คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เรามองหาหลักฐานเกี่ยวกับผลของการรักษาที่ใช้เพื่อป้องกันหรือรักษาอาการปวดหลัง ปวดกระดูกเชิงกราน หรือทั้ง 2 อย่างในระหว่างตั้งครรภ์ นอกจากนี้เรายังต้องการทราบด้วยว่าการรักษาลดความทุพพลภาพหรือการลาป่วย และการรักษาทำให้เกิดผลข้างเคียงสำหรับสตรีมีครรภ์หรือไม่
ความเป็นมา
อาการปวดหลังส่วนล่าง เชิงกราน หรือทั้งสองอย่าง เป็นเรื่องที่พบบ่อยในระหว่างตั้งครรภ์ และมักจะแย่ลงเมื่อการตั้งครรภ์ดำเนินไป ความเจ็บปวดนี้สามารถรบกวนกิจกรรมประจำวัน การทำงาน และการนอนหลับของสตรีตั้งครรภ์ เราต้องการทราบว่าการรักษาใด หรือการรักษาแบบผสมผสาน ดีกว่าการดูแลก่อนคลอดปกติสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการเหล่านี้หรือไม่
ลักษณะของการศึกษา
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงวันที่ 19 มกราคม 2015 เรารวมการศึกษาแบบสุ่ม 34 รายการในการทบทวนวรรณกรรมฉบับปรับปรุงนี้ โดยมีสตรีมีครรภ์ 5121 คน อายุ 16 ถึง 45 ปี สตรีตั้งครรภ์ตั้งแต่ 12 ถึง 38 สัปดาห์ การศึกษาได้ศึกษาวิธีการรักษาต่างๆ สำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการปวดหลัง ปวดกระดูกเชิงกราน หรือปวดทั้ง 2 อย่าง การรักษาทั้งหมดถูกเพิ่มเข้าไปในการดูแลก่อนคลอดตามปกติ และเปรียบเทียบกับการดูแลก่อนคลอดตามปกติเพียงอย่างเดียวในการศึกษา 23 รายการ การศึกษาได้วัดอาการของสตรีในรูปแบบต่างๆ ตั้งแต่ความเจ็บปวดจากการรายงานด้วยตนเอง และการลาป่วย ไปจนถึงผลการทดสอบที่เฉพาะเจาะจง
ผลการศึกษาที่สำคัญ
สำหรับอาการปวดหลังส่วนล่าง
เมื่อเรารวมผลจากการศึกษา 7 รายการ (สตรี 645 คน) ที่เปรียบเทียบการออกกำลังกายบนพื้นกับการดูแลก่อนคลอดตามปกติ, การออกกำลังกาย (ยาวนานตั้งแต่ 5 ถึง 20 สัปดาห์) ช่วยทำให้อาการปวดหลังส่วนล่างและการไร้ความสามารถของสตรีดีขึ้น
อาการปวดอุ้งเชิงกราน
มีหลักฐานน้อยกว่าในการรักษาอาการปวดกระดูกเชิงกราน การศึกษา 2 รายการพบว่าสตรีที่เข้าร่วมการออกกำลังกายเป็นกลุ่มและได้รับข้อมูลเกี่ยวกับการจัดการความเจ็บปวดของตน รายงานว่าอาการปวดกระดูกเชิงกรานไม่แตกต่างกันเมื่อเทียบกับสตรีที่ได้รับการดูแลก่อนคลอดตามปกติ
อาการปวดหลังและกระดูกเชิงกราน
ผลการศึกษา 4 รายการรวมกัน (สตรี 1176) แสดงให้เห็นว่าโปรแกรมการออกกำลังกาย 8 ถึง 12 สัปดาห์ลดจำนวนสตรีที่รายงานอาการปวดหลังส่วนล่างและกระดูกเชิงกราน การออกกำลังกายบนพื้นในรูปแบบต่างๆ ยังช่วยลดการลาป่วยที่เกี่ยวข้องกับอาการปวดหลังส่วนล่างและกระดูกเชิงกรานในการศึกษา 2 รายการ (สตรี 1062 คน)
