系统综述研究问题
比较促性腺激素（一种调节生殖系统的激素）作为刺激排卵的二线治疗方法，对于服用克罗米芬后不能排卵或怀孕患有PCOS妇女的有效性和安全性。
研究背景
排卵障碍导致的不孕症是女性寻求咨询或治疗的最常见原因。这些妇女的治疗方法是用药物刺激排卵，即所谓的“促排卵”。通常使用含有克罗米芬的片剂作为一线治疗。如果女性对这种药物没有反应，其最常见的二线治疗是使用促性腺激素（可注射药物）诱导排卵。目前已开发出不同种类的促性腺激素：以纯化（FSH-P）和高度纯化（FSH-HP）形式提供的尿源性产品，以及同样以高度纯化形式（HP-HMG）提供人绝经期促性腺激素。最后，人工开发重组卵泡刺激素（recombinant FSH, rFSH）以获得更高的纯度。
产生反应但并未在六个排卵周期内受孕的女性，可以继续使用克罗米芬或改用促性腺激素。
研究特征
本系统综述纳入了15项试验，涉及2387名女性。十项试验比较了尿源性促性腺激素与rFSH。其中，3项试验将rFSH与人绝经期促性腺激素进行了比较，7项试验将rFSH与FSH-HP进行了比较。四项试验将FSH-P与人绝经期促性腺激素进行了比较。一项试验比较了促性腺激素与持续使用克罗米芬。我们没有发现将rFSH与FSH-P或FSH-HP与FSH-P进行比较的试验。证据检索日期截至2018年1月。
主要研究结果
在活产、多胎妊娠、临床妊娠或流产率方面，尿源性促性腺激素和重组卵泡刺激素之间可能几乎没有差异。我们不确定人绝经期促性腺激素或尿促卵泡激素是否能改善PCOS女性的妊娠结局。我们不确定这些干预措施是否降低了卵巢过度刺激综合征的发生率。
与持续使用克罗米芬治疗相比，促性腺激素导致更多的活产，但不增加多胎妊娠率。促性腺激素导致更多的临床妊娠，但也比克罗米芬导致更多的流产，没有发现卵巢过度刺激综合征的病例。
证据质量
rFSH对比尿促性腺激素，人绝经期促性腺激素对比FSH-P的结局证据分别为低质量到极低质量。促性腺激素对比持续使用克罗米芬的结局证据为中等质量。
本系统综述纳入的15项研究中有10项报告了商业赞助商。
尿源性促性腺激素和重组促卵泡激素对多囊卵巢综合征女性的活产率、多胎妊娠发生率、临床妊娠率或流产率可能几乎没有差异。人绝经期促性腺激素或高度纯化的人绝经期促性腺激素与尿卵泡刺激激素相比，我们不确定其中一种或另一种是否会改善或降低活产率、多胎妊娠的发生率、临床妊娠率或流产率。我们不确定是否有任何干预措施可以降低卵巢过度刺激综合征的发生率。我们建议在决定使用一种或另一种促性腺激素时权衡成本和便利性。对于使用克罗米芬无效的妇女，促性腺激素比持续使用克罗米芬可导致更多的活产，但不会增加多胎妊娠。
使用促卵泡激素（follicle stimulating hormone, FSH）促排卵是对服用克罗米芬后不排卵或不怀孕的多囊卵巢综合征（polucustic ovary syndrome, PCOS）女性的二线治疗。
系统综述旨在比较促性腺激素作为耐克罗米芬多囊卵巢综合征（PCOS）女性以及服用克罗米芬后不排卵或不怀孕女性促排卵二线治疗的有效性和安全性。
2018年1月，我们检索了Cochrane妇科和生育组对照试验专业注册库（Cochrane Gynaecology and Fertility Group Specialised Register of Controlled Trials）、CENTRAL、MEDLINE、Embase、PsycINFO、CINAHL、世界卫生组织临床试验注册库（World Health Organisation clinical trials register）、美国临床试验注册平台（Clinicaltrials.gov）、LILACs和PubMed数据库以及谷歌学术（Google Scholar）。我们检索了所有已获研究的参考文献。我们未设置任何语言限制。
所有随机对照试验均报告了服用克罗米芬后未排卵或未怀孕PCOS女性的临床结局资料，以及接受尿源性促性腺激素促排卵，包括纯化（purified FSH, FSH-P）或高度纯化（highly purified FSH, FSH-HP）类型的尿促卵泡素（uFSH），人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin, HMG）和高度纯化的人绝经期促性腺激素（highly purified HMG, HP-HMG），或重组FSH（recombinant FSH, rFSH），或持续服用克罗米芬。我们纳入了报告促排卵后性交或宫腔内人工授精的试验。我们排除了描述与克罗米芬、二甲双胍、促黄体激素或来曲唑联合治疗的研究。
