คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การรักษาด้วยการฉีดเชื้อผสมเทียม (Intra-uterine insemination; IUI) โดยใช้หรือไม่ใช้ยาร่วมด้วย, เปรียบเทียบกับการมีเพศสัมพันธ์ตามกำหนดเวลาหรือการเฝ้าติดตาม (expectant management) โดยใช้หรือไม่ใช้ยาร่วมด้วย, หรือ การรักษาด้วยการฉีดเชื้อผสมเทียม โดยใช้ยาร่วมด้วย เปรียบเทียบกับ การฉีดเชื้อผสมเทียมโดยไม่ใช้ยา จะเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพ ในคู่สมรสที่มีภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ ได้หรือไม่ ?
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
IUI เป็นวิธีการรักษาที่มักใช้กับคู่สมรสที่มีภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ ในขั้นตอนการทำ IUI อสุจิของฝ่ายชายจะถูกเตรียมและฉีดเข้าไปยังโพรงมดลูกโดยตรงในช่วงเวลาของการตกไข่ การทำ IUI สามารถใช้ร่วมกับยาเพื่อเพิ่มจำนวนไขในรอบนั้นๆได้ อย่างไรก็ตาม ยาเหล่านี้อาจมีผลข้างเคียงและยังเพิ่มความเสี่ยงของการตั้งครรภ์แฝด การเฝ้าติดตาม (expectant management) และการมีเพศสัมพันธ์ตามกำหนดเวลา พบว่าสามารถเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ และการเกิดมีชีพได้เช่นกัน ในการทบทวนนี้ เราต้องการที่จะช่วยการตัดสินใจสำหรับคู่สมรสที่เริ่มการรักษาภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ
ลักษณะของการศึกษา
พบการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 15 การศึกษา ในสตรี 2068 คน สตรีที่ได้รับการรักษาด้วย IUI โดยใช้หรือไม่ใช้ยาร่วมด้วย ได้รับการเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ให้มีเพศสัมพันธ์เองตามกำหนดเวลา หรือการเฝ้าติดตามโดยใช้หรือไม่ใช้ยาร่วมด้วย, หรือสตรีที่ได้รับการรักษาด้วย IUI โดยใช้ยาร่วมด้วยเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วย IUI โดยไม่ใช้ยา ผลลัพธ์หลักที่ต้องการศึกษาคืออัตราการเกิดมีชีพและอัตราการตั้งครรภ์แฝด ผลลัพธ์อื่นๆที่ศึกษา ได้แก่ อัตราการตั้งครรภ์, อัตราการแท้งบุตร และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อื่นๆ หลักฐานงานวิจัยเป็นปัจจุบัน ถึงเดือนตุลาคม 2019
ผลการศึกษาที่สำคัญ
สำหรับกลุ่มการรักษาส่วนใหญ่, ผลการศึกษาไม่ชัดเจนว่าการรักษาด้วยวิธีการ IUI ประเภทใดก็ตาม ช่วยเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพแบบสะสม (เช่นอัตราเมื่อสิ้นสุดรอบของการรักษา) โดยมีอัตราการตั้งครรภ์แฝดที่ยอมรับได้หรือไม่ เมื่อเทียบกับการรักษาแบบอื่น อย่างไรก็ตาม มีหลักฐานที่มีคุณภาพปานกลางว่าในคู่สมรสที่มีโอกาสตั้งครรภ์เองตามธรรมชาติต่ำนั้น การรักษาด้วย IUI ร่วมกับการใช้ยารักษาภาวะเจริญพันธุ์อาจช่วยเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพแบบสะสมเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยการเฝ้าติดตาม และมีหลักฐานที่มีคุณภาพปานกลางว่าการรักษาด้วย IUI อาจช่วยเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพแบบสะสมเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยการเฝ้าติดตามร่วมกับการใช้ยารักษาภาวะเจริญพันธุ์
