ใจความสำคัญ
การทบทวนวรรณกรรมนี้พบผลประโยชน์ที่เป็นไปได้ของยาต้านอาการซึมเศร้าเทียบกับยาหลอกในผู้เข้าร่วมที่มีภาวะซึมเศร้าที่เป็นมะเร็ง อย่างไรก็ตาม หลักฐานยังไม่เชื่อมั่นและเป็นการยากที่จะสรุปผลที่ชัดเจน การใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าในผู้ป่วยมะเร็งควรพิจารณาเป็นรายบุคคล
ประเด็นคืออะไร
อาการซึมเศร้ามักพบบ่อยในผู้ที่เป็นมะเร็ง บ่อยครั้งที่อาการซึมเศร้าเป็นการตอบสนองปกติหรือเป็นผลโดยตรงจากการเจ็บป่วยที่รุนแรงและโรคที่คุกคามต่อชีวิต ดังนั้นจึงไม่ง่ายที่จะกำหนดว่าอาการซึมเศร้ากลายเป็นโรคโดยสมบูรณ์และจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยา การทบทวนวรรณกรรมทางวิทยาศาสตร์ในปัจจุบันเผยว่า อาการซึมเศร้าแม้ไม่รุนแรงก็มีผลกระทบที่เกี่ยวข้องต่อโรคมะเร็ง ลดคุณภาพชีวิตโดยรวมของผู้ป่วย และส่งผลกระทบต่อการยินยอมปฏิบัติตามแนวทางการรักษาโรคมะเร็ง และอาจเพิ่มโอกาสการตาย
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการประเมินประสิทธิผลและการยอมรับของยาต้านอาการซึมเศร้าในการรักษาอาการซึมเศร้าในผู้ที่เป็นมะเร็งที่ทุกตำแหน่งของร่างกายและทุกความรุนแรง
เราทำอะไร
เราค้นหาฐานข้อมูลทางการแพทย์สำหรับการศึกษาทางคลินิกที่ออกแบบมาอย่างดี โดยเปรียบเทียบระหว่างยาต้านอาการซึมเศร้ากับยาหลอก หรือยาต้านอาการซึมเศร้ากับยาต้านอาการซึมเศร้าอื่นๆ ในผู้ใหญ่ที่มีการวินิจฉัยโรคมะเร็งและโรคซึมเศร้า
เราพบอะไร
เราได้ทบทวนการศึกษา 14 ฉบับ ที่ประเมินประสิทธิผลของยาต้านอาการซึมเศร้าในผู้เข้าร่วม 1364 คน เราพบว่ายาต้านอาการซึมเศร้าอาจลดอาการซึมเศร้าหลังการรักษา 6 ถึง 12 สัปดาห์ในผู้ที่เป็นมะเร็ง ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะบอกว่าสามารถทนต่อยาต้านอาการซึมเศร้าได้ดีเพียงใดเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก ผลการศึกษาไม่แสดงให้เห็นว่ายาต้านอาการซึมเศร้าชนิดใดดีกว่ากัน ทั้งในด้านประโยชน์และความเป็นอันตราย
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
ความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำมากเนื่องจากขาดข้อมูลเกี่ยวกับการออกแบบการศึกษา จำนวนตัวอย่างในการวิเคราะห์ผลน้อย และความแตกต่างระหว่างลักษณะของการศึกษาและผลการศึกษา
ข้อสรุปคืออะไร
แม้ภาวะซึมเศร้าจะมีผลต่อผู้ป่วยมะเร็ง แต่การศึกษามีน้อยและคุณภาพต่ำ เราสังเกตเห็นประโยชน์ที่เป็นไปได้เล็กน้อยของยาต้านอาการซึมเศร้าในการรักษาอาการซึมเศร้าในผู้ที่เป็นมะเร็ง อย่างไรก็ตาม การค้นพบนี้ได้รับการสนับสนุนจากหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก เพื่อให้แพทย์และผู้ป่วยทราบได้ดีขึ้น เราต้องการการศึกษาที่ใหญ่ขึ้นซึ่งสุ่มให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาที่แตกต่างกัน ปัจจุบันเราไม่สามารถสรุปผลที่น่าเชื่อถือเกี่ยวกับผลของยารักษาโรคซึมเศร้าต่อภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วยมะเร็ง การทบทวนวรรณกรรมของเราดูเหมือนจะบ่งชี้ว่าผู้ที่เป็นมะเร็งควรได้รับการปฏิบัติในลักษณะเดียวกันกับประชากรทั่วไปในการจัดการกับอาการซึมเศร้า
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนพฤศจิกายน 2022