อย่างไรก็ตาม การศึกษาอื่นอีก 2 รายการ (สตรี 374 คน) พบว่าการออกกำลังกายเป็นกลุ่มพร้อมข้อมูลไม่สามารถป้องกันอาการปวดกระดูกเชิงกรานหรือหลังส่วนล่างได้ดีไปกว่าการดูแลก่อนคลอดตามปกติ
มีการศึกษาเดี่ยวจำนวนหนึ่งที่ทดสอบการรักษาที่หลากหลาย ผลการวิจัยชี้ให้เห็นว่า craniosacral treatment, osteomanipulative therapy หรือวิธีการหลายรูปแบบ (การรักษาด้วยตนเอง, การออกกำลังกาย และการศึกษา) อาจเป็นประโยชน์
ถ้ามีรายงาน พบว่าไม่มีผลข้างเคียงถาวรในการศึกษาใดๆ
คุณภาพของหลักฐานและข้อสรุป
มีหลักฐานคุณภาพต่ำที่บ่งชี้ว่าการออกกำลังกายช่วยทำให้ความเจ็บปวดและความทุพพลภาพสำหรับสตรีที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างดีขึ้น และหลักฐานคุณภาพปานกลางบอกว่าการออกกำลังกายส่งผลให้ลาป่วยน้อยลง และสตรีจำนวนน้อยลงที่รายงานอาการปวดหลังส่วนล่างและกระดูกเชิงกรานร่วมกัน คุณภาพของหลักฐานเกิดจากปัญหาในการออกแบบการศึกษา สตรีจำนวนน้อย และผลลัพธ์ที่หลากหลาย เป็นผลให้เราเชื่อว่าการศึกษาในอนาคตมีแนวโน้มที่จะเปลี่ยนข้อสรุปของเรา มีหลักฐานคุณภาพที่ดีไม่เพียงพอที่จะตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาอาการเหล่านี้ได้อย่างมั่นใจ
มีหลักฐานคุณภาพต่ำว่าการออกกำลังกาย (การออกกำลังกายใดๆ บนบกหรือในน้ำ) อาจลดอาการปวดหลังส่วนล่างที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ และหลักฐานคุณภาพปานกลางถึงต่ำที่บ่งชี้ว่าการออกกำลังกายใดๆ ช่วยทำให้การไร้สมรรถภาพในการทำงานดีขึ้น และลดการลาป่วยได้มากกว่าการดูแลก่อนคลอดตามปกติ หลักฐานจากการศึกษาเดี่ยวชี้ให้เห็นว่าการฝังเข็มหรือ craniosacral therapy ศีรษะช่วยให้อาการปวดกระดูกเชิงกรานที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ดีขึ้น และ osteomanipulative therapy หรือวิธีการหลายรูปแบบ (การบำบัดด้วยตนเอง การออกกำลังกาย และการศึกษา) อาจเป็นประโยชน์เช่นกัน
ความแตกต่างทางคลินิกทำให้ไม่สามารถรวมผลได้ในหลายกรณี ความแตกต่างทางสถิติมีความสำคัญใน meta-analyses ทั้งหมด ยกเว้น 3 รายการ ซึ่งไม่ดีขึ้นหลัง sensitivity analysis Publication bias และ selective reporting ไม่สามารถตัดออกได้
หลักฐานเพิ่มเติมมีแนวโน้มที่จะส่งผลกระทบที่สำคัญต่อความเชื่อมั่นของเราในการประมาณการผล และเปลี่ยนแปลงการประมาณการ การศึกษาจะได้รับประโยชน์จากการแนะนำระบบการจำแนกประเภทที่ตกลงกันไว้ ซึ่งสามารถใช้เพื่อจัดหมวดหมู่สตรีตามอาการที่เป็น เพื่อให้การรักษาสามารถปรับให้เหมาะสมได้
