คำถามของการทบทวน
นักวิจัย Cochrane ทบทวนหลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิผลและความปลอดภัยของการใช้ผลิตภัณฑ์เอสโตรเจน โดยเปรียบเทียบกันเองหรือเปรียบเทียบกับยาหลอกในสตรีที่ต้องการรักษาอาการช่องคลอดฝ่อ
ความเป็นมา
ช่องคลอดฝ่อเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในสตรีหลังหมดประจำเดือน ทำให้ช่องคลอดแห้งและคันและมีอาการเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ ฮอร์โมนเพศหญิง เอสโตรเจน ใช้เป็นการรักษาสำหรับภาวะช่องคลอดฝ่อแต่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เพิ่มความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งอาจจะเกิดจากเยื่อบุโพรงมดลูกแบ่งตัวมากผิดปกติ หรือมะเร็ง (ซึ่งทำให้มีเลือดออกทางช่องคลอด และเจ็บเต้านม เอสโตรเจนที่มีอยู่เป็นแบบ เม็ด แผ่นแปะผิวหนัง หรือฝังใต้ผิวหนัง อีกทางเลือกหนึ่งสตรีสามารถใช้ฮอร์โมนชนิดครีมเฉพาะที่ pessaries ใส่ในช่องคลอด หรือใส่ห่วงที่ปล่อยฮอร์โมนในช่องคลอด ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่จะต้องประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของการใช้เอสโตรเจนเฉพาะที่แบบต่างๆ
ลักษณะของการศึกษา
เราพบ RCT 30 เรื่องที่เปรียนบเทียบการใช้ เอสโตรเจนทางช่องคลอดต่างชนิดกัน หรือเปรียบเทียบกับ placebo ในสตรีวัยหมดประจำเดือน 6235 คนที่รับการรักษาอาการช่องคลอดฝ่อ หลักฐานที่มีอยู่เป็นปัจจุบันจนถึงเดือนเมษายน ปี 2016
ผลการศึกษาที่สำคัญ
ไม่มีหลักฐานที่แสดงความแตกต่างในสัดส่วนของสตรีที่รายงานว่าอาการช่องคลอดฝ่อดีขึ้นหลังการรักษาด้วยการเปรียบเทียบระหว่าง estrogen ring กับ estrogen cream หรือ estrogen ring กับ estrogen เม็ด หรือ estrogen เม็ดกับ estrogen cream หรือ estrogen cream กับ isoflavone อย่างไรก็ตาม สัดส่วนของสตรีที่รายงานว่าอาการดีขึ้นในกลุ่มที่ได้รับยาสูงกว่าในกลุ่มที่ได้ยาหลอก ทั้ง estrogen ring เปรียบเทียบกับยาหลอก ยาเม็ด estrogen เปรียบเทียบกับยาหลอก และ estrogen cream เปรียบเทียบยาหลอก ในกรณี ยาเม็ด estrogen เปรียบเทียบกับยาหลอก และใช้ random effect model ในการวิเคราะห์ข้อมูลเนื่องจากมี heterogeneity สูง จะไม่มีหลักฐานแสดงการดีขึ้นของอาการ
ในเรื่องของความปลอดภัย สตรีที่ได้รับ estrogen cream มีสัดส่วนที่มีการเพิ่มขึ้นของความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกสูงกว่าสตรีที่ได้รับการรักษาโดย vaginal ring ซึ่งอาจจะเป็นเพราะขนาดของยาที่สูงกว่าในครีมที่ใช้ อย่างไรก็ตาม ไม่มีหลักฐานแสดงความแตกต่างในสัดส่วนของสตรีที่มีความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกระหว่างกลุ่มที่ได้ยาเม็ด estrogen กลับที่ได้ estrogen cream
คุณภาพของหลักฐาน:
หลักฐานมีคุณภาพต่ำสำหรับการปรับปรุงทั้งสองอาการตามที่รายงานโดยสตรีและความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกเพิ่มขึ้น ข้อจำกัดหลักของหลักฐานคือ การรายงานวิธีการศึกษาที่ไม่ดีและขาดความแม่นยำ (เช่น ผลการประเมินกับช่วงเชื่อมั่นที่กว้าง) ของผลที่พบในทั้งสองผลลัพธ์
ไม่มีหลักฐานแสดงถึงความแตกต่างในประสิทธิภาพระหว่างการรักษาโดยใช้เอสโตรเจนทางช่องคลอดชนิดต่างๆ อย่างไรก็ตามมีหลักฐานคุณภาพต่ำแสดงว่าการให้เอสโตรเจนทางช่องคลอดทำให้อาการช่องคลอดฝ่อในสตรีวัยหมดประจำเดือนดีขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก มีหลักฐานคุณภาพต่ำแสดงว่าเอสโตรเจนครีมอาจจะมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกสูงกว่าสตรีที่ได้รับการรักษาโดย vaginal ring ซึ่งอาจจะเป็นเพราะขนาดของยาที่สูงกว่าในครีมที่ใช้ อย่างไรก็ตามไม่มีหลักฐานแสดงความแตกต่างในเรื่องภาวะแทรกซ้อนโดยรวมระหว่างเอสโตรเจนชนิดต่างๆ เปรียบเทียบกันหรือเปรียบเทียบกับยาหลอก
ช่องคลอดฝ่อเป็นอาการที่พบได้บ่อยในสตรีวัยหมดประจำเดือน อาการประกอบด้วย ช่องคลอดแห้ง คัน ไม่สบายและเจ็บปวดเวลามีเพศสัมพันธ์ การรักษาอาการดังกล่าวด้วยฮอร์โมนทดแทนอาจจะไม่จำเป็นเสมอไป ทางเลือกอื่นคือการให้ estrogen ทางช่องคลอด(ในรูปของครีม pessaries ยาเม็ดและวงแหวน) รายงานนี้เป็นการ update Cochrane review รายงานฉบับดั้งเดิมตีพิมพ์เมื่อตุลาคม 2006
วัตถุประสงค์ของการทบทวนนี้เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลและความปลอดภัยของการให้ estrogen ทางช่องคลอดเพื่อรักษาอาการช่องคลอดฝ่อในสตรีวัยหมดประจำเดือน
เราค้นฐานข้อมูลต่อไปนี้ และการลงทะเบียน RCT ถึง เดือนเมษายน 2016: Cochrane Gynaecology and Fertility Group Register of trials, The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016 issue 4), MEDLINE, Embase, PsycINFO, DARE, the Web of Knowledge, OpenGrey, LILACS, PubMed and reference lists of articles. เราได้ทบทวนเอกสารอ้างอิงของการวิจัยที่พบและได้ติดต่อผู้เชี่ยวชาญในด้านนี้
เกณฑ์การนำเข้าคือการเปรียบเทียบแบบสุ่มของการให้เอสโตรเจนทางช่องคลอดในสตรีวัยหมดประจำเดือนเป็นเวลาอย่างน้อย 12 สัปดาห์เพื่อการรักษาอาการที่เกิดจากช่องคลอดฝ่อหรืออักเสบ
ผู้วิจัยสองคนประเมินการศึกษาเพื่อนำเข้ามาทบทวน ตรวจสอบอคติและประเมินคุณภาพอย่างอิสระต่อกัน คัดลอกและตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่รวบรวมมได้ ผลลัพธ์หลักของการทบทวนคืออาการดีขึ้น(ประเมินโดยผู้ร่วมโครงการ)และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก ผลลัพธ์ที่สองคืออาการดีขึ้น(ประเมินโดยแพทย์) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์(ความผิดปกติเกี่ยวกับเต้านม เช่น เจ็บเต้านม เต้านมขยายหรือคัดตึง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั้งหมดยกเว้นความผิดปกติเกี่ยวกับเต้านม) และความต่อเนี่องของการรักษา เรารวมข้อมูลเพื่อคำนวน pooled risk ratios (RR) (dichotomous outcomes) ส่วนข้อมูลต่อเนื่องสรุปเป็นความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (mean differences) กับช่วงความเชื่อมั่น 95% ประเมิน Statistical heterogeneity โดยใช้ I2statistic เราประเมินคุณภาพโดยรวมของหลักฐานสำหรับการเปรียบเทียบที่สำคัญโดยวิธี GRADE
เรารวม RCT 30 เรื่อง (สตรี 6235 คน) เปรียบเทียบระหว่างการให้เอสโตรเจนแบบต่างๆทางช่องคลอดและยาหลอก คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำถึงปานกลาง ข้อจำกัดคือการรายงานวิธีการวิจัย และความไม่เที่ยงตรงอย่างรุนแรง (การประเมินผลมีช่วงความเชื่อมั่นกว้าง)