三位综述作者（NW，EK，和MvW）独立筛选纳入的研究，评价偏倚风险并提取研究资料。主要结局为每名女性的活产率和多胎妊娠率。次要结局是每位女性临床妊娠、流产、卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）的发生率、每位女性的促性腺激素总剂量以及刺激总持续时间。我们结合资料使用固定效应模型来计算风险比（risk ratio, RR）。我们使用GRADE标准总结了主要结局的总体证据质量。
本系统综述纳入了15项试验，涉及2387名女性。十项试验将rFSH与尿源性促性腺激素进行了比较（三项将rFSH与人绝经期促性腺激素进行了比较，七项将rFSH与FSH-HP进行了比较），四项试验将FSH-P与HMG进行了比较。我们没有发现将FSH-HP与FSH-P进行比较的试验。一项试验将FSH与持续使用克罗米芬进行了比较。
重组促性腺激素（recombinant FSH, rFSH）对比尿源性促性腺激素
rFSH和尿源性促性腺激素在出生率方面可能几乎没有差异（RR=1.21, 95% 置信区间（confidence interval, CI）[0.83, 1.78]；5项试验，N=505；I²=9%；低质量证据）。这表明，我们观察到的使用尿源性FSH的每名女性平均活产率为16%，使用rFSH的活产率则在13%到28%之间。组件多胎妊娠发生率也可能几乎没有差异（RR=0.86，95% CI [0.46, 1.61]；8项试验，N=1368；I²=0%；低质量证据）、临床妊娠率（RR=1.05, 95% CI [0.88, 1.27]；8项试验，N=1330；I²=0；低质量证据），或流产率（RR=1.20，95% CI [0.71, 2.04]；7项试验，N=970；I²=0；低质量证据）。我们不确定rFSH是否会降低OHSS的发病率（RR=1.48, 95% CI [0.82, 2.65], 10项试验, n=1565, I²=0%, 极低质量证据）。
人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotrophin, HMG）或HP-HMG对比uFSH
与uFSH相比，我们不确定HMG或HP-HMG是否能提高活产率（RR=1.28, 95% CI [0.65, 2.52], 3项试验, N=138；I²=0%；极低质量证据），或降低多胎妊娠率（RR=2.13, 95% CI [0.51, 8.91]；4项试验, N=161；I²=0%；极低质量证据）。我们也不确定与uFSH相比，HMG或HP-HMG是否能提高临床妊娠率（RR=1.31, 95% CI [0.66, 2.59]；3项试验, N=102；I²=0；极低质量证据），降低流产率（RR=0.33, 95% CI [0.06, 1.97]；2项试验, N=98；I²=0%；极低质量证据），或降低OHSS的发病率（RR=7.07，95% CI [0.42, 117.81]；2项试验, N=53；极低质量证据）。
促性腺激素对比持续使用克罗米芬
与持续使用克罗米芬相比，促性腺激素可导致更多的活产（RR=1.24，95% CI [1.05, 1.46]；1项试验, N=661；I²=0%；中等质量证据）。这表明，对于活产率为41%且持续服用克罗米芬的女性，使用FSH的活产率为43%至60%。在多胎妊娠发生率方面，不同的治疗之间可能几乎没有差异（RR=0.89, 95% CI [0.33, 2.44]；1项试验, N=661；I²=0%；中等质量证据）。与持续服用克罗米芬相比，促性腺激素可导致更多临床妊娠（RR=1.31, 95% CI [1.13, 1.52]；1项试验, N=661；I²=0%；中等质量证据）和更多流产（RR=2.23, 95% CI [1.11, 4.47]；1项试验, N=661；I²=0%；中等质量证据）。没有女性患上OHSS。
译者：屈可曼（北京中医药大学人文学院2020级英语中医药国际传播方向），审校：刘芳廷（北京中医药大学人文学院翻译专业），2022年9月29日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com