แม้ภาวะซึมเศร้าจะมีผลต่อผู้ป่วยมะเร็ง แต่การศึกษามีน้อยและคุณภาพต่ำ การทบทวนวรรณกรรมนี้พบประโยชน์ที่เป็นไปได้ของยาต้านอาการซึมเศร้าเทียบกับยาหลอกในผู้เข้าร่วมที่มีภาวะซึมเศร้าที่เป็นมะเร็ง อย่างไรก็ตาม ความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมาก และจากผลการวิจัยเหล่านี้ เป็นเรื่องยากที่จะสรุปผลที่ชัดเจนสำหรับแนวทางการปฏิบัติ การใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคมะเร็งควรได้รับการพิจารณาเป็นรายบุคคลและพิจารณาถึงการขาดข้อมูลที่เปรียบเทียบโดยตรง (head-to-head data) ตัวเลือกของยาใดๆที่จะกำหนด อาจจะขึ้นอยู่กับข้อมูลประสิทธิภาพของยาต้านอาการซึมเศร้าในประชากรทั่วไปที่มีโรคซึมเศร้าแบบรุนแรง (Major Depression) ยังต้องคำนึงถึงข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยที่มีโรคร่วมร้ายแรงอื่นๆซึ่งแนะนำว่ามีข้อมูลด้านความปลอดภัยในเชิงบวกสำหรับ SSRIs นอกจากนี้ การปรับปรุงนี้แสดงให้เห็นว่าการใช้ esketamine ยาต้านอาการซึมเศร้าที่เพิ่งได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาในสูตรฉีดเข้าหลอดเลือดดำอาจแสดงถึงการรักษาที่เป็นไปได้สำหรับประชากรกลุ่มนี้ เนื่องจากสามารถใช้เป็นทั้งยาระงับความรู้สึกและยาต้านอาการซึมเศร้า อย่างไรก็ตาม ข้อมูลยังสรุปไม่ได้และจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม เราสรุปได้ว่าเพื่อให้ข้อมูลการปฏิบัติทางคลินิกดีขึ้น มีความจำเป็นเร่งด่วนสำหรับการทดลองขนาดใหญ่ เรียบง่าย สุ่มตัวอย่าง เป็นไปได้ในทางปฏิบัติ เปรียบเทียบยาต้านอาการซึมเศร้าที่ใช้กันทั่วไปกับยาหลอกในผู้ที่เป็นมะเร็งซึ่งมีอาการซึมเศร้า โดยมีหรือไม่มีการวินิจฉัยอย่างเป็นทางการว่าเป็นโรคซึมเศร้า
ภาวะซึมเศร้าอย่างรุนแรงและภาวะซึมเศร้าอื่น ๆ เป็นเรื่องที่พบบ่อยในผู้ที่เป็นมะเร็ง สภาวะเหล่านี้ไม่สามารถตรวจพบได้ง่ายในทางคลินิก เนื่องจากความทับซ้อนระหว่างอาการทางการแพทย์และอาการทางจิตเวช ตามที่อธิบายไว้ในคู่มือการวินิจฉัย เช่น Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) และ International Classification of Diseases (ICD) นอกจากนี้ยังมีความท้าทายอย่างยิ่งที่จะแยกความแตกต่างระหว่างปฏิกิริยาทางพยาธิวิทยาและปฏิกิริยาตามปกติต่อการเจ็บป่วยที่รุนแรงเช่นนี้ อาการซึมเศร้าแม้จะอยู่ในอาการแสดงที่ต่ำกว่าเกณฑ์ ก็ยังส่งผลกระทบด้านลบในแง่ของคุณภาพชีวิต การปฏิบัติตามการรักษาด้วยยาต้านมะเร็ง ความเสี่ยงในการฆ่าตัวตาย และอาจเสี่ยงเพิ่มอัตราการเสียชีวิตของตัวมะเร็งเอง การศึกษาแบบ Randomised controlled trials (RCTs) เกี่ยวกับประสิทธิภาพ ความทนต่อยา และการยอมรับยารักษาโรคซึมเศร้าในประชากรกลุ่มนี้มีน้อยและมักรายงานผลที่ขัดแย้งกัน
เพื่อประเมินประสิทธิภาพ ความทนทาน และการยอมรับของยาต้านอาการซึมเศร้าในการรักษาอาการซึมเศร้าในผู้ใหญ่ (อายุ 18 ปีขึ้นไป) ที่เป็นมะเร็ง (ทุกตำแหน่งและระยะ)
เราใช้วิธีการค้นหาตามแบบมาตรฐานและครอบคลุมของ Cochrane วันที่ค้นหาล่าสุดคือพฤศจิกายน 2022
เรารวบรวมการศึกษาแบบ RCTs ที่เปรียบเทียบยาต้านอาการซึมเศร้ากับยาหลอก หรือยาต้านอาการซึมเศร้ากับยาต้านอาการซึมเศร้าอื่นๆในผู้ใหญ่ (อายุตั้งแต่ 18 ปี ขึ้นไป) ที่ได้รับการวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็นมะเร็งและมีภาวะซึมเศร้า (รวมถึงโรคซึมเศร้าแบบรุนแรง ภาวะการปรับตัวผิดปกติ โรคซึมเศร้าแบบดิสทีเมีย (dysthymic disorder) หรืออาการซึมเศร้าในกรณีที่ไม่มีการวินิจฉัยอย่างเป็นทางการ
เราใช้วิธีมาตรฐานของ Cochrane ผลลัพธ์หลักของเราคือ 1. ประสิทธิภาพเป็นผลแบบต่อเนื่อง ผลลัพธ์รองของเราคือ 2. ประสิทธิภาพเป็นผลลัพธ์แบบแบ่งขั้ว, 3. การปรับตัวทางสังคม 4. คุณภาพชีวิตด้านสุขภาพ และ 5. การออกกลางคัน เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับแต่ละผลลัพธ์
