ใจความสำคัญ
โดยรวมแล้ว เรามีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลของการรักษาต่อการกำเริบของโรคและการชะลอการเสื่อมของความทุพพลภาพ เราพบหลักฐานว่า rituximab หลังจากการรักษาสองปีและ interferon beta-1b หลังจากการรักษา 3 ปีน่าจะช่วยลดจำนวนผู้ที่เกิดอาการซ้ำได้เล็กน้อย
• จำนวนคนที่หยุดใช้ยาเพราะเหตุการณ์อันตรายนั้นสูงขึ้นเล็กน้อยในกลุ่ม interferon beta-1a และอาจสูงขึ้นเล็กน้อยในกลุ่ม interferon beta-1b, rituximab, immunoglobulins, glatiramer acetate, natalizumab, fingolimod, siponimod และ ocrelizumab
• จำเป็นต้องมีการศึกษาในระยะยาวที่เปรียบเทียบระหว่างการรักษาต่างๆ เพื่อประเมินประโยชน์และอันตรายของยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบภูมิคุ้มกันในระยะยาวสำหรับผู้ป่วยโรค progressive multiple sclerosis การศึกษาวิจัยในอนาคตควรพิจารณาถึงผลอื่นๆ ที่สำคัญต่อผู้ที่เป็นโรค progressive multiple sclerosis เช่น คุณภาพชีวิต ความสามารถในการคิด การเรียนรู้ การจดจำ การใช้วิจารณญาณ และการตัดสินใจ
ความเป็นมา
Multiple sclerosis เกิดจากการอักเสบของสมองและกระดูกสันหลังอันเนื่องมาจากการบกพร่องของระบบภูมิคุ้มกัน ส่งผลให้เกิดความเสียหายซึ่งค่อยๆ จำกัดกิจกรรมการใช้ชีวิตประจำวัน ผู้ที่เป็นโรค multiple sclerosis มักจะมีอาการเหนื่อยล้า เจ็บปวด เป็นตะคริวที่กล้ามเนื้อ และความรู้สึกและความแข็งแรงลดลงหรือลดลงในบางส่วนของร่างกาย อาการที่ปรากฏเรียกว่า 'อาการกำเริบ' และมักตามมาด้วยการฟื้นตัวอย่างค่อยเป็นค่อยไป ('การทุเลา') ซึ่งเรียกว่า multiple sclerosis แบบ 'กำเริบ-ทุเลา' เมื่อไม่สามารถฟื้นตัวหรือฟื้นตัวได้ไม่สมบูรณ์ระหว่างที่กลับเป็นซ้ำ จะเรียกว่าโรค multiple sclerosis แบบ 'ก้าวหน้า'
เมื่อผ่านหลายๆ ปี ผู้ป่วยโรค multiple sclerosis แบบ 'กำเริบ-ทุเลา'จะมีอาการแย่ลงอย่างต่อเนื่องโดยไม่สามารถฟื้นตัวได้ โรคนี้เรียกว่าโรค multiple sclerosis แบบ 'secondary-progressive' ในจำนวนผู้ป่วยประมาณ 100 รายที่เป็นโรค secondary-progressive ประมาณ 15 รายจะมีอาการค่อยๆ แย่ลงตั้งแต่เริ่มแรก โดยไม่มีอาการกำเริบหรือหายเป็นปกติ นี่เรียกว่าโรค multiple sclerosis แบบ 'primary progressive'
Multiple sclerosis ส่งผลต่อผู้ชายและผู้หญิงในสัดส่วนที่เท่ากัน โดยเริ่มมีอาการบ่อยที่สุดในช่วงอายุ 30 ถึง 50 ปี
โรค multiple sclerosis รักษาอย่างไร
แม้ว่าจะยังไม่มีวิธีรักษาโรค multiple sclerosis ได้ แต่ยาที่เรียกว่ายาที่ปรับเปลี่ยนอาการของโรคสามารถลดความถี่ของการกำเริบของโรคได้ และช่วยชะลอหรือทำให้การดำเนินไปของความทุพพลภาพช้าลงได้ ปัจจุบันมีการรักษาโรค progressive multiple sclerosis น้อยกว่าการรักษาโรคชนิดอื่น แต่ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีการอนุมัติการรักษาโรคนี้มากขึ้น
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการค้นหาว่า:
• การรักษาแบบใดที่ให้ประโยชน์สูงสุดในแง่ของจำนวนผู้ป่วยที่อาการกำเริบลดลงหรืออาการทุพพลภาพแย่ลง และ
• ยาตัวใดสามารถมีการทนต่อยาได้ดีกว่ายาตัวอื่นหรือทำให้เกิดผลข้างเคียงน้อยกว่า
เราทำอะไรบ้าง
เราค้นหาการศึกษาที่เปรียบเทียบระหว่างการรักษาต่างๆ ที่จะช่วยแก้ไขโรค หรือกับยาหลอก ('dummy' หรือ sham treatment) เราเปรียบเทียบและสรุปผลและให้คะแนนความเชื่อมั่นของเราในหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการและขนาดของการศึกษา
เราค้นพบอะไร
