คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
นักวิจัยใน Cochrane Collaboration ได้ทบทวนหลักฐานงานวิจัยเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ progesterone receptor modulators สำหรับสตรีที่มีภาวะเยื่อบุุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เป็นโรคซึ่งมีเยื่อบุโพรงมดลูก (glands และ stroma) เจริญอยู่นอกโพรงมดลูก ภาวะนี้ขึ้นกับฮอร์โมนเพศหญิง (estrogen-dependent) และมักพบในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ทำให้เกิดอาการปวดท้อง มักสัมพันธ์กับรอบเดือน หรือการมีเพศสัมพันธุ์ Progesterone receptor modulators เป็นหนึ่งในฮอร์โมนที่ใช้รักษาภาวะนี้
ลักษณะการศึกษา
มี 10 การวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ ในสตรีทั้งหมด 960 คน หลักฐานงานวิจัยที่พบถึงเดือนพฤศจิกายน 2016
ผลการศึกษาที่สำคัญ
มีสามการศึกษาวิจัยประเมินยา mifepristone จากหลักฐานคุณภาพปานกลางพบว่า mifepristone ช่วยลดอาการปวดท้องประจำเดือนในสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ 40% ของสตรีที่ใช้ยาหลอกมีอาการปวดท้องประจำเดือน ในขณะที่ 3% ถึง 10% ของสตรีที่ใช้ mifepristone ที่มีอาการ จากหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำพบว่า mifepristone ช่วยลดอาการปวดท้องขณะมีเพศสัมพันธ์ อย่างไรก็ดี ภาวะขาดประจำเดือนและร้อนวูบวาบเป็นอาการแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยของ mifepristone เกือบ 90% ของกลุ่มที่ใช้ mifepristone มีภาวะขาดประจำเดือน และ 24% มีอาการร้อนวูบวาบ ในขณะที่พบภาวะเหล่านี้ในกลุ่มที่ใช้ยาหลอก 1% ไม่มีหลักฐานงานวิจัยเพียงพอที่จะบอกความแตกต่างของอัตราการเกิดภาวะคลื่นไส้ อาเจียน หรือเหนื่อยเพลีย
การเปรียบเทียบขนาดยา mifepristone ที่ใช้แตกต่างกันยังสรุปผลไม่ได้ชัดเจน แม้ว่าจะมีหลักฐานงานวิจัยที่พบว่าขนาดยา 2.5 mg ได้ผลน้อยกว่าขนาดยาที่สูงกว่า
มีการศึกษาอื่นที่ประเมินผลของ progesterone receptor modulators ชนิดอื่นๆ ผู้วิจัยเปรียบเทียบ gestrinone กับการรักษาอื่น (danazol or leuprolin), ulipristal กับ leuprolide acetate, และ asoprisnil กับยาหลอก อย่างไรก็ดี หลักฐานงานวิจัยไม่เพียงพอที่จะสรุปผลเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษาเหล่านี้
คุณภาพของหลักฐานงานวิจัย
คุณภาพของงานวิจัยอยู่ในระดับปานกลางถึงต่ำ ข้อจำกัดหลักคือ serious risk of bias (ซึ่งเกี่ยวข้องกับการรายงานวิธีการศึกษาและอัตราการออกจากการศึกษาที่ไม่ชัดเจน), serious imprecision (ซึ่งเกี่ยวข้องกับอัตราการเกิดเหตุการณ์ที่สนใจต่ำและช่วงเชื่อมั่นที่กว้าง), และ indirectness (การเลือกประเมินผลในผู้เข้าร่วมงานวิจัยเพียงบางกลุ่ม)
ในสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ หลักฐานคุณภาพปานกลาง (moderate-quality evidence) พบว่า mifepristone ช่วยลดอาการปวดประจำเดือน และหลักฐานคุณภาพต่ำ (low-quality evidence) แสดงให้เห็นว่า ยานี้บรรเทาอาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์แม้ว่า ภาวะขาดประจำเดือนและร้อนวูบวาบเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อย ข้อมูลเกี่ยวกับปริมาณยาไม่สามารถสรุปได้ แม้ว่ามีข้อแนะนำว่า mifepristone ในขนาด 2.5 mg อาจมีประสิทธิภาพน้อยกว่าปริมาณที่สูงกว่า เราพบหลักฐานที่ไม่เพียงพอจะหาข้อสรุปเกี่ยวกับความปลอดภัยและประสิทธิภาพของ progesterone receptor modulators อื่นๆ
ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เป็นโรคซึ่งมีเยื่อบุโพรงมดลูก (glands และ stroma) เจริญอยู่นอกโพรงมดลูก ภาวะนี้ขึ้นกับฮอร์โมนเพศหญิง (estrogen-dependent) และมักพบในสตรีวัยเจริญพันธุ์ เนื่องจากการมีประสิทธิผลในการยับยั้งการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกได้ทำให้ progesterone receptor modulators (PRMs) ถูกนำมาใช้ในการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
เพื่อที่จะประเมินประสิิทธิภาพและความปลอดภัยของ PRMs ในการลดการปวดเทียบกับการรักษาอื่นๆหรือยาหลอกหรือการไม่ได้รับการรักษาในสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
ผู้ทบทวนได้สืบค้นฐานข้อมูลอิเลกโทรนิกส์, งานวิจัยที่ลงทะเบียนไว้ และเวบไซท์: the Cochrane Gynaecology and Fertility Group (CGFG) Specialised Register of Controlled Trials, the Central Register of Studies Online (CRSO), MEDLINE, Embase, PsycINFO, clinicaltrials.gov, และแพลตฟอร์มขององค์การอนามัยโลก (WHO) จนถึง 28 พฤศจิกายน 2016 เอกสารอ้างอิงของบทความที่ค้นหามาได้รับการสืบค้นด้วยมือ (handsearched)
ผู้ทบทวนได้รวบรวมการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบซึ่งตีพิมพ์ในทุกๆภาษา ที่ศึกษาประสิทธิภาพของ PRMs ในการรักษาอาการของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
เราใช้ขั้นตอนระเบียบวิธีการมาตรฐานที่แนะนำโดย Cochrane Collaboration วัตถุประสงค์หลักคือการประเมินอาการปวดและภาวะแทรกซ้อน
เรารวบรวม 10 งานวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ ในสตรีทั้งหมด 960 คน สองงานวิจัยเปรียบเทียบ mifepristone กับยาหลอกหรือเปรียบเทียบระหว่าง mifepristone หลายขนาด หนึ่งงานวิจัยเปรียบเทียบ asoprisnil กับยาหลอก หนึ่งงานวิจัยเปรียบเทียบ ulipristal กับ leuprolide acetate และสี่งานวิจัยเปรียบเทียบ gestrinone กับ danazol, gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogues หรือเปรียบเทียบระหว่าง gestrinone หลายขนาด คุณภาพของงานวิจัยอยู่ในระดับสูงถึงต่ำมาก ข้อจำกัดหลักคือ serious risk of bias (ซึ่งเกี่ยวข้องกับการรายงานวิธีการศึกษาและอัตราการออกจากการศึกษาที่ไม่ชัดเจน), very serious imprecision (ซึ่งเกี่ยวข้องกับอัตราการเกิดเหตุการณ์ที่สนใจต่ำและช่วงเชื่อมั่นที่กว้าง) และ indirectness (การเลือกประเมินผลในผู้เข้าร่วมงานวิจัยเพียงบางกลุ่ม)
Mifepristone กับยาหลอก
มีหนึ่งงานวิจัยศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง Mifepristone กับยาหลอก และรายงานอัตราความปวดในสตรีที่มีอาการปวดอยู่เดิม
ผลที่สามเดือน กลุ่มที่ได้ mifepristone มีอัตราการปวดประจำเดือนที่ต่ำกว่า (odds ratio (OR) 0.08, 95% confidence interval (CI) 0.04 to 0.17; RCT หนึ่งเรื่อง, n =352; หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง) บ่งบอกว่าถ้า 40% ของสตรีที่ได้ยาหลอกมีอาการปวดประจำเดือน, 3-10% ของสตรีที่ได้ยา mifepristone จะมีอาการดังกล่าว กลุ่มที่ได้ mifepristone มีอัตราการปวดท้องขณะมีเพศสัมพันธ์ที่ต่ำกว่า (OR 0.23, 95% CI 0.11 to 0.51; RCT หนึ่งเรื่อง, n = 223; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) อย่างไรก็ดี กลุ่มที่ได้ mifepristone มีอัตราการเกิดผลข้างเคียงที่สูงกว่า: เกือบ 90% ขาดประจำเดือน และ 24% มีอาการร้อนวูบวาบ ในขณะที่กลุ่มที่ได้ยาหลอกมีอัตราการเกิดผลข้างเคียงดังกล่าวอย่างละ 1% (หลักฐานมีคุณภาพสูง) หลักฐานงานวิจัยไม่เพียงพอที่จะแสดงความแตกต่างในอัตราของการเกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน หรือความเมื่อยล้า
การเปรียบเทียบ mifepristone ในแต่ละขนาด
