Se planificó buscar la evidencia de ensayos controlados aleatorizados sobre la efectividad y la seguridad de la oxitocina inyectada en una vena, en comparación con la inyección en el músculo, para prevenir el sangrado excesivo inmediatamente después del parto vaginal.
¿Cuál es el problema?
La mayoría de las muertes maternas ocurren dentro de las primeras 24 horas después del parto. Hasta una cuarta parte son causadas por un sangrado excesivo (llamado hemorragia posparto). En los países de bajos ingresos, no siempre se dispone de medicamentos para prevenir o tratar las hemorragias posparto (uterotónicos). La oxitocina es uno de esos medicamentos. La oxitocina previene el sangrado posparto excesivo al ayudar a que el útero se contraiga. Se le administra a la madre mediante una inyección en una vena o en un músculo durante o inmediatamente después del parto del recién nacido.
¿Por qué es esto importante?
La pérdida de sangre después del parto del recién nacido depende de la rapidez con la que la placenta se separa del útero y de lo bien que se contrae el útero para cerrar los vasos sanguíneos que llevan la sangre a la placenta.
La oxitocina administrada directamente en una vena tiene un efecto casi inmediato que dura un tiempo relativamente corto. Cuando se inyecta en el músculo, la oxitocina tarda unos minutos en actuar, pero el efecto es más duradero. La administración de inyecciones en una vena requiere habilidades especiales y equipo estéril que no siempre está disponible. Por el contrario, la inyección en el músculo es rápida y requiere relativamente menos habilidades.
En ocasiones la oxitocina inyectada en una vena puede causar efectos secundarios graves, como una disminución repentina de la presión arterial, especialmente cuando se administra rápidamente en una pequeña cantidad de solución (sin diluir).
¿Qué evidencia se encontró?
Se buscó evidencia de ensayos controlados aleatorizados el 19 de diciembre de 2019 y se identificaron siete estudios (que incluyeron a 7817 mujeres). Los estudios compararon la oxitocina inyectada en una vena con la inyección en el músculo durante o inmediatamente después del parto vaginal del recién nacido. Todos los estudios se realizaron en hospitales y en su mayoría reclutaron a mujeres que dieron a luz por vía vaginal a un recién nacido a término. En todos los estudios, excepto en dos, las mujeres y el personal del hospital conocían la forma en la que se administró la oxitocina. Este hecho puede haber repercutido sobre los resultados. En general, los estudios incluidos presentaron riesgo de sesgo moderado o bajo, y la certeza de la evidencia generada fue en general moderada a alta.
Se encontró que las mujeres que recibieron oxitocina por vía intravenosa tuvieron un riesgo menor de pérdida de sangre de 500 ml o más (seis ensayos; 7731 mujeres) y de transfusión de sangre (cuatro ensayos; 6684 mujeres), en comparación con las mujeres que recibieron oxitocina en el músculo. La certeza de la evidencia fue alta para ambas variables. La administración de oxitocina por vía intravenosa probablemente redujo el riesgo de pérdida grave de sangre de 1000 ml o más, en comparación con la oxitocina en el músculo (cuatro ensayos; 6681 mujeres; evidencia de certeza moderada). Los dos estudios de mayor calidad (1512 mujeres) encontraron que la inyección de oxitocina en una vena redujo el riesgo de pérdida de sangre de 1000 ml o más, en comparación con la inyección de oxitocina en el músculo. Aunque las dos formas de administración de la oxitocina pueden haber sido similares con respecto a las mujeres que requirieron medicamentos adicionales para la contracción del útero, existe poca confianza en estos resultados (seis ensayos; 7327 mujeres; evidencia de certeza baja). Ambas vías de administración de la oxitocina parecieron ser seguras y probablemente el mismo número de mujeres experimentaron efectos secundarios, incluida la presión arterial baja (cuatro ensayos; 6468 mujeres; evidencia de certeza moderada). Probablemente menos mujeres que recibieron oxitocina por vía intravenosa experimentaron complicaciones graves relacionadas con el sangrado excesivo, como el ingreso en cuidados intensivos, la pérdida de conciencia o la insuficiencia orgánica (cuatro ensayos; 7028 mujeres; evidencia de certeza moderada). Ninguna madre murió en los estudios incluidos.
Los estudios no informaron sobre la satisfacción de las mujeres ni del personal sanitario con las dos vías de administración de la oxitocina.
¿Qué significa esto?
La oxitocina es más efectiva cuando se administra por vía intravenosa que la oxitocina inyectada en el músculo para prevenir el sangrado excesivo poco después del parto vaginal. La administración de oxitocina en una vena no causó problemas de seguridad adicionales y tuvo efectos secundarios similares, en comparación con la oxitocina inyectada en el músculo. En los estudios futuros se deben considerar la aceptabilidad de las dos formas diferentes de administrar la oxitocina para las mujeres y los profesionales sanitarios como variables importantes del estudio. También es importante investigar si los efectos beneficiosos de administrar oxitocina en una vena superan su costo más alto.
La administración de oxitocina por vía intravenosa es más efectiva que su administración intramuscular para prevenir la HPP durante el parto vaginal. La administración de oxitocina por vía intravenosa no representa evidencia de problemas de seguridad adicionales y tiene un perfil de efectos secundarios comparable al de su administración por vía intramuscular. En los estudios futuros se deberían considerar la aceptabilidad, la viabilidad y el uso de recursos para la intervención, especialmente en contextos de bajos recursos.
