Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los efectos del esquema móvil de insulina en comparación con otras terapias de insulina para los pacientes adultos no graves con diabetes mellitus?
Antecedentes
Existen varias opciones para el tratamiento de los pacientes con diabetes que han sido ingresados al hospital. Los niveles de glucosa bajos (hipoglucemia) y altos (hiperglucemia) pueden aumentar el riesgo de muerte y complicaciones, como las infecciones y la estancia hospitalaria más prolongada, por lo que se deben evitar. El método más común para tratar a los pacientes con diabetes hospitalizados es el tratamiento con el esquema móvil de insulina. El término "escala móvil" se refiere al aumento de la dosis de insulina antes de las comidas según la glucemia en ese momento. Por ejemplo, si un paciente presenta un nivel de glucosa en sangre entre 140 mg/dl a 180 mg/dl, la dosis de insulina habitual de acción corta podría ser de 4 unidades, y para un nivel de glucosa en sangre de entre 181 mg/dl y 220 mg/dl, 6 unidades. Este tipo de aplicación estricta de insulina define generalmente la cantidad de carbohidratos a ingerir en cada comida, pero no administra la insulina de una manera fisiológica. Por tanto, no se puede precisar que se pueda lograr un buen control glucémico (niveles de glucosa en sangre satisfactorios) con el esquema móvil de insulina en los pacientes con diabetes hospitalizados ni que este enfoque resulte en mejores resultados a largo plazo. Existen otras estrategias de administración de insulina como las dosis de insulina a nivel bajo (basal) combinadas con insulina flexible antes de las comidas (insulina en bolo) según el tipo y la cantidad de alimento que los pacientes deseen ingerir. El esquema móvil de insulina implica una adherencia estricta al régimen regular de comidas y la actividad física, y los pacientes deben seguir una dieta prescrita. El tratamiento intensificado con insulina (estrategia de bolo basal) permite dosis de insulina flexibles según la actividad física, el estrés y las preferencias de comidas. En contextos hospitalarios, requiere de personal médico bien entrenado. El esquema móvil de insulina todavía es de uso extendido y sigue sin poder precisarse la mejor estrategia de insulina para el tratamiento de los pacientes con diabetes hospitalizados.
Características de los estudios
Se encontraron ocho ensayos controlados aleatorios (estudios con participantes que se asignan a uno de dos o más grupos de tratamiento de una manera aleatoria) en los que se pudieron analizar 387 pacientes con diabetes tipo 2 que recibieron tratamiento con un esquema móvil de insulina y 615 tratamiento con insulina principalmente en bolo basal. La duración promedio de la estancia hospitalaria fue entre cinco y 24 días. Seis estudios compararon el esquema móvil de insulina con insulina basal en bolo; un estudio comparó el esquema móvil de insulina con insulina basal sola; y el estudio restante usó la infusión continua de insulina como grupo control. La edad promedio de los participantes fue 44,5 años a 71 años.
La evidencia está actualizada hasta diciembre de 2017.
Resultados clave
La comparación principal fue entre el esquema móvil de insulina y el tratamiento con insulina basal en bolo con los siguientes resultados. De los cuatro estudios que informaron de mortalidad, murió uno de 268 participantes del grupo de EMI en comparación con dos de 334 participantes del grupo de bolo basal. Hubo episodios hipoglucémicos graves (definidos como niveles de glucosa en sangre por debajo de 40 mg/dl) en cinco por 1000 pacientes en los grupos de esquema móvil de insulina en comparación con 24 por 1000 en los grupos de insulina basal en bolo. Estos datos no están claros porque los análisis adicionales no mostraron efectos positivos ni negativos al comparar ambas estrategias de insulina. La duración de la estancia hospitalaria en los grupos de esquema móvil de insulina en comparación con los grupos de insulina basal en bolo fue 0,5 días más y, nuevamente, los análisis adicionales indicaron que esta información no está clara. Los resultados de los eventos adversos diferentes de los episodios hipoglucémicos, como las infecciones posoperatorias, no indicaron ventajas ni desventajas de cualquiera de las dos estrategias. El nivel de glucosa en sangre promedio durante la estancia hospitalaria en los grupos de escala móvil fue 14,8 mg/dl mayor en comparación con los grupos de bolo basal. No hay seguridad acerca de estos datos porque los análisis no mostraron efectos positivos ni negativos al comparar ambas estrategias de insulina. Ningún ensayo informó de muertes por la diabetes ni los efectos socioeconómicos, como los costes de las intervenciones o la ausencia al trabajo.
Certeza de la evidencia
En términos generales, la confianza en los resultados para todos los resultados analizados fue baja o muy baja, sobre todo debido al reducido número de estudios y participantes y porque los resultados no fueron precisos, por lo que podrían cambiar en cualquier dirección una vez que se publiquen estudios nuevos.
No se puede precisar la mejor estrategia de insulina (EMI o insulina basal en bolo) en los pacientes adultos hospitalizados no graves con diabetes mellitus. Una estrategia de insulina basal en bolo en estos pacientes quizás dé lugar a un mejor control glucémico a corto plazo, pero podría aumentar el riesgo de episodios hipoglucémicos graves. La certeza del grupo de evidencia que compara el EMI con la insulina basal en bolo fue baja a muy baja, y necesita ser mejorada con ECA con poder estadístico suficiente y realizados adecuadamente en diferentes ambientes hospitalarios con personal médico calificado, con el uso de insulinas de acción corta idénticas en los grupos de intervención y control, para comparar el enfoque de EMI estricto con estrategias de aplicación de insulina flexible.