เราพบการศึกษา 23 ฉบับที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย progressive multiple sclerosis จำนวน 10,167 ราย ซึ่งได้รับการรักษาด้วยยาที่แก้ไขโรคหรือยาหลอกเป็นเวลาอย่างน้อย 1 ปี จำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษามีตั้งแต่ 27 ถึง 1651 คน การศึกษาส่วนใหญ่ใช้เวลา 12 หรือ 24 เดือน โดยมีเพียงการศึกษา 4 ฉบับเท่านั้นที่ใช้เวลามากกว่า 24 เดือน การศึกษาส่วนใหญ่ที่รวบรวมมานั้นดำเนินการโดยบริษัทผลิตยาเพื่อขออนุมัติจากหน่วยงานกำกับดูแลในการขายยา การศึกษา 20 ฉบับ เปรียบเทียบการรักษาที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค (disease-modifying treatments) กับยาหลอก และมีการศึกษา 3 ฉบับ ที่เปรียบเทียบระหว่างการรักษาที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคที่แตกต่างกัน
เราเชื่อมั่นว่ามีคนเพิ่มขึ้นเล็กน้อยที่หยุดใช้ interferon beta-1a เนื่องจากผลข้างเคียงเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก
เรามีความเชื่อมั่นในระดับปานกลางว่า rituximab ภายหลังการรักษา 2 ปีและ interferon beta-1b ภายหลังการรักษา 3 ปีจะช่วยลดจำนวนผู้ป่วยที่กลับมาเป็นซ้ำได้เล็กน้อยและมีผู้ป่วยหยุดใช้ interferon beta-1b, rituximab, immunoglobulins, glatiramer acetate, natalizumab, fingolimod, siponimod และ ocrelizumab เพิ่มขึ้นเล็กน้อยเนื่องจากผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก
เรามีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลของการรักษาอื่น ๆ ที่ได้รับการศึกษากับจำนวนผู้ที่มีอาการกำเริบ จำนวนผู้ที่มีความทุพพลภาพที่แย่ลง จำนวนผู้ที่หยุดใช้ยาเพราะผลข้างเคียงที่ไม่ต้องการ และจำนวนผู้ที่มีผลข้างเคียงร้ายแรงที่ไม่ต้องการ
หลักฐานมีข้อจำกัดอะไรบ้าง
ความเชื่อมั่นของเราในผลของยาที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคนั้นมีจำกัดมาก เนื่องจากหลักฐานมีพื้นฐานมาจากจำนวนผู้คนที่ประสบกับอาการต่างๆ เช่น อาการกำเริบของโรค และความทุพพลภาพที่เลวร้ายลง ซึ่งมีจำนวนค่อนข้างน้อย และเนื่องจากเราเป็นกังวลว่าผลประโยชน์ของบริษัทยาอาจมีอิทธิพลต่อการรายงานผลการศึกษา
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานมีอยู่ในปัจจุบันถึงวันที่ 8 สิงหาคม 2022
จำนวนผู้ป่วย PMS และมีอาการกำเริบซ้ำอาจลดลงเล็กน้อยเมื่อใช้ rituximab ใน 2 ปี และ interferon beta-1b ใน 3 ปี เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก ยาทั้งสองชนิดอาจเกี่ยวข้องกับการหยุดการรักษาเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สูงขึ้นเล็กน้อย เช่นเดียวกับ immunoglobulins, glatiramer acetate, natalizumab, fingolimod, siponimod และ ocrelizumab เราเชื่อมั่นสูงว่ากรณีนี้เป็นกรณีเดียวกันกับ interferon beta-1a
เราพบหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำหรือต่ำมากเท่านั้นที่เกี่ยวข้องกับความก้าวหน้าของความทุพพลภาพ สำหรับการรักษาที่ปรับเปลี่ยนโรคที่รวมอยู่เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก ส่วนใหญ่เป็นเพราะความไม่แม่นยำ เรายังไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลของการรักษาต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง เนื่องจากความไม่แม่นยำด้วย
ผลลัพธ์เหล่านี้เกิดจากการติดตามผลระยะสั้นของ RCT ที่รวมอยู่ ซึ่งขาดการตรวจพบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงที่พบไม่บ่อย ยิ่งไปกว่านั้น แหล่งเงินทุนของการศึกษาจำนวนมากที่รวมอยู่อาจทำให้เกิดความอคติต่อผลลัพธ์ได้
