คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลและความปลอดภัยของ gonadotrophins ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่ควบคุมระบบสืบพันธุ์ สำหรับเป็นยาทางเลือกที่สอง (second-line) ในการรักษาเพื่อเหนี่ยวนำการตกไข่ในสตรีที่มีภาวะ PCOS ซึ่งไม่มีการตกไข่เองหรือใช้ clomiphene citrate แล้วไม่ตั้งครรภ์
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
ภาวะมีบุตรยาก จากความผิดปกติของการตกไข่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในสตรีที่มาปรึกษาหรือขอรับการรักษา สตรีกลุ่มนี้ได้รับการรักษาโดยกระตุ้นการตกไข่ด้วยยา ซึ่งเรียกว่า การเหนี่ยวนำการตกไข่ (ovulation induction) โดยการให้ยาเม็ด คือ clomiphene citrate เป็นยาหลักทางเลือกแรกที่ใช้รักษา หากสตรีไม่ตอบสนองต่อยานี้ ยาทางเลือกที่สอง (second-line) ที่ใช้มากที่สุดเพื่อเหนี่ยวนำการตกไข่ในสตรีกลุ่มนี้คือ โกนาโดโทรปิน ซึ่งเป็นยาฉีด โกนาโดโทรปินที่พัฒนามามีหลายชนิด ได้แก่: urinary-derived products คือ ยารูปแบบ purified (FSH-P) และ highly purified (FSH-HP) และ human menopausal gonadotrophin ในรูปแบบ highly purified form (HP-HMG) รวมถึงยาล่าสุดคือ recombinant FSH (rFSH) ซึ่งใช้เทคโนโลยีที่พัฒนามาเพื่อให้ได้ความบริสุทธิ์ของยามากที่สุด
สตรีซึ่งไม่ตั้งครรภ์หลังจากมีไข่ตกโดยการใช้ clomiphene citrate ไป 6 รอบการรักษา อาจใช้ clomiphene citrate เดิมต่อไป หรือเปลี่ยนมาใช้ โกนาโดโทรปิน
ลักษณะของการศึกษา
การทบทวนวรรณกรรมนี้รวบรวม 15 งานวิจัย ในสตรีรวม 2387 ราย 10 งานวิจัย เปรียบเทียบระหว่าง urinary-derived gonadotrophins กับ rFSH ใน 10 งานวิจัยนี้ มี 3 งานวิจัยเปรียบเทียบ rFSH กับ human menopausal gonadotrophin อีก 7 งานวิจัยเปรียบเทียบ rFSH กับ FSH-HP 4 งานวิจัย เปรียบเทียบ FSH-P กับ human menopausal gonadotrophin และ 1 งานวิจัย เปรียบเทียบ gonadotrophins กับ การใช้ clomiphene citrate ต่อเนื่อง เราไม่พบงานวิจัยที่เปรียบเทียบ rFSH กับ FSH-P หรือ FSH-HP กับ FSH-P หลักฐานงานวิจัยนี้รวบรวมจนถึง มกราคม 2018
ผลการศึกษาที่สำคัญ
มีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อย หรือไม่ต่างกันเลย ในผลของอัตราการเกิดมีชีพ การตั้งครรภ์แฝด การตั้งครรภ์ หรืออัตราการแท้ง ระหว่างการใช้ urinary-derived gonadotrophins กับ recombinant FSH ผลการศึกษา ไม่แน่นอนว่า human menopausal gonadotrophin หรือ urinary follicle stimulating hormone ช่วยเพิ่มการตั้งครรภ์มากกว่าในสตรีที่มีภาวะ PCOS ผลการศึกษา ไม่แน่นอนว่าการใช้ยาเหล่านี้ช่วยลดภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (ovarian hyperstimulation syndrome)
เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ clomiphene citrate อย่างต่อเนื่อง โกนาโดโทรปิน ช่วยในเรื่องการเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพมากกว่า โดยไม่เพิ่มอัตราการตั้งครรภ์แฝด โกนาโดโทรปินทำให้เกิดการตั้งครรภ์มากกว่า แต่ก็มีอัตราการแท้งที่มากกว่า clomiphene citrate เช่นกัน ในขณะที่ไม่มีภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปเกิดขึ้น
คุณภาพของหลักฐานงานวิจัย
คุณภาพของหลักฐานงานวิจัยอยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมาก สำหรับผลการศึกษาจากการเปรียบเทียบ rFSH กับ urinary gonadotrophins และ human menopausal gonadotrophin กับ FSH-P คุณภาพของหลักฐานงานวิจัยอยู่ในระดับปานกลาง สำหรับผลการศึกษาจากการเปรียบเทียบ gonadotrophins กับ การใช้ clomiphene citrate อย่างต่อเนื่อง
งานวิจัย 10 จาก 15 เรื่องในการทบทวนวรรณกรรมนี้ ได้รับการสนับสนุนจากบริษัทยา
มีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อย หรือไม่ต่างกันเลย ในผลของอัตราการเกิดมีชีพ การตั้งครรภ์แฝด การตั้งครรภ์ หรืออัตราการแท้ง ระหว่างการใช้ urinary-derived gonadotrophins กับ recombinant FSH ในสตรีที่มีภาวะ PCOS สำหรับ human menopausal gonadotropin (HMG) หรือ highly purified human menopausal gonadotrophin (HP-HMG) เทียบกับ urinary follicle stimulating hormone (uFSH) นั้น ไม่สามารถสรุปได้ว่ายาใดช่วยเพิ่มหรือลดอัตราการเกิดมีชีพ การตั้งครรภ์แฝด การตั้งครรภ์ หรือการแท้งมากกว่ากัน ผลการศึกษา ไม่แน่นอนว่าการใช้ยาเหล่านี้ช่วยลดภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (ovarian hyperstimulation syndrome) เราแนะนำว่าควรพิจารณาเรื่องราคาและความสะดวกของการใช้ยา ในการตัดสินใจว่าจะใช้ gonadotrophin ชนิดใดๆ ในสตรีที่ไม่ประสบผลสำเร็จจากการใช้ clomiphene citrate, gonadotrophins ช่วยในเรื่องการเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพมากกว่าการใช้ clomiphene citrate อย่างต่อเนื่อง โดยไม่เพิ่มอัตราการตั้งครรภ์แฝด
การเหนี่ยวนำการตกไข่ โดยใช้ ฮอร์โมน follicle stimulating hormone (FSH) เป็นยาทางเลือกที่สอง (second-line) ในสตรีที่มีภาวะ PCOS ซึ่งไม่มีไข่ตกหรือไม่ตั้งครรภ์จากการใช้ clomiphene citrate
เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลและความปลอดภัยของ gonadotrophins สำหรับเป็นยาทางเลือกที่สอง (second-line) ในการรักษาเพื่อเหนี่ยวนำการตกไข่ในสตรีที่มีภาวะ PCOS ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการใช้ clomiphene citrate หรือไม่มีการตกไข่หรือไม่ตั้งครรภ์หลังใช้ clomiphene citrate
ในเดือนมกราคม 2018 ได้ค้นหลักฐานงานวิจัย ใน the Cochrane Gynaecology and Fertility Group Specialised Register of Controlled Trials, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, the World Health Organisation clinical trials register, Clinicaltrials.gov, LILACs, และ PubMed databases และ Google Scholar และได้ตรวจสอบเอกสารอ้างอิงจากงานวิจัยที่ค้นได้ โดยไม่จำกัดภาษา
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ ซึ่งรายงานข้อมูลผลการศึกษาในสตรีที่มีภาวะ PCOS ซึ่งไม่มีไข่ตกหรือไม่ตั้งครรภ์จากการใช้ clomiphene citrate และได้รับการรักษาให้เกิดการตกไข่ โดยใช้ urinary-derived gonadotrophins ซึ่งประกอบด้วย urofollitropin (uFSH) in purified FSH (FSH-P) หรือ highly purified FSH (FSH-HP) form, human menopausal gonadotropin (HMG) และ highly purified human menopausal gonadotrophin (HP-HMG) หรือ recombinant FSH (rFSH) หรือการใช้ clomiphene citrate อย่างต่อเนื่อง เรารวบรวมการศึกษาที่รายงานการเหนี่ยวนำการตกไข่แล้วตามด้วยการมีเพศสัมพันธ์เองหรือการฉีดเชื้ออสุจิเข้าโพรงมดลูก (intrauterine insemination, IUI) มีการตัดการศึกษาออก 6 งานวิจัย ซึ่งใช้การรักษาร่วมกันระหว่าง clomiphene citrate, metformin, luteinizing hormone หรือ letrozole
ผู้ทบทวน 3 คน (NW, EK, and MvW) ได้ทำอย่างเป็นอิสระต่อกัน เพื่อการคัดเลือกงานวิจัยเข้าในการทบทวน ประเมินความเสี่ยงต่อการมีอคติของการวิจัยและคัดแยกข้อมูลจากงานวิจัย ผลการศึกษาหลักคือ อัตราการเกิดมีชีพต่อสตรี 1 รายและ อัตราการตั้งครรภ์แฝดต่อสตรี 1 ราย ผลการศึกษารองคือ การตั้งครรภ์ การแท้ง การเกิดภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS)) ต่อสตรี 1 ราย ขนาดยาโกนาโดโทรปินที่ใช้ทั้งหมด และระยะเวลาที่ใช้ในการกระตุ้นต่อสตรี 1 ราย เราใช้ fixed-effect model เพื่อคำนวณ risk ratio (RR) เราสรุปคุณภาพของหลักฐานงานวิจัยสำหรับผลการศึกษาหลัก โดยใช้ GRADE criteria
การทบทวนวรรณกรรมนี้รวบรวม 15 งานวิจัย ในสตรีรวม 2387 ราย 10 งานวิจัย เปรียบเทียบระหว่าง rFSH กับ urinary-derived gonadotrophins (3 งานวิจัยเปรียบเทียบ rFSH กับ human menopausal gonadotrophin อีก 7 งานวิจัยเปรียบเทียบ rFSH กับ FSH-HP) 4 งานวิจัย เปรียบเทียบ FSH-P กับ human menopausal gonadotrophin (HMG) เราไม่พบงานวิจัยที่เปรียบเทียบ FSH-HP กับ FSH-P มี 1 งานวิจัยเปรียบเทียบ FSH กับการใช้ clomiphene citrate อย่างต่อเนื่อง
