Pergunta da revisão
Revisamos as evidências disponíveis sobre a segurança e eficácia de controlar a pressão versus controlar o volume de ar fornecido por ventilação mecânica para pacientes críticos com insuficiência respiratória aguda devido a lesão pulmonar. Encontramos três estudos relevantes.
Introdução
A insuficiência respiratória aguda devido a lesão pulmonar aguda (LPA) e devido à síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) é uma causa frequente de internação em unidades de terapia intensiva (UTI) em todo o mundo. Um terço até metade das pessoas com LPA/SARA morre na UTI, no hospital, ou durante o período de acompanhamento da doença. As pessoas com ALI/SARA são colocadas em ventilação mecânica para que os pulmões tenham tempo para se recuperar. Porém, os danos pulmonares podem piorar se o volume ou a pressão do ar que a máquina de ventilação faz chegar aos pulmões for muito grande.
Queríamos saber se o controle da pressão durante a ventilação mecânica através da variação do volume de ar fornecido (ventilação controlada por pressão, ou PCV) era melhor do que permitir pressões variáveis quando um volume fixo de ar é fornecido (ventilação controlada por volume, ou VCV).
Características dos estudos
Os três ensaios clínicos randomizados compararam PCV versus VCV num total de 1089 adultos com LPA/SARA internados em 43 UTI localizadas em cinco países de alta renda. Nenhum dos estudos foi financiado pela indústria. A evidência está atualizada até outubro de 2014.
Principais resultados
Estamos incertos em relação a haver grandes diferenças na proporção de mortes hospitalares entre os pacientes tratados com PCV versus aqueles que foram tratados com VCV. Para cada 1000 pessoas tratadas com VCV, houve 636 mortes. Com base nos nossos resultados, podemos esperar entre 210 mortes a menos até 13 mortes a mais quando se usa o PCV. Também existe incerteza quanto aos efeitos da intervenção sobre o risco de morrer na UTI e no seguimento realizado após 28 dias. Nossos resultados incluem a possibilidade de que VCV ou PCV poderiam ser melhores para reduzir a duração da ventilação ou o desenvolvimento de lesões traumáticas no pulmão causadas pela ventilação (barotrauma). Nenhum dos estudos forneceu informações confiáveis sobre até que ponto a falha de outros órgãos seria afetada pelo tipo de ventilação, nem forneceram informações sobre diferenças no risco de infecção ou na qualidade de vida após a alta da UTI.
Qualidade da evidência
A evidência geral sobre mortalidade foi de qualidade moderada. Para desfechos como duração da ventilação, barotrauma e falência de órgãos, as evidências foram limitadas devido aos poucos dados e ao uso de diferentes métodos ou diferentes formas de relatar esses resultados nos estudos. Essas limitações dificultaram a interpretação dos resultados.
Conclusões
As evidências disponíveis são insuficientes para saber se o PCV oferece alguma vantagem sobre o VCV para melhorar os resultados de pessoas com lesão pulmonar aguda em uso de ventilação mecânica. Mais estudos com maior número de pessoas tratadas com PCV e VCV podem fornecer evidências mais confiáveis que permitam chegar a conclusões mais robustas.
Os dados atualmente disponíveis provenientes de ECRs são insuficientes para confirmar ou refutar se a ventilação mecânica controlada por pressão ou controlada por volume oferece alguma vantagem para pessoas com insuficiência respiratória aguda devido a lesão pulmonar aguda ou síndrome de desconforto respiratório agudo. Mais estudos com maior número de pessoas tratadas com PCV e VCV podem fornecer evidências mais confiáveis que permitam chegar a conclusões mais robustas.
A lesão pulmonar aguda (LPA) e a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) são responsáveis por um quarto dos casos de insuficiência respiratória aguda nas unidades de terapia intensiva (UTI). Cerca de um terço a metade desses pacientes irá morrer na UTI, no hospital ou durante o seguimento do tratamento. A ventilação mecânica em pessoas com LPA/SARA permite que os pulmões tenham tempo para se recuperar. Mas a ventilação é invasiva e pode resultar em lesão pulmonar. É incerto se as lesões relacionadas com a ventilação seriam reduzidas se a pressão fornecida pela ventilação em cada respiração fosse controlada, ou se o volume de ar fornecido em cada respiração fosse limitado.