สองงานวิจัยเปรียบเทียบขนาดยาที่แตกต่างกันของ mifepristone และพบว่า ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะบอกความแตกต่างระหว่างขนาดยาในแง่ของประสิทธิผลหรือความปลอดภัย อย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์กลุ่มย่อยของการเปรียบเทียบระหว่าง mifepristone และยาหลอกแนะนำว่า ขนาดยา 2.5 มิลลิกรัม อาจมีประสิทธิภาพน้อยกว่า 5 มิลลิกรัม หรือ10 มิลลิกรัมสำหรับการรักษาอาการปวดประจำเดือนหรือปวดขณะมีเพศสัมพันธ์
การเปรียบเทียบ Gestrinone
มีหนึ่งงานวิจัยเปรียบเทียบ gestrinone กับ danazol และอีกงานวิจัยเปรียบเทียบ gestrinone กับ leuprolin
หลักฐานงานวิจัยไม่เพียงพอที่จะแสดงความแตกต่าง ระหว่าง gestrinone กับ danazol ต่ออัตราของการบรรเทาอาการปวดท้องน้อย (ในผู้ที่ไม่มีอาการ หรือมีอาการน้อย) (OR 0.71, 95% CI 0.33 ถึง 1.56; RCT สองเรื่อง, n = 230; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) อาการปวดท้องประจำเดือน (OR 0.72, 95% CI 0.39 ถึง 1.33; RCT สองเรื่อง, n = 214; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรืออาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ (OR 0.83, 95% CI 0.37 ถึง 1.86; RCT สองเรื่อง, n = 222; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ในกลุ่มที่ได้ gestrinone มีอัตราของการเกิดภาวะขนดกมากกว่า (OR 2.63, 95% CI 1.60 ถึง 4.32; RCT สองเรื่อง, n = 302; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) และอัตราการลดลงของขนาดเต้านมที่ต่ำกว่า (OR 0.62, 95% CI 0.38 ถึง 0.98; RCT สองเรื่อง, n = 302; หลักฐานคุณภาพต่ำ) หลักฐานงานวิจัยไม่เพียงพอที่จะแสดงความแตกต่างระหว่างกลุ่ม ในแง่ของอัตราการเกิดภาวะร้อนวูบวาบ (OR 0.79, 95% CI 0.50 ถึง 1.26; RCT สองเรื่อง, n = 302; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรือการเกิดสิว (OR 1.45, 95% CI 0.90 ถึง 2.33; RCT สองเรื่อง, n = 302; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
เมื่อนักวิจัยเปรียบเทียบ gestrinone กับ leuprolin โดยการประเมินความปวดในระดับ 1-3 อันดับด้วยวาจา (คะแนนต่ำกว่าหมายถึงผลดีกว่า) คะแนนเฉลี่ยของอาการปวดประจำเดือนสูงกว่าในกลุ่ม gestrinone (MD 0.35 points, 95% CI 0.12 ถึง 0.58; RCT หนึ่งเรื่อง, n = 55; หลักฐานคุณภาพต่ำ) แต่คะแนนเฉลี่ยของอาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ต่ำกว่า (MD 0.33 points, 95% CI 0.62 ถึง 0.04; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ในกลุ่มที่ได้ gestrinone มีอัตราของภาวะขาดประจำเดือนที่ต่ำกว่า (OR 0.04, 95% CI 0.01 ถึง 0.38; RCT หนึ่งเรื่อง, n = 49; หลักฐานคุณภาพต่ำ) และภาวะร้อนวูบวาบต่ำกว่า (OR 0.20, 95% CI 0.06 ถึง 0.63; หนึ่งการศึกษา, n = 55; หลักฐานคุณภาพต่ำ) แต่มีอัตราการเกิดเลือดออกกะปริบกะปรอยสูงกว่า (OR 22.92, 95% CI 2.64 ถึง 198.66; RCT หนึ่งเรื่อง, n = 49; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
หลักฐานงานวิจัยไม่เพียงพอที่จะแสดงความแตกต่างในประสิทธิภาพหรือความปลอดภัยระหว่าง gestrinone ในขนาดยาที่ต่างกัน
Asoprisnil กับยาหลอก
มีหนึ่งงานศึกษาวิจัย (n = 130) ทำการเปรียบเทียบนี้ แต่ไม่รายงานข้อมูลที่เหมาะสมสำหรับการวิเคราะห์
Ulipristal กับ leuprolide acetate
มีหนึ่งงานศึกษาวิจัย (n = 38) ทำการเปรียบเทียบนี้ แต่ไม่รายงานข้อมูลที่เหมาะสมสำหรับการวิเคราะห์
ผู้แปล พญ.นันทสิริ เอี่ยมอุดมกาล ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น แปลเมื่อ 16 ตุลาคม 2017