Recombinant FSH (rFSH) เปรียบเทียบกับ urinary-derived gonadotrophins
ไม่มีความแตกต่างหรืออาจมีความต่างเพียงเล็กน้อยต่ออัตราการเกิดระหว่างการใช้ rFSH เทียบกับ urinary-derived gonadotrophins (RR 1.21, 95% confidence interval (CI) 0.83 ถึง 1.78; 5 งานวิจัย, สตรี = 505 ราย ; I² = 9%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) เป็นการบ่งชี้ว่า หากอัตราการเกิดมีชีพต่อสตรี 1 รายที่ใช้ urinary-derived FSH อยู่ที่ 16% โอกาสการเกิดมีชีพในสตรีที่ใช้ rFSH จะอยู่ระหว่าง 13% ถึง 28% และไม่มีความแตกต่างหรืออาจมีความต่างเพียงเล็กน้อยระหว่างยาสองกลุ่มต่อการเกิดการตั้งครรภ์แฝด (RR 0.86, 95% CI 0.46 ถึง 1.61; 8 งานวิจัย, สตรี = 1368 ราย; I² = 0%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ), การตั้งครรภ์ (RR 1.05, 95% CI 0.88 ถึง 1.27; 8 งานวิจัย,สตรี = 1330 ราย; I² = 0; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ), หรืออัตราการแท้ง (RR 1.20, 95% CI 0.71 ถึง 2.04; 7 งานวิจัย, สตรี = 970 ราย; I² = 0; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) เราไม่สามารถแน่ใจได้ว่า rFSH ช่วยลดอุบัติการณ์ของ OHSS หรือไม่ (RR 1.48, 95% CI 0.82 ถึง 2.65, 10 งานวิจัย, สตรี =1565 ราย, I² = 0%, หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก)
Human menopausal gonadotrophin (HMG) หรือ HP-HMG เปรียบเทียบกับ uFSH
เมื่อเปรียบเทียบกับ uFSH เราไม่สามารถแน่ใจได้ว่า HMG หรือ HP-HMG ช่วยเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพ (RR 1.28, 95% CI 0.65 ถึง 2.52; 3 งานวิจัย, สตรี = 138 ราย; I² = 0%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) หรือช่วยลดอัตราการตั้งครรภ์แฝด (RR 2.13, 95% CI 0.51 ถึง 8.91; 4 งานวิจัย, สตรี = 161 ราย; I² = 0%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) และไม่สามารถแน่ใจได้ว่า HMG หรือ HP-HMG ช่วยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ (RR 1.31, 95% CI 0.66 ถึง 2.59; 3 งานวิจัย, สตรี = 102 ราย; I² = 0; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) ลดอัตราการแท้ง (RR 0.33, 95% CI 0.06 ถึง 1.97;2 งานวิจัย, สตรี = 98 ราย; I² = 0%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) หรือลดอุบัติการณ์ของ OHSS (RR 7.07, 95% CI 0.42 ถึง 117.81; 2 งานวิจัย, สตรี = 53 ราย; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) เมื่อเปรียบเทียบกับ uFSH
Gonadotrophins เปรียบเทียบกับ การใช้ clomiphene citrate อย่างต่อเนื่อง
Gonadotrophins ทำให้ได้อัตราการเกิดมีชีพมากกว่า การใช้ clomiphene citrate อย่างต่อเนื่อง (RR 1.24, 95% CI 1.05 ถึง 1.46; 1 งานวิจัย, สตรี= 661 ราย; I² = 0%; หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง) เป็นการบ่งชี้ว่า หากอัตราการเกิดมีชีพต่อสตรี 1 รายที่ใช้ clomiphene citrate อย่างต่อเนื่อง อยู่ที่ 41%, โอกาสการเกิดมีชีพในสตรีที่ใช้ FSH จะอยู่ระหว่าง 43% ถึง 60% ไม่มีความแตกต่างหรืออาจมีความต่างเพียงเล็กน้อยในการเกิดการตั้งครรภ์แฝดระหว่างสองการรักษานี้ (RR 0.89, 95% CI 0.33 ถึง 2.44; 1 งานวิจัย, สตรี= 661 ราย; I² = 0%; หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง) Gonadotrophins ทำให้เกิดการตั้งครรภ์มากกว่า การใช้ clomiphene citrate อย่างต่อเนื่อง (RR 1.31, 95% CI 1.13 ถึง 1.52; 1 งานวิจัย, สตรี= 661 ราย; I² = 0%; หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง) และเกิดการแท้งที่มากกว่า (RR 2.23, 95% CI 1.11 ถึง 4.47; 1 งานวิจัย, สตรี= 661 ราย; I² = 0%; หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง) ไม่มีรายงานการเกิด OHSS ในสตรีเหล่านี้
แปลโดย พญ.นันทสิริ เอี่ยมอุดมกาล ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 10 กุมภาพันธ์ 2562