คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
อะไรคือผลของการรักษาด้วยการให้ฮอร์โมน์ที่ใช้ก่อนหรือหลัง (หรือทั้งสองอย่าง) จากการผ่าตัดรักษาเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เมื่อเทียบกับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว หรือ การรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียวก่อนหรือหลังการผ่าตัด (หรือทั้งสองอย่าง)
ความเป็นมา
ในภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เยื่อบุมดลูกจะเจริญเติบโตในที่อื่นๆ เช่น รังไข่และท่อนำไข่ มีผลต่อสตรีวัยเจริญพันธุ์ 10% ถึง 15% และอาจทำให้เกิดอาการปวดที่ท้องน้อย (ปวดเชิงกราน) หรือหลัง (ซึ่งมักจะแย่ลงในช่วงที่สตรีมีประจำเดือน) เวลามีเพศสัมพันธ์จะเจ็บ และทำให้การตั้งครรภ์เกิดขึ้นยาก
การรักษาเพื่อลดระดับฮอร์โมนสืบพันธุ์ (เรียกว่าการรักษาด้วยให้ฮอร์โมนเพื่อกดการทำงาน) เพื่อจะลดขนาดของเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกพร้อมกับการผ่าตัดเพื่อตัดรอยโรคออก การบำบัดทางการแพทย์สามารถลดความเจ็บปวด หรือ การอาการเจ็บปวดกลับมา หรือลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำของโรค (โอกาสที่โรคจะกลับมาเป็นซ้ำ) และเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ ประโยชน์ที่เป็นไปได้ของยาอาจขึ้นอยู่กับว่าได้รับก่อนหรือหลังการผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ แต่ยังไม่มีหลักฐานชัดเจน
ลักษณะของการศึกษา
เราพบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมจำนวน 25 รายการ (การศึกษาทางคลินิกโดยการสุ่มให้ผู้คนเข้าร่วมกลุ่มบำบัดหนึ่งในสองกลุ่มขึ้นไป) ในสตรี 3378 คนที่ได้รับการผ่าตัดโดยมีหรือไม่มีการรักษาด้วยยา เราใช้คำว่า "การผ่าตัดเพียงอย่างเดียว" เพื่ออ้างถึงยาหลอกหรือไม่มีการบำบัดทางการแพทย์ หลักฐานงานวิจัยที่มีถึงเดือนพฤศจิกายน 2019
ผลการศึกษาที่สำคัญ
การบำบัดทางการแพทย์แสดงให้เห็นถึงผลกระทบที่ผันแปรต่อความเจ็บปวด การกลับมาเจ็บปวด หรือโรคกลับมาเป็นซ้ำอีกครั้งและอัตราการตั้งครรภ์เมื่อใช้ก่อนหรือหลังการผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ อย่างไรก็ตามสำหรับผลลัพธ์ของการกลับเป็นซ้ำของโรคและการตั้งครรภ์อาจมีประสิทธิผลมากที่สุดหลังการผ่าตัดเมื่อเปรียบเทียบการผ่าตัดเพียงอย่างเดียวกับการเปรียบเทียบอื่น ๆ ที่เคยได้รับการทบทวน
การรักษาโดยการให้ยาก่อนการผ่าตัดเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือไม่ได้รับการรักษาด้วยยา
หลักฐานที่มีน้ำหนักน้อยมากแสดงให้เห็นว่าหากอาการปวดท้องน้อยกำเริบในช่วง 12 เดือนหรือน้อยกว่านั้นอยู่ที่ 24% ในสตรีที่ได้รับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว โอกาสที่จะเกิดในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาก่อนการผ่าตัดจะอยู่ระหว่าง 17% ถึง 40%
หลักฐานที่มีน้ำหนักน้อยมากแสดงให้เห็นว่าหากโรคกำเริบในช่วง 12 เดือนหรือน้อยกว่านั้นคือ 45% ในสตรีที่ได้รับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว โอกาสที่จะเกิดในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาก่อนการผ่าตัดจะอยู่ระหว่าง 39% ถึง 65%
หลักฐานที่มีน้ำหนักน้อยมากแสดงให้เห็นว่าหากอัตราการตั้งครรภ์อยู่ที่ 58% ของสตรีที่ได้รับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว โอกาสที่จะเกิดขึ้นในการรักษาด้วยยาก่อนการผ่าตัดจะอยู่ระหว่าง 53% ถึง 79%
การรักษาโดยการให้ยาหลังการผ่าตัดเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือไม่ได้รับการรักษาด้วยยา
หลักฐานที่มีน้ำหนักน้อยแสดงให้เห็นว่าหากอาการปวดกำเริบในช่วง 12 เดือนหรือน้อยกว่านั้นอยู่ที่ 26% ในสตรีที่ได้รับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว โอกาสจะเกิดขึ้นในกลุ่มที่จะได้รับการรักษาด้วยยาหลังการผ่าตัดจะอยู่ระหว่าง 13% ถึง 24%