เราพบการศึกษา 14 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 1364 คน) ซึ่ง 10 เรื่องมีส่วนร่วมใน meta-analysis สำหรับผลลัพธ์หลัก การศึกษา 6 ฉบับ เปรียบเทียบยาต้านอาการซึมเศร้าและยาหลอก การศึกษา 3 ฉบับเปรียบเทียบยาต้านอาการซึมเศร้า 2 ตัว และการศึกษา 1 ฉบับซึ่งมี 3 กลุ่มเปรียบเทียบยาต้านอาการซึมเศร้า 2 ตัวและยาหลอก ในการปรับปรุงนี้ เรารวมการศึกษาเพิ่มเติม 4 ฉบับ โดย 3 ฉบับให้ข้อมูลสำหรับผลลัพธ์หลัก
สำหรับการตอบสนองต่อการรักษาระยะเฉียบพลัน (6 ถึง 12 สัปดาห์) ยาต้านอาการซึมเศร้าอาจลดอาการซึมเศร้าเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก แม้ว่าหลักฐานจะไม่เชื่อมั่นมากก็ตาม สิ่งนี้เป็นจริงเมื่อวัดอาการซึมเศร้าเป็นแบบค่าต่อเนื่อง (ความแตกต่างของค่าเฉลี่ยมาตรฐาน (SMD) −0.52, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) −0.92 ถึง −0.12; การศึกษา 7 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 511 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) และเมื่อวัดเป็นสัดส่วนของผู้ที่มีภาวะซึมเศร้าเมื่อสิ้นสุดการศึกษา (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.74, 95% CI 0.57 ถึง 0.96; การศึกษา 5 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 662 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่มีการทดลองใดรายงานข้อมูลในการติดตามผลของการตอบสนอง (มากกว่า 12 สัปดาห์) ในการเปรียบเทียบแบบตัวต่อตัว เราดึงข้อมูลของ Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) เทียบกับ tricyclic antidepressants (TCAs) และสำหรับ mirtazapine เทียบกับ TCAs ไม่มีความแตกต่างระหว่างยาต้านอาการซึมเศร้าประเภทต่างๆ (ผลลัพธ์แบบต่อเนื่อง: SSRI versus TCA: SMD −0.08, 95% CI −0.34 ถึง 0.18; การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 237 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก; mirtazapine เทียบกับ TCA: SMD −4.80, 95% CI −9.70 ถึง 0.10; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 25 คน)
มีผลที่เป็นประโยชน์ที่เป็นไปได้ของยาต้านอาการซึมเศร้าเมื่อเทียบกับยาหลอกสำหรับผลลัพธ์ประสิทธิภาพรอง (ผลลัพธ์ชนิดต่อเนื่อง การตอบสนองในหนึ่งถึงสี่สัปดาห์ หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่มีความแตกต่างสำหรับผลลัพธ์เหล่านี้เมื่อเปรียบเทียบยาต้านอาการซึมเศร้า 2 ประเภทที่แตกต่างกัน แม้ว่าหลักฐานจะไม่แน่นอนอย่างมากก็ตาม
ในเรื่องของการออกจากการศึกษากลางคันเนื่องจากสาเหตุใดๆ เราไม่พบความแตกต่างระหว่างยาต้านอาการซึมเศร้าเมื่อเทียบกับยาหลอก (RR 0.85, 95% CI 0.52 ถึง 1.38; การศึกษา 9 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 889 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) และระหว่าง SSRIs และ TCAs (RR 0.83 , 95% CI 0.53 ถึง 1.22; การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 237 คน)
เราปรับลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานเนื่องจากคุณภาพที่แตกต่างกันของการศึกษา ความไม่แม่นยำที่เกิดจากขนาดตัวอย่างเล็กและ CI ที่กว้าง และความไม่สอดคล้องกันเนื่องจากความแตกต่างทางสถิติหรือทางคลินิก
ผู้แปล ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 16 เมษายน 2023 Edit โดย ผกากรอง 12 มิถุนายน 2023