1.เอสโตรเจนวงแหวนกับการรักษาสูตรอื่นๆ
การรักษาสูตรอื่นๆประกอบด้วย เอสโตรเจนชนิดทา ยาเม็ดเอสโตรเจน และยาหลอก ไม่มีหลักฐานแสดงความแตกต่างของการดีขึ้นของอาการ(ประเมินโดยผู้เข้าโครงการ) ทั้งระหว่างเอสโตรเจนวงแหวนกับเอสโตรเจนครีม (Odds ratio (OR) 1.33, 95%CI 0.80 to 2.19) สอง RCTs, n=341, I2 = 0% คุณภาพระดับตำ่) หรือระหว่างเอสโตรเจนวงแหวนกับเอสโตรเจนเม็ด(Odds ratio (OR) 0.78, 95%CI 0.53 to 1.15) สาม RCTs, n=567, I2 = 0% คุณภาพระดับต่ำ) อย่างไรก็ตาม มีสัดส่วนของสตรีที่รายงานการดีขึ้นของอาการหลังได้รับวงแหวนเอสโตรเจนเปรียบเทียบกับยาหลอก (OR 12.67, 95% CI 3.23 to 49.66, หนึ่ง RCT, n = 67) ในเรื่องการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก สตรีที่ได้รับ estrogen cream มีสัดส่วนที่มีการเพิ่มขึ้นของความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกสูงกว่าสตรีที่ได้รับการรักษาโดย vaginal ring (OR 0.36, 95% CI 0.14 ถึง 0.94, สอง RCTs, n = 273; I2 =0%, คุณภาพระดับต่ำ) อาจจะเป็นเพราะขนาดของยาที่สูงการรักษาที่ใช้ครีม
2. เอสโตรเจนเม็ดเปรียบเทียบกับการรักษาแบบอื่น
การรักษาแบบอื่นในการเปรียบเทียบนี้คือเอสโตรเจนครีมกับยาหลอก ไม่มีหลักฐานแสดงความแตกต่างในสัดส่วนของสตรีที่รายงานว่ามีอาการดีขี้นระหว่างการใช้เอสโตรเจนเม็ดและเอสโตรเจนครีม (OR 1.06, 95% CI 0.55 to 2.01, สอง RCTs, n = 208, I2 = 0% คุณภาพระดับต่ำ) สตรีที่ได้รับการรักษาโดยเอสโตรเจนเม็ดมีสัดส่วนการรายงานว่ามีอาการดีขึ้นมากกว่าคนที่ได้รับยาหลอกโดยใช้การวิเคราะห์แบบ fixed-effect model ((OR 12.47, 95% CI 9.81 to 15.84, two RCTs, n = 1638, I2 = 83%, คุณภาพระดับตำ่) แต่การวิเคราะห์แบบ random effect model ไม่แสดงหลักฐานของความแตกต่างในสัดส่วนของสตรีที่รายงานการมีอาการดีขึ้นระหว่างการรักษาทั้งสองแบบ (OR 5.80, 95% CI 0.88 to 38.29) ยังไม่มีหลักฐานที่แสดงว่ามีความแตกต่างในสัดส่วนของสตรีที่มีความหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกเพิ่มขึ้นระหว่างเอสโตรเจนเม็ดและเอสโตรเจนครีม (OR 0.31, 95% CI 0.06 to 1.60, สอง RCTs, n = 151, I2= 0% หลักฐานคุณภาพต่ำ)
3.เอสโตรเจนครีมกับการรักษาแบบอื่น
วิธีการอื่นที่พบในการเปรียบเทียบนี้คือ isoflavone กับยาหลอก ไม่มีหลักฐานที่แสดงว่ามีความแตกต่างในสัดส่วนของสตรีที่มีอาการดีขึ้นระหว่างเอสโตรเจนครีมและ isoflavone gel (OR 2.08, 95% CI 0.08 to 53.76, one RCT, n = 50 หลักฐานคุณภาพต่ำ) อย่างไรก็ตาม มีหลักฐานแสดงความแตกต่างในสัดส่วนของสตรีที่มีอาการดีขึ้นระหว่างเอสโตรเจนครีมกับยาหลอก โดยสตรีที่ได้รับเอสโตรเจนครีมรายงานว่ามีอาการดีขึ้นมากกว่าสตรีที่ได้รับยาหลอก (OR 4.10, 95% CI 1.88 to 8.93, สอง RCTs, n = 198, I2 = 50% หลักฐานคุณภาพต่ำ) การศึกษาที่รวบรวมมาในการเปรียบเทียบนี้ไม่มีรายงานข้อมูลความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก
ผู้แปล พญ.ดิษจี ลุมพิกานนท์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช 3 สิงหาคม 2017