หลักฐานที่มีน้ำหนักน้อยแสดงให้เห็นว่าหากการกลับเป็นซ้ำของโรคในช่วง 12 เดือนหรือน้อยกว่าคือ 17% ในสตรีที่ได้รับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว โอกาสที่จะเกิดขึ้นในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาหลังการผ่าตัดจะอยู่ระหว่าง 3% ถึง 9%
หลักฐานที่มีน้ำหนักน้อยมากแสดงให้เห็นว่าหากการกลับเป็นซ้ำของโรคที่ 12 เดือนหรือน้อยกว่า (ใช้การจำแนกประเภทที่แตกต่างกัน) คือ 45% ในสตรีที่ได้รับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว โอกาสที่จะเกิดขึ้นในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาหลังการผ่าตัดจะอยู่ระหว่าง 30% ถึง 52%
หลักฐานที่มีคุณภาพปานกลางแสดงให้เห็นว่าหากอัตราการตั้งครรภ์อยู่ที่ 34% ของสตรีที่ได้รับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว โอกาสที่จะเกิดขึ้นในกลุ่มได้รับการรักษาด้วยยาหลังการผ่าตัดจะอยู่ระหว่าง 35% ถึง 48%
การรักษาโดยการให้ยาก่อนการผ่าตัดเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยยาหลังการผ่าตัด
หลักฐานที่มีน้ำหนักน้อยแสดงให้เห็นว่าหากอาการปวดท้องน้อยกำเริบในช่วง 12 เดือนหรือน้อยกว่านั้นอยู่ที่ 20% ในกลุ่มสตรีที่ได้รับการรักษาด้วยยาหลังการผ่าตัด โอกาสที่จะเกิดขึ้นในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาก่อนการผ่าตัดจะอยู่ระหว่าง 19% ถึง 41%
หลักฐานที่มีน้ำหนักน้อยมากแสดงให้เห็นว่าหากโรคกลับมาเป็นซ้ำใหม่ในช่วง 12 เดือนหรือน้อยกว่านั้นคือ 40% ในสตรีที่ได้รับการรักษาด้วยยาหลังการผ่าตัด โอกาสที่จะเกิดขึ้นในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาก่อนการผ่าตัดจะอยู่ระหว่าง 39% ถึง 66%
หลักฐานที่มีน้ำหนักน้อยมากแสดงให้เห็นว่าหากอัตราการตั้งครรภ์อยู่ที่ 60% ของสตรีที่ได้รับการรักษาด้วยยาหลังการผ่าตัด โอกาสที่จะเกิดขึ้นในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาก่อนการผ่าตัดจะอยู่ระหว่าง 54% ถึง 78%
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมากถึงปานกลาง
ผลการศึกษาของเราระบุว่าข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการรักษาทางการแพทย์สำหรับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่นั้นยังสรุปไม่ได้ ซึ่งเกี่ยวข้องกับระยะเวลาของการรักษาด้วยการให้ฮอร์โมนเพื่อกดการทำงานที่สัมพันธ์กับการผ่าตัดภวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ในการเปรียบเทียบระยะเวลาของการบำบัดด้วยการให้ฮอร์โมน สตรีที่ได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนหลังผ่าตัดเมื่อเทียบกับการไม่ได้รับหรือยาหลอกอาจได้รับประโยชน์ในแง่ของการกลับเป็นซ้ำของอาการปวด การกำเริบของโรค และการตั้งครรภ์ มีหลักฐานไม่เพียงพอเกี่ยวกับการให้ฮอร์โมนในช่วงเวลาอื่นที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดสำหรับสตรีที่เป็นโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
เยื่อบุโพรงมดลูกเจิญผิดที่เป็นภาวะทางนรีเวชที่พบได้บ่อยซึ่งมีผลต่อสตรีวัยเจริญพันธุ์ 10% ถึง 15% และอาจทำให้เกิดอาการเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ ปวดท้องประจำเดือน และมีบุตรยาก กลยุทธ์การรักษาอย่างหนึ่งคือการผสมผสานระหว่างการผ่าตัดและการรักษาด้วยการให้ยาเพื่อลดการกลับเป็นซ้ำของ ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ แม้ว่าการผสมผสานระหว่างการผ่าตัดและการให้ยาดูเหมือนจะเป็นประโยชน์ แต่ก็ยังขาดความชัดเจนเกี่ยวกับระยะเวลาที่เหมาะสมในการใช้ยาที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดนั่นคือก่อน หลัง หรือทั้งก่อนและหลังการผ่าตัด ถึงจะเพิ่มการตอบสนองต่อการรักษามากสูงสุด