สตรีมีครรภ์มากกว่า 2 ใน 3 มีอาการปวดหลังส่วนล่างและเกือบ 1 ใน 5 มีอาการปวดกระดูกเชิงกราน ทั้ง 2 ภาวะอาจเกิดขึ้นแยกกันหรือร่วมกัน (ปวดหลังส่วนล่างและอุ้งเชิงกราน) และมักจะเพิ่มขึ้นตามการตั้งครรภ์ที่นานขึ้น ซึ่งรบกวนการทำงาน กิจกรรมประจำวัน และการนอนหลับ
เพื่อปรับปรุงหลักฐานที่ประเมินผลของวิธีการใดๆ ที่ใช้เพื่อป้องกันและรักษาอาการปวดหลัง ปวดกระดูกเชิงกราน หรือทั้ง 2 อย่างในระหว่างตั้งครรภ์
เราสืบค้น Cochrane Pregnancy and Childbirth (จนถึง 19 มกราคม 2015) และ Cochrane Back Review Groups (จนถึง 19 มกราคม 2015) Trials Registers หาการศึกษาที่เกี่ยวข้องและการทบทวนวรรณกรรมและตรวจสอบรายการอ้างอิง
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ของการรักษาใดๆ หรือการรักษาร่วมกัน เพื่อป้องกันหรือลดอุบัติการณ์หรือความรุนแรงของอาการปวดหลัง ปวดกระดูกเชิงกรานหรือทั้ง 2 อย่าง การไร้สมรรถภาพในการทำงาน การลาป่วย และผลกระทบระหว่างตั้งครรภ์
ผู้วิจัย 2 คน ประเมินการศึกษาเพื่อนำเข้า, ตรวจสอบการมีอคติ, ดึงข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่รวบรวมได้อย่างเป็นอิสระต่อกัน
เรารวมการศึกษาแบบ RCTs 34 รายการ ที่ประเมินสตรีตั้งครรภ์ 5121 คน ซึ่งมีอายุระหว่าง 16 ถึง 45 ปี และรายงาน มีอายุครรภ์ 12-38 สัปดาห์ RCTs 15 รายการตรวจสอบสตรีที่มีอาการปวดหลังส่วนล่าง (ผู้เข้าร่วม = 1847); 6 รายการตรวจสอบการปวดอุ้งเชิงกราน (ผู้เข้าร่วม = 889); และ 13 รายการตรวจสอบสตรีที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างและกระดูกเชิงกราน (ผู้เข้าร่วม = 2385) การศึกษา 2 รายการตรวจสอบการป้องกันอาการปวดหลังส่วนล่าง และ 4 รายการตรวจสอบการป้องกันอาการปวดหลังส่วนล่างและกระดูกเชิงกราน การวินิจฉัยมีตั้งแต่อาการที่รายงานด้วยตนเองไปจนถึงการตีความการทดสอบเฉพาะของแพทย์ วิธีการทั้งหมดได้รับการเพิ่มในการดูแลก่อนคลอดตามปกติและเปรียบเทียบกับการดูแลก่อนคลอดตามปกติเว้นแต่จะระบุไว้ คุณภาพของหลักฐานมีตั้งแต่ปานกลางถึงต่ำ ทำให้เกิดความกังวลเกี่ยวกับความเชื่อมั่นที่เราสามารถระบุในการประมาณการผล
สำหรับอาการปวดหลังส่วนล่าง
ผลลัพธ์จาก meta-analysis ให้หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำ (ข้อจำกัดในการออกแบบการศึกษา, ความไม่สอดคล้องกัน) ว่าการออกกำลังกายบนพื้นใดๆ ช่วยลดความปวดได้อย่างมีนัยสำคัญ (ค่าความแตกต่างของค่าเฉลี่ยมาตรฐาน (SMD) -0.64 ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) -1.03 ถึง -0.25; ผู้เข้าร่วม = 645; การศึกษา = 7) และการไร้ความสามารถในการทำงาน (SMD -0.56; 95% CI -0.89 ถึง -0.23; ผู้เข้าร่วม = 146; การศึกษา = 2) หลักฐานคุณภาพต่ำ (ข้อจำกัดในการออกแบบการศึกษา, ความไม่แม่นยำ) ยังชี้ให้เห็นว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในจำนวนสตรีที่รายงานอาการปวดหลังส่วนล่าง ระหว่างการออกกำลังกายแบบกลุ่ม เพิ่มข้อมูลเกี่ยวกับการจัดการความปวด เทียบกับการดูแลก่อนคลอดตามปกติ (risk ratio (RR) 0.97; 95 % CI 0.80 ถึง 1.17; ผู้เข้าร่วม = 374; การศึกษา = 2)
สำหรับอาการปวดอุ้งเชิงกราน
ผลลัพธ์จาก meta-analysis ให้หลักฐานคุณภาพต่ำ (ข้อจำกัดในการออกแบบการศึกษา, ความไม่แม่นยำ) ว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติของจำนวนสตรีที่รายงานอาการปวดกระดูกเชิงกรานระหว่างการออกกำลังกายเป็นกลุ่ม เพิ่มข้อมูลเกี่ยวกับการจัดการความปวด และการดูแลก่อนคลอดตามปกติ (RR 0.97; 95 % CI 0.77 ถึง 1.23; ผู้เข้าร่วม = 374; การศึกษา = 2)
สำหรับอาการปวดหลังและกระดูกเชิงกราน
ผลลัพธ์จาก meta-analysis ให้หลักฐานที่มีคุณภาพปานกลาง (ข้อจำกัดในการออกแบบการศึกษา) ว่า: โปรแกรมการออกกำลังกาย 8 ถึง 12 สัปดาห์ลดจำนวนสตรีที่มีอาการปวดหลังส่วนล่างและกระดูกเชิงกราน (RR 0.66; 95% CI 0.45 ถึง 0.97; ผู้เข้าร่วม = 1176; การศึกษา = 4); การออกกำลังกายบนพื้นในรูปแบบต่างๆ ช่วยลดการลาป่วยที่เกี่ยวข้องกับอาการปวดหลังส่วนล่างและกระดูกเชิงกรานได้อย่างมีนัยสำคัญ (RR 0.76; 95% CI 0.62 ถึง 0.94; ผู้เข้าร่วม = 1062 คน; การศึกษา = 2)
ผลลัพธ์จากการศึกษาแต่ละรายการจำนวนหนึ่ง ซึ่งรวมวิธีการอื่นๆ ที่หลากหลาย ไม่สามารถรวมกันได้เนื่องจากความแตกต่างทางคลินิก มีหลักฐานคุณภาพปานกลาง (ข้อจำกัดในการออกแบบการศึกษาหรือความไม่แม่นยำ) จากการศึกษาแต่ละรายการ ที่เสนอว่าการบำบัดด้วย osteomanipurative ลดอาการปวดหลังส่วนล่างและการไร้ความสามารถในการทำงานได้อย่างมีนัยสำคัญ และการฝังเข็มหรือการบำบัด craniosacral ช่วยให้อาการปวดกระดูกเชิงกรานดีขึ้นกว่าการดูแลก่อนคลอดตามปกติ หลักฐานจากแต่ละการศึกษา ส่วนใหญ่มีคุณภาพต่ำ (ข้อจำกัดในการออกแบบการศึกษา, ความไม่แม่นยำ) และแนะนำว่า อาการปวดและการไร้ความสามารถในการทำงาน แต่ไม่ใช่การลาป่วย ลดลงอย่างมีนัยสำคัญหลังจากวิธีการหลายรูปแบบ (การบำบัดด้วยตนเอง การออกกำลังกาย และการศึกษา) สำหรับอาการปวดหลังและกระดูกเชิงกราน
เมื่อมีการรายงาน ผลข้างเคียงมีเพียงเล็กน้อยและเกิดขึ้นชั่วคราว
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 3 กรกฎาคม 2021