Procuramos a evidência proveniente de ensaios clínicos controlados randomizados (um tipo de estudo) sobre a eficácia e segurança da ocitocina intravenosa versus intramuscular para evitar sangramento excessivo em mulheres que acabaram de ter um parto normal.
Qual é o problema?
A maioria das mortes maternas ocorre nas primeiras 24 horas após o parto. Até um quarto das mortes ocorrem porque as mulheres têm sangramento excessivo (hemorragia pós-parto ou HPP). Nos países de baixa renda, os remédios usados para prevenir ou tratar a HPP (uterotônicos) nem sempre estão disponíveis. A ocitocina é um desses remédios. A ocitocina promove a contração uterina e assim previne o sangramento excessivo após o parto. Esse remédio deve ser dado à mulher, por injeção intramuscular ou endovenosa, pouco antes ou logo depois do bebê nascer.
Por que isso é importante?
A quantidade de sangue perdido depois do parto depende da rapidez com que a placenta se separa do útero e da capacidade do útero se contrair adequadamente para promover o fechamento dos vasos sanguíneos que levavam sangue para a placenta.
A ocitocina injetada na veia tem um efeito quase imediato que dura um tempo relativamente curto. A injeção intramuscular da ocitocina leva alguns minutos para começar a agir mas o efeito é mais duradouro. Para dar uma injeção endovenosa, é necessário ter uma pessoa com habilidades especiais e equipamento esterilizado; essas condições nem sempre existem. Por outro lado, a injeção intramuscular é rápida e requer relativamente menos habilidade.
A injeção endovenosa de ocitocina pode, às vezes, causar efeitos colaterais graves, como a queda súbita da pressão arterial. Isso ocorre mais frequentemente quando a injeção é feita rapidamente numa pequena quantidade de solução (injeção não diluída).
Que evidência encontramos?
Em 19 de dezembro de 2019 fizemos buscas para identificar ensaios clínicos controlados randomizados (um tipo de estudo). Encontramos sete estudos (envolvendo 7817 mulheres). Os estudos compararam injetar ocitocina intravenosa (numa veia) versus intramuscular (num músculo) pouco antes ou logo depois do nascimento de um bebê por via vaginal (parto normal). Todos os estudos foram realizados em hospitais e a maioria recrutou mulheres que estavam dando à luz de parto normal a bebês de nove meses (bebê a termo). Em todos os estudos, exceto dois, tanto as mulheres como o pessoal do hospital estavam cientes de como a ocitocina era administrada. Isto pode ter tido um impacto nos resultados. Em geral, os estudos incluídos tinham risco de viés moderado ou baixo e a qualidade (certeza) da evidência foi moderada a alta.
As mulheres que receberam ocitocina endovenosas tiveram menor risco de perda de sangue de 500 ml ou mais (seis estudos, 7731 mulheres) e transfusão de sangue (quatro estudos, 6684 mulheres) em comparação com as mulheres que receberam ocitocina intramuscular. A qualidade da evidência para esses dois resultados foi alta. A administração endovenosa da ocitocina provavelmente reduziu o risco de perda sanguínea grave de 1000 ml ou mais, em comparação com a ocitocina intramuscular (quatro estudos, 6681 mulheres; evidência de qualidade moderada). Os dois estudos de maior qualidade (1512 mulheres) constataram que a injeção endovenosa de ocitocina reduziu o risco de perda de sangue de 1000 mL ou mais, em comparação com a injeção intramuscular de ocitocina. As duas formas de administrar ocitocina foram semelhantes em termos do número de mulheres que precisaram receber outros remédios para contrair o útero. Porém, temos pouca confiança nestes resultados porque a qualidade da evidência foi baixa (seis estudos, 7327 mulheres, evidência de baixa qualidade). As duas vias de administrar ocitocina parecem ser seguras. É provável que o número de mulheres com efeitos colaterais, incluindo pressão baixa, seja semelhante nos dois grupos (quatro estudos, 6468 mulheres, evidência de qualidade moderada). É provável que menos mulheres que receberam ocitocina endovenosa (versus intramuscular) tenham complicações graves decorrentes de sangramento excessivo, como internação na UTI, perda de consciência ou falência de órgãos (quatro estudos, 7028 mulheres, evidência de qualidade moderada). Nenhuma mãe morreu em nenhum dos estudos incluídos.
Os estudos não avaliaram a satisfação das mulheres e do pessoal de saúde com as vias de administração de ocitocina.
O que isso significa?
A ocitocina endovenosa é mais eficaz do que a intramuscular para prevenir o sangramento excessivo logo após o parto vaginal. A administração endovenosa de ocitocina não causou preocupações adicionais de segurança e teve efeitos colaterais semelhantes aos da ocitocina intramuscular. Estudos futuros precisam avaliar a aceitabilidade (das mulheres e dos profissionais de saúde) quanto às duas formas de dar ocitocina. Esses são resultados importantes que devem ser avaliados nesses estudos. Também é importante investigar se os benefícios de dar ocitocina endovenosa superam o custo mais alto.