Existe un acuerdo general con respecto a que la oxitocina administrada por vía intramuscular o intravenosa es efectiva para reducir la pérdida sanguínea posparto. Sin embargo, no está claro si las diferencias sutiles entre el mecanismo de acción de estas vías tienen algún efecto sobre las variables maternas y neonatales. Esta revisión se publicó por primera vez en 2012 y se actualizó en 2018.
Determinar la efectividad y la seguridad comparativas de la oxitocina administrada por vía intramuscular o intravenosa para el tratamiento profiláctico del alumbramiento después del parto vaginal.
Se hicieron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register), ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la OMS (19 de diciembre de 2019), y en las listas de referencias de los estudios obtenidos.
Los estudios elegibles fueron ensayos aleatorizados que compararon la oxitocina intravenosa con la intramuscular para el tratamiento profiláctico de la etapa del alumbramiento del trabajo de parto, después del parto vaginal. Se excluyeron los ensayos cuasialeatorizados.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los ensayos para inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.
Siete ensayos con 7817 pacientes cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión. Los ensayos compararon la administración intravenosa versus intramuscular de oxitocina justo después del parto del hombro anterior o poco después del parto del recién nacido. Todos los ensayos se realizaron en ámbitos hospitalarios principalmente en países de ingresos altos y medios e incluyeron a mujeres con embarazos a término que tuvieron un parto vaginal. En general, los estudios incluidos presentaron un riesgo de sesgo moderado o bajo, y dos ensayos proporcionaron información clara sobre la ocultación de la asignación y el cegamiento.
Evidencia de certeza alta indica que la administración intravenosa de oxitocina en la etapa del alumbramiento del trabajo de parto, en comparación con la administración intramuscular, conlleva un menor riesgo de hemorragia posparto (HPP) ≥ 500 ml (razón de riesgos [RR] 0,78; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,66 a 0,92; seis ensayos; 7731 mujeres) y transfusión de sangre (RR promedia 0,44; IC del 95%: 0,26 a 0,77; cuatro ensayos; 6684 mujeres). La administración de oxitocina por vía intravenosa probablemente reduce el riesgo de HPP ≥ 1000 ml, aunque el IC del 95% cruza la línea de ningún efecto (RR promedia 0,65; IC del 95%: 0,39 a 1,08; cuatro ensayos; 6681 mujeres; evidencia de certeza moderada). En todos los estudios, excepto uno, hubo una reducción del riesgo de HPP ≥ 1000 ml con la oxitocina intravenosa. El estudio que encontró un gran aumento con la administración intravenosa fue pequeño (256 mujeres), y solo contribuyó con el 3% del total de los eventos. Una vez que se eliminó este estudio pequeño del metanálisis, la heterogeneidad desapareció y el efecto del tratamiento favoreció a la oxitocina intravenosa (RR promedia 0,61; IC del 95%: 0,42 a 0,88; tres ensayos; 6425 mujeres; evidencia de certeza alta). Además, un análisis de sensibilidad que exploró el efecto del riesgo de sesgo al limitar el análisis a los estudios considerados con "bajo riesgo de sesgo" para la generación de la secuencia aleatoria y el ocultamiento de la asignación, encontró que la administración profiláctica de oxitocina intravenosa reduce el riesgo de HPP ≥ 1000 ml, en comparación con la oxitocina intramuscular (RR promedia 0,64; IC del 95%: 0,43 a 0,94; dos ensayos; 1512 mujeres). Podría haber poca o ninguna diferencia entre las dos vías de administración de la oxitocina en cuanto al uso adicional de uterotónicos (RR promedia 0,78; IC del 95%: 0,49 a 1,25; seis ensayos; 7327 mujeres; evidencia de certeza baja). Aunque la administración de oxitocina por vía intravenosa, comparada con la intramuscular, probablemente da lugar a un menor riesgo de morbilidad materna grave (p.ej., histerectomía, insuficiencia orgánica, coma, ingresos en la unidad de cuidados intensivos), el tamaño del efecto es incierto por el amplio intervalo de confianza, que incluye una reducción significativa, pero también la línea de ningún efecto (RR media 0,47; IC del 95%: 0,22 a 1,00; cuatro ensayos; 7028 mujeres; evidencia de certeza moderada). La mayoría de los eventos se produjeron en un estudio de Irlanda que informó de ingresos en unidades de alta dependencia, mientras que en los tres estudios restantes solo hubo un caso de edema uvular. No se informaron muertes maternas en los estudios incluidos (evidencia de certeza muy baja).
Es probable que haya poca o ninguna diferencia en el riesgo de hipotensión entre la administración intravenosa e intramuscular de oxitocina (RR 1,01; IC del 95%: 0,88 a 1,15; cuatro ensayos; 6468 mujeres; evidencia de certeza moderada).
Los análisis de subgrupos basados en la forma de administración de la oxitocina intravenosa (inyección en bolo o infusión) versus la oxitocina intramuscular no mostraron ninguna evidencia de diferencias significativas en las variables principales. De manera similar, los análisis adicionales de subgrupos basados en si la oxitocina se utilizó sola o como parte del tratamiento activo de la etapa del alumbramiento (TAEA) no mostraron evidencia de diferencias importantes entre las dos vías de administración.
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