การวิจัยในอนาคตเกี่ยวกับ PMS ควรมีลักษณะเป็นการทดลองแบบตัวต่อตัวมากกว่าการทดลองแบบควบคุมด้วยยาหลอก โดยมีการติดตามผลเป็นเวลาอย่างน้อย 3 ปี เนื่องจาก PMS ค่อนข้างหายาก การศึกษาแบบควบคุมและไม่สุ่มในกลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่จึงอาจผสานข้อมูลจาก RCT ที่สำคัญได้อย่างมีประโยชน์ ผลลัพธ์ที่มีคุณค่าและมีความหมายต่อผู้ที่มีอาการ PMS ควรได้รับการนำมาใช้และวัดอย่างต่อเนื่องเพื่อให้สามารถประเมินประสิทธิผลที่สัมพันธ์กันของการรักษาต่างๆ ได้
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีทางเลือกการบำบัดปรับภูมิคุ้มกันและกดภูมิคุ้มกันที่หลากหลายมากขึ้นสำหรับผู้ป่วย progressive multiple sclerosis (PMS) แม้ว่าจะมีความเห็นพ้องต้องกันในการสนับสนุนทางเลือกเหล่านี้ว่าช่วยลดการกำเริบได้ แต่ประโยชน์และข้อมูลด้านความปลอดภัยที่เกี่ยวข้องยังคงไม่ชัดเจนเนื่องจากขาดการทดลองเปรียบเทียบโดยตรง
เพื่อเปรียบเทียบโดย network meta-analysis ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ alemtuzumab, azathioprine, cladribine, cyclophosphamide, daclizumab, dimethylfumarate, diroximel fumarate, fingolimod, fludarabine, glatiramer acetate, immunoglobulins, interferon beta 1-a และ beta 1-b, interferon beta-1b (Betaferon), interferon beta-1a (Avonex, Rebif), laquinimod, leflunomide, methotrexate, minocycline, mitoxantrone, mycophenolate mofetil, natalizumab, ocrelizumab, ofatumumab, ozanimod, pegylated interferon beta-1a, ponesimod, rituximab, siponimod, corticosteroids และ teriflunomide สำหรับอาการ PMS
เราสืบค้นใน CENTRAL, MEDLINE และ Embase จนถึงเดือนสิงหาคม 2022 เช่นเดียวกับ ClinicalTrials.gov และ WHO ICTRP
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials; RCT) ที่ศึกษาการรักษา 1 รายการหรือมากกว่าโดยเป็นยาเดี่ยว เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือสารออกฤทธิ์ตัวอื่น สำหรับใช้ในผู้ใหญ่ที่มีอาการ PMS
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คนเลือกการศึกษาและดึงข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกัน เราดำเนินการสังเคราะห์ข้อมูลโดยการวิเคราะห์แบบ pair-wise และ network meta-analysis เราจัดอันดับความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ GRADE
เรารวบรวมการศึกษา 23 ฉบับ ซึ่งมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 10,167 ราย
เหตุผลที่พบบ่อยที่สุด (39% ของการศึกษาทั้งหมด) สำหรับการประเมินความเสี่ยงของการมีอคติสูงคือบทบาทของผู้สนับสนุนในการประพันธ์การศึกษาและการจัดการและวิเคราะห์ข้อมูล ข้อกังวลอื่นๆ ได้แก่ อคติในการปฏิบัติต่อผู้เข้าร่วมโครงการ (performance bias), อคติในการติดตามผู้เข้าร่วมโครงการ (attrition bias), และ อคติในการเลือกรายงานผล (selective reporting bias) โดย 8.7% ของการศึกษามีความเสี่ยงของการมีอคติสูงสำหรับทั้งสามโดเมนนี้
ตัวเปรียบเทียบทั่วไปสำหรับ network analysis คือยาหลอก
อาการกำเริบซ้ำในระยะเวลา 12 เดือน: ประเมินจากการศึกษา 1 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 318 ราย) วิธีการรักษาที่ได้รับการประเมินพบว่า ไม่มีวิธีใดที่แสดงให้เห็นถึงความเชื่อมั่นของหลักฐานในระดับปานกลางหรือสูงเมื่อเทียบกับยาหลอก