เพื่อตรวจสอบประสิทธิผลของการรักษาด้วยยาสำหรับการให้ฮอร์โมนเพื่อกดการทำงานก่อน หลัง หรือทั้งก่อนและหลัง การผ่าตัดภาวะเยื่อบุโพรงมดลุกเจริญผิดที่ เพื่อลดอาการปวด ลดการกลับเป็นซ้ำของโรค และเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์
เราสืบค้นจาก the Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF) Group trials register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL และ ทะเบียนการทดลอง 2 แหล่ง ในเดือนพฤศจิกายน 2019 รวมถึงเอกสารอ้างอิง และติดต่อกับผู้ทำวิจัยและผู้เชี่ยวชาญเพื่อค้นหาการศึกษาเพิ่มเติม
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) ซึ่งเปรียบเทียบการรักษาด้วยยาสำหรับการให้ฮอร์โมนเพื่อกดการทำงานก่อน หลัง หรือก่อนและหลังการผ่าตัดเพื่อรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คน ดึงข้อมูล และประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ อย่างเป็นอิสระต่อกัน หากเป็นไปได้เราจะรวมข้อมูลโดยใช้อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) ความแตกต่างของค่าเฉลี่ยมาตรฐานหรือความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) และช่วงความเชื่อมั่น (CI) 95% ผลลัพธ์หลัก ได้แก่ อาการปวดภาวะเยื่อบุโพรงมดลุกเจริญผิดที่ ซึ่งวัดโดย visual analogue scale (VAS) เครื่องชั่งที่ผ่านการตรวจสอบแล้วอื่นๆ หรือผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน และการกลับเป็นซ้ำของโรคตาม EEC (Endoscopic Endometriosis Classification), rAFS (แก้ไข American Fertility Society) หรือ rASRM (revised American Society for Reproductive Medicine) ที่การส่องกล้องหลังการรักษาเสร็จสิ้น (second-look laparoscopy)
เราได้รวมการทดลอง 25 รายการ เกี่ยวข้องกับสตรี 3378 คนที่เป็นโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เราใช้คำว่า "การผ่าตัดเพียงอย่างเดียว" เพื่ออ้างถึงยาหลอกหรือไม่มีการบำบัดทางการแพทย์
การรักษาแบบ Presurgical medical therapy เปรียบเทียบกับยาหลอกหรือไม่ได้รับการรักษาด้วยยา
เมื่อเทียบกับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว เราไม่แน่ใจว่าการให้ฮอร์โมนทางการแพทย์เพื่อกดกรทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูกก่อนการผ่าตัดช่วยลดอาการปวดกลับเป็นซ้ำได้ที่ 12 เดือนหรือน้อยกว่า (dichotomous) (RR 1.10, 95% CI 0.72 ถึง 1.66; 1 RCT, n = 262; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรือไม่ ช่วยลดการกลับเป็นซ้ำของโรคที่ 12 เดือน - total( AFS score ) (MD –9.6, 95% CI –11.42 ถึง –7.78; 1 RCT, n = 80; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
เราไม่แน่ใจว่าการให้ฮอร์โมนก่อนการผ่าตัดช่วยลดการกลับเป็นซ้ำของโรคที่ 12 เดือนหรือน้อยกว่า (EEC stage) เมื่อเทียบกับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว (RR 1.11, 95% CI 0.86 ถึง 1.43; 1 RCT, n = 262; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) เราไม่แน่ใจว่าการให้ฮอร์โมนทางการแพทย์ก่อนการผ่าตัดช่วยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์เมื่อเทียบกับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว (RR 1.18, 95% CI 0.97 ถึง 1.45; 1 RCT, n = 262; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ไม่มีการทดลองใดรายงานอาการปวดปวดท้องน้อยที่ 12 เดือนหรือน้อยกว่า (ต่อเนื่อง) หรือการกลับเป็นซ้ำของโรคที่ 12 เดือนหรือน้อยกว่า
การรักษาโดยการให้ยาหลังการผ่าตัดเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือไม่ได้รับการรักษาด้วยยา
เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับการอาการที่ดีขึ้นที่สังเกตได้ในอาการปวดท้องน้อยที่ 12 เดือนหรือน้อยกว่า (ต่อเนื่อง) ระหว่างการให้ฮอร์โมนหลังการผ่าตัดและการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว (SMD -0.79, 95% CI -1.02 ถึง -0.56; 3 RCTs, n = 340; I 2 = 91%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
เมื่อเทียบกับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว การให้ยาหลังผ่าตัดอาจลดการกลับเป็นซ้ำของอาการปวดที่ 12 เดือนหรือน้อยกว่า (dichotomous) (RR 0.70, 95% CI 0.52 ถึง 0.94; 5 RCTs, n = 657; I 2 = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
เราไม่แน่ใจว่าการให้ฮอร์โมนหลังการผ่าตัดช่วยลดการกลับเป็นซ้ำของโรคที่ 12 เดือน - total ( AFS score ) เมื่อเทียบกับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว (MD –2.29, 95% CI –4.01 ถึง –0.57; 1 RCT, n = 51; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
การกลับเป็นซ้ำของโรคที่ 12 เดือนหรือน้อยกว่าอาจลดลงด้วยการให้ฮอร์โมนเพื่อกดการทำงานหลังผ่าตัดเมื่อเทียบกับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว (RR 0.30, 95% CI 0.17 ถึง 0.54; 4 RCTs, n = 433; I 2 = 58%; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
เราไม่แน่ใจว่าการให้ฮอร์โมนหลังผ่าตัดช่วยลดการกลับเป็นซ้ำของโรคที่ 12 เดือนหรือน้อยกว่า ( EEC stage ) (RR 0.88, 95% CI 0.67 ถึง 1.15; 1 RCT, n = 285; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
อัตราการตั้งครรภ์อาจเพิ่มขึ้นด้วยการให้ฮอร์โมนหลังผ่าตัดเมื่อเทียบกับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว (RR 1.19, 95% CI 1.02 ถึง 1.38; 11 RCTs, n = 955; I 2 = 27%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
การให้ยาก่อนและหลังผ่าตัดเปรียบเทียบกับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียวหรือการผ่าตัดร้วมกับยาหลอก
ไม่มีการทดลองใดที่เปรียบเทียบลักษณะเช่นนี้
การรักษาโดยการให้ยาก่อนการผ่าตัดเปรียบเทียบกับการให้ยาหลังผ่าตัด
เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับความแตกต่างของการกลับเป็นซ้ำของอาการปวดที่ 12 เดือนหรือน้อยกว่า (dichotomous) ระหว่างการรักษาด้วยการให้ฮอร์โมนกดการทำงานหลังผ่าตัดและก่อนการผ่าตัด (RR 1.40, 95% CI 0.95 ถึง 2.07; 2 RCTs, n = 326; I 2 = 2%; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับความแตกต่างของการกลับเป็นซ้ำของโรคที่ 12 เดือนหรือน้อยกว่า (EEC stage) ระหว่างการรักษาด้วยการให้ฮอร์โมนหลังผ่าตัดและก่อนการผ่าตัด (RR 1.26, 95% CI 0.97 ถึง 1.65; 1 RCT, n = 273; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับความแตกต่างของอัตราการตั้งครรภ์ระหว่างการให้ฮอร์โมนกดการทำงานหลังผ่าตัดและก่อนการผ่าตัด (RR 1.08, 95% CI 0.90 ถึง 1.30; 1 RCT, n = 273; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
ไม่มีการทดลองรายงานอาการปวดท้องน้อยที่ 12 เดือนหรือน้อยกว่า (ต่อเนื่อง) การกลับเป็นซ้ำของโรคที่ 12 เดือน - total (AFS score) หรือการกลับเป็นซ้ำของโรคที่ 12 เดือนหรือน้อยกว่า (dichotomous)
การให้ยาหลังผ่าตัดเปรียบเทียบกับการให้ยาก่อนและหลังผ่าตัด
ไม่มีการทดลองใดที่เปรียบเทียบลักษณะเช่นนี้
มีการทบทวนผลข้างเคียงที่ร้ายแรงสำหรับการรักษาโดยการให้ยา
ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะบรรลุข้อสรุปเกี่ยวกับผลข้างเคียงที่ร้ายแรงเนื่องจากไม่มีการศึกษารายงานข้อมูลที่เหมาะสมสำหรับการวิเคราะห์
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว