Вопрос обзора

Каковы эффекты скользящей шкалы инсулина в сравнении с другими видами инсулинотерапии у некритически больных госпитализированных взрослых с сахарным диабетом?

Актуальность

Есть несколько вариантов лечения госпитализированных людей с диабетом. Как низкие (гипогликемия), так и высокие уровни глюкозы (гипергликемия) могут повысить риск смерти и осложнений, таких как инфекции и более длительное пребывание в больнице, а потому их следует избегать. Наиболее распространенным методом лечения госпитализированных людей с диабетом является инсулинотерапия со скользящей шкалой. Термин «скользящая шкала» обозначает возрастающую дозу инсулина, исходя из уровня сахара в крови перед приемом пищи. Например, если уровень глюкозы в крови составляет от 140 до 180 мг/дл, обычная доза инсулина короткого действия может составлять 4 единицы, а при уровне глюкозы от 181 до 220 мг/дл она может составлять 6 единиц. Подобное введение инсулина обычно фиксирует количество углеводов, которое следует употреблять при каждом приеме пищи, но не доставляет инсулин физиологическим образом. В связи с этим возникают сомнения, может ли быть достигнут хороший контроль гликемии (удовлетворительные уровни глюкозы в крови) с помощью скользящей шкалы инсулина у госпитализированных людей с диабетом, и дает ли этот подход лучшие результаты в долгосрочной перспективе. Существуют и другие стратегии введения инсулина, такие как фоновые (базальные) дозы инсулина в сочетании с гибким введением до приема пищи (болюсным инсулином) в зависимости от того, что и сколько человек хочет съесть. Скользящая шкала инсулина означает строгое соблюдение регулярного графика приема пищи и физической активности, и люди должны соблюдать назначенную диету. Интенсивная инсулинотерапия (базально-болюсная стратегия) обеспечивает гибкое введение инсулина в соответствии с физической активностью, стрессом и предпочтениями в еде, а в условиях больницы требует хорошо обученного медицинского персонала. Скользящая шкала инсулина все еще широко используется, и остается неясным, какая стратегия лучше подходит для лечения госпитализированных людей с диабетом.

Характеристика исследований

Мы нашли восемь рандомизированных контролируемых испытаний (исследований, в которых участники распределяются в одну из двух или более групп лечения случайным образом), в которых можно было проанализировать 387 человек, получавших инсулинотерапию по скользящей шкале, и 615 человек, получавших преимущественно базально-болюсную инсулинотерапию при диабете 2 типа. Средняя длительность госпитализации составляла от 5 до 24 дней. В шести исследованиях скользящую шкалу инсулина сравнивали с базально-болюсным инсулином; в одном исследовании скользящую шкалу инсулина сравнивали с исключительно базальным инсулином; в оставшемся исследовании использовали непрерывную инфузию инсулина в контрольной группе. Средний возраст участников составил от 44,5 до 71 года.

Доказательства актуальны на декабрь 2017 года.

Основные результаты

Основное сравнение было между скользящей шкалой инсулина и базально-болюсной терапией со следующими результатами. В четырех исследованиях, в которых сообщили о смертельных исходах, в группе скользящей шкалы умер 1 участник из 268 в сравнении с 2 из 334 в группе базально-болюсного введения. Эпизоды тяжелой гипогликемии, определяемые как уровни глюкозы в крови ниже 40 мг/дл, возникли у 5 человек на 1 000 в группах скользящей шкалы по сравнению с 24 на 1 000 в группах базально-болюсного инсулина. Эти данные являются неопределенными, так как дальнейший анализ не показал ни положительного, ни отрицательного эффекта при сравнении обеих стратегий инсулинотерапии. Длительность госпитализации в группах скользящей шкалы была на 0,5 дня больше, чем в группах базально-болюсного инсулина, но дальнейший анализ вновь показал, что информация неопределенная. Результаты касательно неблагоприятных событий, помимо эпизодов гипогликемии, таких как послеоперационные инфекции, не указывали на преимущество или недостаток какой-либо стратегии. Средний уровень глюкозы в крови во время пребывания в больнице в группах скользящей шкалы был на 14,8 мг/дл выше, чем в группах базально-болюсного введения. Мы не уверены в этих данных, поскольку анализ не показал ни положительного, ни отрицательного эффекта при сравнении обеих стратегий инсулинотерапии. Ни в одном испытании не сообщалось о случаях смерти, вызванных диабетом, или о таких социально-экономических эффектах, как стоимость вмешательств или отсутствие на работе.

Определенность доказательств

В целом, наша уверенность в результатах по всем проанализированным исходам была низкой или очень низкой из-за малого числа исследований и участников, а также из-за того, что результаты не были точными и могли измениться в любом направлении после публикации новых исследований.