系统综述问题
降钙素检测对甲状腺结节患者甲状腺髓样癌的诊断有何价值呢？
研究背景
甲状腺结节疾病在一般人群中很常见。一些甲状腺结节的患者后来被诊断为甲状腺髓样癌，这是一种罕见的甲状腺肿瘤。降钙素是由甲状腺分泌的一种激素，但在很大一部分甲状腺髓样癌患者中，降钙素的水平是升高的。因此，它可以作为灵敏的肿瘤标记物。由于在某些情况下，肿瘤所分泌的降钙素能够在激发试验中被激发，故可通过激发试验而更准确地鉴别降钙素是由肿瘤所分泌的还是其他原因所产生的。然而，就是否对甲状腺结节患者常规行血清降钙素检测的问题还没有达成共识。我们对现有的文献进行了评价，以探讨血清降钙素检测对于在甲状腺结节患者中发现甲状腺髓样癌的准确性。
研究特征
我们通过检索2018年6月以前的文献证据，共纳入了16项研究。若所纳入的甲状腺结节患者均常规地进行了血清降钙素检测（伴或不伴有激发试验），则纳入该研究。
主要结果
共有72638例甲状腺结节患者纳入了分析研究，其中187例患有甲状腺髓样癌。我们的研究结果表明，基础降钙素检测和降钙素激发试验均能够检测出几乎所有的甲状腺髓样癌患者。然而，由于甲状腺髓样癌在甲状腺结节患者中非常罕见，因此降钙素水平为假阳性（即检测结果表明患有这种疾病，而实际上没有）的可能性大。
实际上，这意味着每10000例甲状腺结节患者中，就有23例患有甲状腺髓样癌。其中，降钙素基础阈值为10 pg /mL时，虽然不会发生漏诊，但将会有280例患者的检测结果为假阳性。这可能会导致不必要的甲状腺手术，需要终身补充甲状腺激素，并且有发生并发症的风险。降钙素激发试验的运用，会降低检测结果为假阳性的概率，但是由于缺乏足够的研支持，因此无法计算。
证据质量
证据质量非常有限，因为几乎所有研究都未充分报告血清降钙素检测结果为阴性的患者预后。一些患有甲状腺髓样癌的患者可能尚未确诊。当漏诊少量患者时，由于甲状腺髓样癌非常罕见，诊断的准确性会因此受到明显影响。
结论
根据现有文献，没有足够的证据支持对所有罹患甲状腺结节的患者常规进行血清降钙素检测。为此需要进一步的研究，对血清降钙素检测结果为阴性的患者进行充分报告，以确定对甲状腺结节患者行血清降钙素检测对发现甲状腺髓样癌的价值。
血清基础降钙素检测和血清基础降钙素联合刺激后降钙素检测均具有较高的灵敏度和特异度。但是，由于选择和使用参考标准时存在较高的偏倚风险，导致这可能是一个高估的结果。由于甲状腺结节病的患病率低会导致血清基础降钙素检测的PPV 较低，因此对甲状腺结节患者常规行血清降钙素检查的价值仍然值得怀疑。常规行血清降钙素检查是否可以改善MTC 患者的预后尚不清楚。
甲状腺结节在一般医疗中很常见，但甲状腺髓样癌（thyroid carcinoma,MTC）却很罕见。血清降钙素是检测MTC灵敏的肿瘤标记物（血清基线降钙素）。有时激发试验常用于提高检测的特异度（刺激后降钙素）。尽管欧洲甲状腺协会的指南提倡对甲状腺结节患者进行血清降钙素检测，但对甲状腺结节患者常规行血清降钙素检测，其作用价值仍然值得怀疑。
本综述的目的是确定血清基础降钙素和/或刺激后降钙素检测作为分类指标或附加检查用于筛查甲状腺结节患者中的MTC 的诊断准确性。
我们检索了CENTRAL, MEDLINE, Embase, 和 Web of Science数据库截止至2018年6月发表的研究。
我们纳入了所有的回顾性和前瞻性队列研究，其中所有甲状腺结节患者均进行了血清基础降钙素水平的测定（并且部分患者还进行了刺激后降钙素的测定）。
两位综述作者独立筛选了所有的检索记录。我们使用标准资料提取表格提取了资料。我们使用QUADAS-2对偏倚风险和适用性进行了评价。我们使用层次综合受试者工作特征曲线图（hierarchical summary receiver operating characteristic, HSROC）模型，估算了不同阈值之间的汇总曲线，并在可能的情况下获得了在共同阈值下的灵敏度和特异度的汇总估计。
在16项研究中，我们纳入了72368例甲状腺结节患者，这些患者均常规进行了血清降钙素检测。所纳入的研究均将血清降钙素检测作为分类的检测手段。MTC 的中位患病率为0.32％。在这些研究中，灵敏度范围在83%至100%之间，特异度范围在94%至100%之间。
16项研究中的15项（94％）存在着重要的局限性，其局限在于缺乏适当的参考标准和对降钙素检测结果为阴性受试者的随访。这导致在方法学质量评估中，在流程和时间方面存在很高的偏倚风险。
在纳入研究的中位特异度为96.6％时，根据汇总曲线估算的敏感度（95％置信区间（confidence interval,CI））为99.7％（68.8％, 100％）。对于MTC的中位数患病率为0.23％，在10 pg / mL 的阈值下进行血清基础降钙素检测的阳性预测值（positive predictive value, PPV）为7.7％（4.9％, 12.1％）。
在10 pg /mL阈值下，血清基础降钙素检测的总灵敏度和总特异度的估计值分别为100%（95%CI [ 99.7, 100]）和97.2%（95%CI [ 95.9, 98.6]）。对于血清基础降钙素联合刺激后降钙素检测，灵敏度范围为82％-100％，特异度范围为99％-100％。中位特异度为99.8%，估算的灵敏度为98.8%（95%CI [65.8, 100]）。
译者：刘美君（北京中医药大学第一临床医学院志愿者），审校：张英英 （北京中医药大学循证医学中心）2020年4月18日。