คุณภาพของหลักฐาน
หลักฐานดังกล่าวมีคุณภาพต่ำถึงปานกลางสำหรับผลลัพธ์การเกิดมีชีพแบบสะสมและคุณภาพต่ำสำหรับผลลัพธ์การตั้งครรภ์แฝด ข้อจำกัดหลักของหลักฐาน คือการขาดความแม่นยำในผลการศึกษา เนื่องจากจำนวนการศึกษาน้อยและมีกลุ่มตัวอย่างขนาดเล็ก
เนื่องจากข้อมูลไม่เพียงพอ จึงยังไม่เป็นที่แน่ชัดว่าการรักษาด้วย IUI ที่มีหรือไม่มี OH เมื่อเทียบกับการมีเพศสัมพันธ์ตามกำหนดเวลาหรือการเฝ้าติดตามโดยมีหรือไม่มี OH จะช่วยเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพสะสมโดยมีอัตราการตั้งครรภ์แฝดที่ยอมรับได้หรือไม่ในภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ, อย่างไรก็ตาม การรักษาด้วย IUI ร่วมกับ OH อาจส่งผลให้อัตราการเกิดมีชีพสะสมสูงขึ้นเมื่อเทียบกับการเฝ้าติดตามโดยไม่มี OH ในคู่สมรสที่มีโอกาสตั้งครรภ์เองตามธรรมชาติต่ำ, ในทำนองเดียวกัน การรักษาด้วย IUI ในรอบประจำเดือนธรรมชาติอาจส่งผลให้อัตราการเกิดมีชีพสะสมเพิ่มสูงขึ้นเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยการมีเพศสัมพันธ์ตามกำหนดเวลาร่วมกับ OH, การรักษาด้วย IUI ในรอบกระตุ้นรังไข่ อาจส่งผลให้เกิดอัตราการเกิดมีชีพสะสมที่สูงขึ้นเมื่อเทียบกับการรักษาด้วย IUI ในรอบประจำเดือนธรรมชาติ
การฉีดเชื้อผสมเทียม (Intra-uterine insemination; IUI) เป็นการรักษาภาวะเจริญพันธุ์ที่ใช้กันอย่างแพร่หลายสำหรับคู่สมรสที่มีภาวะมีบุตรยากโดยไม่ทราบสาเหตุ ถึงแม้ว่า IUI นั้นมีการรุกรานน้อยกว่าและมีราคาถูกกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการทำเด็กหลอดแก้ว (IVF) แต่ความปลอดภัยของ IUI เมื่อใช้ร่วมกับการกระตุ้นรังไข่ (ovarian hyperstimulation; OH) ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ ความกังวลหลักเกี่ยวกับการรักษาด้วย IUI ร่วมกับ OH คือการเพิ่มขึ้นของอัตราการตั้งครรภ์แฝด
เพื่อศึกษาว่า, สำหรับคู่สมรสที่มีภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ, อัตราการเกิดมีชีพเพิ่มขึ้นหรือไม่ หลังการรักษาด้วย IUI โดยมีหรือไม่มีการกระตุ้นรังไข่ (OH) เปรียบเทียบกับการมีเพศสัมพันธ์ตามกำหนดเวลา (timed intercourse; TI) หรือการเฝ้าติดตาม (expectant management) โดยมีหรือไม่มีการกระตุ้นรังไข่ (OH), หรือ การรักษาด้วยการฉีดเชื้อผสมเทียม โดยใช้การกระตุ้นรังไข่ร่วมด้วย เปรียบเทียบกับ การฉีดเชื้อผสมเทียมโดยไม่ใช้การกระตุ้นรังไข่ (รอบเดือนตามธรรมชาติ)