Comparar a ventilação com pressão controlada (PCV) versus a ventilação com volume controlado (VCV) em adultos com LPA/SARA. Avaliar se a PCV reduz a mortalidade e morbidade intra-hospitalar em adultos entubados e em ventilação mecânica.
Em outubro de 2014, fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (2014, Issue 9), MEDLINE (1950 a 1 de outubro de 2014), EMBASE (1980 a 1 de outubro de 2014), Literatura Latino-Americana das Ciências da Saúde do Caribe (LILACS) (1994 a 1 de outubro de 2014) e Science Citation Index-Expanded (SCI-EXPANDED) no Institute for Scientific Information (ISI) Web of Science (1990 a 1 de outubro de 2014). Também fizemos buscas em bases de dados regionais, em plataformas de registro de ensaios clínicos, anais de conferências e listas de referências.
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) e quasi-ECRs envolvendo adultos com diagnóstico de insuficiência respiratória aguda ou agudização da insuficiência respiratória crônica e que preencham os critérios para LPA/SARA definidos pela American-European Consensus Conference. Os participantes deveriam estar internados na UTI e necessitar de ventilação mecânica invasiva. Os estudos deveriam comparar ventilação com pressão controlada ou com pressão controlada inversa, ou algum modo de pressão controlada equivalente (PCV) versus ventilação com volume controlado, ou algum modo de volume controlado equivalente (VCV). Não houve restrição de idiomas ou status de publicação.
Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, fizeram a seleção dos ECRs, avaliaram o risco de viés e extraíram os dados. Entramos em contato com os autores dos estudos, quando necessário. Para os dados dicotômicos, utilizamos a medida resumo risco relativo (RR) e para dados contínuos utilizamos a medida resumo diferença de média (DM) com intervalos de confiança (ICs) de 95%, utilizando o modelo de efeito aleatório. Usamos a abordagem GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) para avaliar a qualidade geral da evidência.
Incluímos três ECRs que randomizaram um total de 1089 participantes recrutados em 43 UTI na Austrália, Canadá, Arábia Saudita, Espanha e EUA. Esses estudos tinham um baixo risco de viés. Apenas dados de mortalidade e barotrauma puderam ser combinados em meta-análises. Rebaixamos a qualidade da evidência para os três desfechos de mortalidade devido à grande imprecisão em torno das estimativas de efeitos. Para mortalidade intra-hospitalar, o RR com PCV comparado ao VCV foi de 0,83 (IC 95% 0,67 a 1,02; três estudos, 1089 participantes; evidência de qualidade moderada). Para mortalidade na UTI, o RR com PCV comparado ao VCV foi de 0,84 (IC 95% 0,71 a 0,99; dois estudos, 1062 participantes; evidência de qualidade moderada). Baseado nos dados de um único estudo, não há evidência de benefício claro dos diferentes modos de ventilação sobre a mortalidade avaliada com 28 dias de seguimento (RR 0,88, IC 95% 0,73 a 1,06; 983 participantes; evidência de qualidade moderada). A diferença de efeito do PCV versus VCV sobre o barotrauma foi incerta. Isso ocorreu devido à imprecisão e às diferentes co-intervenções utilizadas nos estudos (RR 1,24, IC 95% 0,87 a 1,77; dois estudos, 1062 participantes; evidência de baixa qualidade). Um estudo (983 participantes) comparou os efeitos das duas intervenções sobre a duração média da ventilação, porém seus dados tinham uma distribuição enviesada. O mesmo ocorreu com outro estudo (78 participantes) que avaliou os efeitos do PCV versus VCV sobre o número médio de falência de outros órgãos (que não o pulmão). Nenhum dos estudos avaliou infecção durante o uso da ventilação ou qualidade de vida após a alta hospitalar.
Tradução do Centro Afiliado Rio de Janeiro / Faculdade de Medicina de Petrópolis, Cochrane Brazil (Carolina de Oliveira Cruz Latorraca e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br