อาการกำเริบซ้ำในระยะเวลา 24 เดือน: ประเมินจากการศึกษา 6 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 1622 ราย) จำนวนผู้ป่วยที่อาการกำเริบทางคลินิกอาจลดลงเล็กน้อยเมื่อใช้ rituximab (risk ratio (RR) 0.60, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.19 ถึง 1.95; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) วิธีการรักษาที่ได้รับการประเมินไม่มีวิธีใดที่แสดงให้เห็นถึงความเชื่อมั่นระดับปานกลางหรือสูงเมื่อเทียบกับยาหลอก
อาการกำเริบซ้ำ ในระยะเวลา 36 เดือน: ประเมินจากการศึกษา 4 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 2095 คน) จำนวนผู้ที่มีอาการกำเริบทางคลินิกอาจลดลงเล็กน้อยเมื่อใช้ interferon beta-1b (RR 0.82, 95% CI 0.73 ถึง 0.93; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) วิธีการรักษาที่ได้รับการประเมินไม่มีวิธีใดที่แสดงให้เห็นถึงความเชื่อมั่นระดับปานกลางหรือสูงเมื่อเทียบกับยาหลอก
ความทุพพลภาพที่แย่ลงในระยะเวลา 24 เดือน: ประเมินจากการศึกษา 11 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 5284 ราย) วิธีการรักษาที่ได้รับการประเมินพบว่า ไม่มีวิธีใดที่แสดงให้เห็นถึงความเชื่อมั่นของหลักฐานในระดับปานกลางหรือสูงเมื่อเทียบกับยาหลอก
ความทุพพลภาพที่แย่ลงในระยะเวลา 36 เดือน: ประเมินจากการศึกษา 5 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 2827 คน) วิธีการรักษาที่ได้รับการประเมินพบว่า ไม่มีวิธีใดที่แสดงให้เห็นถึงความเชื่อมั่นของหลักฐานในระดับปานกลางหรือสูงเมื่อเทียบกับยาหลอก
อาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรง: ประเมินจากการศึกษา 15 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 8019 คน) วิธีการรักษาที่ได้รับการประเมินพบว่า ไม่มีวิธีใดที่แสดงให้เห็นถึงความเชื่อมั่นของหลักฐานในระดับปานกลางหรือสูงเมื่อเทียบกับยาหลอก
การหยุดใช้ยาเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์: ประเมินจากการศึกษา 21 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 9981 ราย) จำนวนผู้ป่วยที่หยุดการรักษาเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพิ่มขึ้นเล็กน้อยเมื่อใช้ interferon beta-1a (odds ratio (OR) 2.93, 95% CI 1.64 ถึง 5.26; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) จำนวนผู้ป่วยที่หยุดการรักษาเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อาจเพิ่มขึ้นเล็กน้อยเมื่อใช้ rituximab (OR 4.00, 95% CI 0.84 ถึง 19.12; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); interferon beta-1b (OR 2.98, 95% CI 1.92 ถึง 4.61; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); immunoglobulins (OR 1.95, 95% CI 0.99 ถึง 3.84; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); glatiramer acetate (OR 3.98, 95% CI 1.48 ถึง 10.72; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); natalizumab (OR 1.02, 95% CI 0.55 ถึง 1.90; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); siponimod (OR 1.53, 95% CI 0.98 ถึง 2.38; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); fingolimod (OR 2.29, 95% CI 1.46 ถึง 3.60; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และ ocrelizumab (OR 1.24, 95% CI 0.54 ถึง 2.86; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) วิธีการรักษาที่ได้รับการประเมินไม่มีวิธีใดที่แสดงให้เห็นถึงความเชื่อมั่นระดับปานกลางหรือสูงเมื่อเทียบกับยาหลอก
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 24 กันยายน 2024