เราสืบค้นฐานข้อมูลดังนี้ the Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF) Group trials register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL และ สองฐานข้อมูลงานวิจัยที่ลงทะเบียน จนถึง 17 ตุลาคม 2019 รวมถึงเอกสารอ้างอิง และติดต่อกับผู้ทำวิจัยสำหรับข้อมูลที่ขาดไปหรือวิจัยที่ยังไม่ได้รับการตีพิมพ์
การศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ(RCTs) ซึ่งเปรียบเทียบ IUI กับ TI หรือการเฝ้าติดตาม ทั้งในรอบกระตุ้นรังไข่หรือรอบธรรมชาติ, หรือ IUI ในรอบกระตุ้นรังไข่ เปรียบเทียบกับ IUI ในรอบธรรมชาติ ในคู่สมรสที่มีภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหต
ผู้ทบทวน 2 คนเลือกการศึกษาที่จะนำมาทบทวน, ประเมินคุณภาพของหลักฐาน และคัดแยกข้อมูล อย่างเป็นอิสระต่อกัน ผลลัพธ์หลักที่ศึกษาคือ อัตราการเกิดมีชีพและ อัตราการตั้งครรภ์แฝด
เรารวม15 การศึกษา ในสตรี 2068 คน คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมากถึงปานกลาง ข้อจำกัด หลักคือความไม่แม่นยำอย่างมาก
IUI ในรอบประจำเดือนตามธรรมชาติเมื่อเทียบกับการมีเพศสัมพันธ์ตามกำหนดเวลาหรือการเฝ้าติดตามในรอบธรรมชาติ
ผลการศึกษาไม่ชัดเจนว่าการรักษาด้วย IUI ในรอบประจำเดือนตามธรรมชาติจะช่วยเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยการเฝ้าติดตาม (odds ratio (OR) 1.60, 95% confidence interval (CI) 0.92 ถึง 2.78; 1 การศึกษา, สตรี 334 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) หากโอกาสของอัตราการเกิดมีชีพเมื่อเฝ้าติดตามในรอบประจำเดือนธรรมชาติเป็น 16% แล้วนั้น การรักษาด้วย IUI ในรอบธรรมชาติจะมีอัตราการเกิดมีชีพอยู่ระหว่าง 15% ถึง 34% ผลการศึกษาไม่ชัดเจนว่าการรักษาด้วย IUI ในรอบประจำเดือนตามธรรมชาติจะช่วยลดอัตราการตั้งครรภ์แฝดเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม (OR 0.50, 95% CI 0.04 ถึง 5.53; 1 การศึกษา, สตรี 334 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
IUI ในรอบกระตุ้นรังไข่เมื่อเทียบกับการมีเพศสัมพันธ์ตามกำหนดเวลา (TI) หรือการเฝ้าติดตามในรอบกระตุ้นรังไข่
ผลการศึกษาไม่ชัดเจนว่าการรักษาด้วย IUI ในรอบกระตุ้นรังไข่จะช่วยเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพเมื่อเทียบกับการรักษาด้วย TI ในรอบกระตุ้นรังไข่ (OR 1.59, 95% CI 0.88 ถึง 2.88; 2 การศึกษา, สตรี 208 คน; I2 = 72%; หลักฐานคุณภาพต่ำ). หากโอกาสของอัตราการเกิดมีชีพเมื่อรักษาด้วย TI ในรอบกระตุ้นรังไข่เป็น 26% แล้วนั้น การรักษาด้วย IUI ในรอบกระตุ้นรังไข่ จะมีอัตราการเกิดมีชีพอยู่ระหว่าง 23% ถึง 50% ผลการศึกษาไม่ชัดเจนว่าการรักษาด้วย IUI ในรอบกระตุ้นรังไข่จะช่วยลดอัตราการตั้งครรภ์แฝดเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม (OR 1.46, 95% CI 0.55 ถึง 3.87; 4 การศึกษา, สตรี 316 คน; I2 = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
IUI ในรอบกระตุ้นรังไข่เมื่อเทียบกับการมีเพศสัมพันธ์ตามกำหนดเวลา (TI) หรือการเฝ้าติดตามในรอบประจำเดือนธรรมชาติ