La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico que resulta de un defecto en la secreción de insulina, la acción de la insulina o ambas. La hiperglucemia en los pacientes hospitalizados no graves se asocia con resultados clínicos deficientes (infecciones, estancia hospitalaria prolongada, cicatrización deficiente de las heridas, mayor morbilidad y mortalidad). Los pacientes ingresados con diagnóstico de diabetes reciben tratamiento con insulina como parte del tratamiento para lograr el control metabólico. Sin embargo, el tratamiento con insulina se puede implementar mediante diferentes estrategias (esquema móvil de insulina [EMI], insulina basal en bolo y otras modalidades). En la actualidad, el esquema móvil de insulina es el método utilizado con más frecuencia; sin embargo, no hay seguridad acerca de con qué estrategia se obtienen los mejores resultados en los pacientes.
Evaluar los efectos del EMI en los pacientes adultos no graves con diabetes mellitus.
Se identificaron ensayos elegibles mediante búsquedas en MEDLINE, Embase, LILACS, y en la Cochrane Library. Se hicieron búsquedas en los registros de ensayos World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) y en ClinicalTrials.gov. La fecha de la última búsqueda en todas las bases de datos fue diciembre de 2017. También se examinaron las listas de referencias de las revisiones sistemáticas y los ensayos controlados aleatorios (ECA) identificados, y se estableció contacto con los autores de los ensayos.
Se incluyeron los ECA que compararon el EMI con otras estrategias para el control glucémico en pacientes adultos hospitalizados no graves, de cualquier sexo, con diabetes mellitus.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos y la certeza general de la evidencia mediante los criterios GRADE. Se sintetizaron los datos con un metanálisis de efectos aleatorios con intervalos de predicción del 95%, de ser posible, o un análisis descriptivo, según correspondía.
De 720 registros revisados, se incluyeron ocho ensayos que asignaron al azar a 1048 participantes con diabetes tipo 2 (para el análisis final estaban disponibles 387 participantes con EMI y 615 participantes en los grupos de comparación). Se incluyeron pacientes adultos médicos y quirúrgicos no graves con diagnóstico de diabetes mellitus. La media del período de seguimiento se estimó con la media de la duración de la estancia hospitalaria y varió entre cinco y 24 días. La media de edad de los participantes fue 44,5 años a 71 años.
En términos generales, el riesgo de sesgo a nivel de ensayo se consideró incierto para el sesgo de selección, alto para los sesgos de realización y de detección relacionados con los episodios hipoglucémicos, otros eventos adversos y la media de los niveles de glucosa, y bajo para la mortalidad por todas las causas y la duración de la estancia hospitalaria. El sesgo de desgaste fue bajo para todas las medidas de resultado.
Seis ensayos compararon el EMI con un esquema de insulina basal en bolo; tres de éstos, que investigaron el 64% de todos los participantes en esta categoría, también aplicaron un enfoque de EMI en la parte del comparador en bolo. Un ensayo tuvo un grupo de comparador de insulina basal sola, y el ensayo restante utilizó la infusión de insulina continua como comparador. Los resultados de la comparación principal del EMI versus insulina basal en bolo fueron los siguientes. Cuatro ensayos informaron datos de mortalidad. Uno de 268 participantes del grupo de EMI (0,3%) murió, en comparación con dos de 334 del grupo de bolo basal (0,6%) (evidencia de certeza baja). Los episodios hipoglucémicos graves, definidos como niveles de glucosa en sangre por debajo de 40 mg/dl (2,2 mmol/l), mostraron un cociente de riesgos (CR) de 0,22; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,05 a 1,00; P = 0,05; cinco ensayos; 667 participantes; evidencia de certeza muy baja. El intervalo de predicción del 95% varió entre 0,02 y 2,57. Se observaron los nueve episodios hipoglucémicos graves en los 369 participantes que recibieron la insulina basal en bolo (2,4%). La media de la duración de la estancia hospitalaria fue 0,5 días más en el grupo de EMI; IC del 95%: -0,5 a 1,4; P = 0,32; seis ensayos; 717 participantes; evidencia de certeza muy baja. El intervalo de predicción del 95% varió entre -1,7 días y 2,7 días. Los eventos adversos diferentes de los episodios hipoglucémicos, como las infecciones posoperatorias, presentaron un CR de 1,16; IC del 95%: 0,25 a 5,37; P = 0,85; tres ensayos; 481 participantes; evidencia de certeza muy baja. La media de los niveles de glucosa en sangre varió en los grupos de bolo basal de 156 mg/dl (8,7 mmol/l) a 221 mg/dl (12,3 mmol/l). La media del nivel de glucosa en sangre en los grupos de EMI fue 14,8 mg/dl (0,8 mmol/l) mayor (IC del 95%: 7,8 [0,4] a 21,8 [1,2]; P < 0,001; seis ensayos; 717 participantes; evidencia de baja certeza). El intervalo de predicción del 95% varió entre -3,6 mg/dl (-0,2 mmol/l) y 33,2 mg/dl (1,8 mmol/l). Ningún ensayo informó de mortalidad ni los efectos socioeconómicos relacionados con la diabetes.
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