sobrevida global em indivíduos com doença favorável tratados com diferentes números de ciclos de quimioterapia em ambos os braços são incertas e inclusivas (HR 0,36, IC de 95% 0,04 a 3,38; 1 RCT, 357 participantes; evidência de certeza muito baixa devido às limitações do estudo e imprecisão substancial), mas sugere uma provável melhora na sobrevida livre de progressão com radioterapia adicional (HR 0,08, IC de 95% 0,02 a 0,32; 1 RCT, 357 participantes; evidência de certeza moderada devido às limitações do estudo). Para mortalidade relacionada ao segundo câncer, a evidência é incerta e inconclusiva (HR 0,21, IC 95% 0,01 a 4,34; 1 ECR, 465 participantes; evidência de certeza muito baixa devido às limitações do estudo e imprecisão substancial). Não houve dados sobre mortalidade relacionada à infecção e infertilidade, e os dados sobre mortalidade relacionada à doença cardíaca não foram estimáveis (nenhum evento em nenhum dos grupos).
Doença desfavorável
Para indivíduos com um perfil de risco desfavorável, a radioterapia adicional pode diminuir ligeiramente a sobrevida global (HR 1,66, IC de 95% 0,95 a 2,90; 2 ECRs, 698 participantes; evidência de baixa certeza devido às limitações e imprecisão do estudo), mas pode melhorar ligeiramente a sobrevida livre de progressão (HR 0,84, IC de 95% 0,53 a 1,33; 2 ECRs, 698 participantes; evidência de baixa certeza devido às limitações e imprecisão do estudo). A evidência é incerta e inconclusiva para mortalidade relacionada à infecção (HR 6,90, IC de 95% 0,36 a 132,34; 1 ECR, 276 participantes), mortalidade relacionada ao segundo câncer (HR 2,19, IC de 95% 0,77 a 6,19; 2 ECRs, 870 participantes) e mortalidade relacionada à doença cardíaca (HR 1,60, IC de 95% 0,31 a 8,22; 2 ECRs, 870 participantes) (todas as evidência são de certeza muito baixa devido às limitações do estudo e imprecisão substancial). Não havia dados sobre infertilidade.
Tradução do Cochrane Brazil (Obadias Machava e Aline Rocha). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com