A administração intravenosa de ocitocina é mais eficaz que a administração intramuscular na prevenção da HPP no parto vaginal. A administração de ocitocina intravenosa não está associada a preocupações adicionais de segurança e tem um perfil de efeitos secundários comparável com a administração intramuscular. Estudos futuros devem avaliar a aceitabilidade, viabilidade e utilização de recursos do uso da ocitocina endovenosa especialmente em locais com poucos recursos.
Há consenso geral de que a ocitocina administrada por via intravenosa ou intramuscular é eficaz na redução da perda sanguínea pós-parto. Contudo, não está claro se as diferenças sutis entre o modo de ação destas vias têm algum efeito sobre os desfechos maternos e neonatais. Esta revisão foi publicada pela primeira vez em 2012 e atualizada pela última vez em 2018.
Comparar a efetividade e segurança da ocitocina profilática administrada por via intravenosa ou intramuscular no terceiro período do parto vaginal.
Em 19 de dezembro de 2019 fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register, ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). Também avaliamos as listas de referências dos estudos recuperados.
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que compararam ocitocina profilática intravenosa versus intramuscular no terceiro período do parto vaginal. Excluímos os ensaios clínicos quasi-randomizados.
Dois autores, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos para inclusão, avaliaram o risco de viés, extraíram os dados e verificaram a exatidão dos mesmos. Avaliamos a qualidade das evidências usando a GRADE.
Sete ECRs, envolvendo 7817 mulheres, preencheram nossos critérios de inclusão. Os estudos compararam a administração intravenosa versus intramuscular de ocitocina logo após a saída do ombro anterior do bebê ou logo após o nascimento da criança. Todos os estudos foram feitos em hospitais e incluíram mulheres com gestação a termo e parto vaginal. A maioria dos estudos ocorreu em países de alta ou média renda. No geral, os estudos incluídos tinham risco de viés moderado ou baixo. Dois estudos tinham informações claras sobre sigilo de alocação e cegamento.
Existe evidência de alta qualidade que a administração intravenosa de ocitocina no terceiro período, comparada com a administração intramuscular, reduz o risco de hemorragia pós-parto (HPP) ≥ 500 mL (risco relativo médio (RR) 0,78, intervalo de confiança (IC) 95% 0,66 a 0,92; seis ECRs; 7731 mulheres) e de transfusão de sangue (RR 0,44, IC 95% 0,26 a 0,77; quatro ECRs; 6684 mulheres). A administração intravenosa de ocitocina provavelmente reduz o risco de HPP ≥ 1000 mL, embora o IC 95% cruze a linha da nulidade (RR 0,65, IC 95% 0,39 a 1,08; quatro ECRs; 6681 mulheres; evidência de qualidade moderada). Em todos os estudos, exceto num, houve uma redução do risco de HPP ≥ 1000 mL com ocitocina intravenosa. O estudo que encontrou um grande aumento (da HPP) com a administração intravenosa foi pequeno (apenas 256 mulheres), e contribuiu com apenas 3% do total de eventos. A exclusão deste pequeno estudo da metanálise eliminou a heterogeneidade e o efeito do tratamento favoreceu a ocitocina intravenosa (RR 0,61, IC 95% 0,42 a 0,88; três ECRs; 6425 mulheres; evidência de alta qualidade). Além disso, fizemos uma análise de sensibilidade para avaliar o efeito do risco de viés restringindo a análise aos estudos com "baixo risco de viés" para geração de sequência de randomização e sigilo de alocação. Nessa metanálise, a administração profilática de ocitocina intravenosa versus intramuscular reduziu o risco de HPP≥ 1000 mL(RR 0,64, IC 95% 0,43 a 0,94; dois ECRs; 1512 mulheres). Parece haver pouca ou nenhuma diferença entre as duas vias de administração de ocitocina quanto à necessidade de usar outros uterotônicos (RR 0,78, IC 95% 0,49 a 1,25; seis ECRs; 7327 mulheres; evidência de baixa qualidade). A injeção intravenosa de ocitocina, comparada à intramuscular, provavelmente reduz o risco de morbidade materna grave (como histerectomia, falência de órgãos, coma, internação em unidade de terapia intensiva). Porém o tamanho do efeito é incerto pois o intervalo de confiança sugere uma redução substancial, mas também toca a linha de nulidade (RR 0,47, IC 95% 0,22 a 1,00, quatro ECRs, 7028 mulheres, evidência de qualidade moderada). A maioria dos eventos ocorreu em um estudo da Irlanda que avaliou internação em unidade de alta dependência. Nos outros três estudos houve apenas um caso de edema uvular. Não foram relatadas mortes maternas em nenhum dos estudos incluídos (evidência de qualidade muito baixa).
Provavelmente há pouca ou nenhuma diferença no risco de hipotensão com o uso intravenoso versus intramuscular de ocitocina (RR 1,01, IC 95% 0,88 a 1,15; quatro ECRs; 6468 mulheres; evidência de qualidade moderada).
As análises de subgrupos baseadas no modo de administração de ocitocina intravenosa (injeção ou infusão de bolus) versus a ocitocina intramuscular não mostraram evidência de diferenças substanciais nos desfechos primários. Do mesmo modo, análises adicionais de subgrupos baseadas na utilização da ocitocina isoladamente ou como parte do manejo ativo do terceiro período do trabalho (AMTSL) não mostraram evidência de diferenças substanciais entre as duas vias.
Tradução do Cochrane Brazil (Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br