ในคู่สมรสที่มีโอกาสตั้งครรภ์เองตามธรรมชาติต่ำ, การรักษาด้วย IUI ร่วมกับ clomiphene citrate หรือ letrozole อาจส่งผลให้อัตราการเกิดมีชีพที่สูงขึ้นเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยการเฝ้าติดตาม ในรอบประจำเดือนธรรมชาติ (OR 4.48, 95% CI 2.00 ถึง 10.01; 1 การศึกษา; สตรี 201 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) หากโอกาสของอัตราการเกิดมีชีพเมื่อเฝ้าติดตามในรอบประจำเดือนธรรมชาติเป็น 9% แล้วนั้น การรักษาด้วย IUI ในรอบกระตุ้นรังไข่จะมีอัตราการเกิดมีชีพอยู่ระหว่าง 17% ถึง 50% ผลการศึกษาไม่ชัดเจนว่าการรักษาด้วย IUI ในรอบกระตุ้นรังไข่จะช่วยลดอัตราการตั้งครรภ์แฝดเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม (OR 3.01, 95% CI 0.47 ถึง 19.28; 2 การศึกษา, สตรี 454 คน; I2 = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
IUI ในรอบประจำเดือนธรรมชาติเมื่อเทียบกับการมีเพศสัมพันธ์ตามกำหนดเวลา (TI) หรือการเฝ้าติดตามในรอบกระตุ้นรังไข่
การรักษาด้วย IUI ในรอบประจำเดือนธรรมชาติ อาจส่งผลให้เกิดอัตราการเกิดมีชีพสะสมที่สูงขึ้นเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยการเฝ้าติดตามในรอบกระตุ้นรังไข่ (OR 1.95, 95% CI 1.10 ถึง 3.44; 1 การศึกษา, สตรี 342 คน: หลักฐานคุณภาพปานกลาง) หากโอกาสของอัตราการเกิดมีชีพเมื่อเฝ้าติดตามในรอบกระตุ้นรังไข่ เป็น 13% แล้วนั้น การรักษาด้วย IUI ในรอบประจำเดือนธรรมชาติจะมีอัตราการเกิดมีชีพอยู่ระหว่าง 14% ถึง 34% ผลการศึกษาไม่ชัดเจนว่าการรักษาด้วย IUI ในรอบประจำเดือนตามธรรมชาติจะช่วยลดอัตราการตั้งครรภ์แฝดเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม (OR 1.05, 95% CI 0.07 ถึง 16.90; 1 การศึกษา, สตรี 342 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
IUI ในรอบกระตุ้นรังไข่เทียบกับ IUI ในรอบประจำเดือนธรรมชาติ
การรักษาด้วย IUI ในรอบกระตุ้นรังไข่ อาจส่งผลให้เกิดอัตราการเกิดมีชีพสะสมที่สูงขึ้นเมื่อเทียบกับการรักษาด้วย IUI ในรอบประจำเดือนธรรมชาติ (OR 2.07, 95% CI 1.22 ถึง 3.50; 4 การศึกษา, สตรี 396 คน; I2 = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) หากโอกาสของอัตราการเกิดมีชีพเมื่อรักษาด้วย IUI ในรอบประจำเดือนธรรมชาติ เป็น 14% แล้วนั้น การรักษาด้วย IUI ในรอบกระตุ้นรังไข่จะมีอัตราการเกิดมีชีพอยู่ระหว่าง 17% ถึง 36% ผลการศึกษาไม่ชัดเจนว่าการรักษาด้วย IUI ในรอบกระตุ้นรังไข่จะช่วยลดอัตราการตั้งครรภ์แฝดเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม (OR 3.00, 95% CI 0.11 ถึง 78.27; 2 การศึกษา, สตรี 65 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
แปลเมื่อวันที่ 4 พฤษภาคม 2020 โดย พญ.นันทสิริ เอี่ยมอุดมกาล ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น