系统综述问题
我们研究了β受体阻滞剂（beta-blockers, BBs）、醛固酮受体拮抗药（mineralocorticoid receptor antagonists, MRAs）、肾素-血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEIs）、血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blockers, ARBs）和血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitors, ARNIs）对心衰患者生存率、住院率的影响以及对射血分数保留的心衰患者（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）生活质量和体内钾水平的影响。
研究背景
心力衰竭常见于心肌功能受损的情况，病人伴有呼吸困难和乏力等临床症状，生存率也会降低。心力衰竭大约一半病例中，左心室射血分数降低到40%以下（反映了收缩功能的显著损害），现已知几种药物治疗可以有效地提高生存率和降低住院率。在其余的病例中，射血分数正常或仅轻度降低（HFpEF），尚不清楚相同的药物治疗是否能有效改善结局。
纳入标准
我们试图研究射血分数下降的心力衰竭治疗是否对HFpEF也有效。我们对研究BBs、MRAs、ACEIs、ARBs或ARNIs的所有试验进行了全面检索（截至2020年5月14日证据）。
结果和结论
我们纳入3087名随机受试者参与BBs的10项研究、4459名随机受试者参与MRAs的13项研究、2061名随机受试者参与ACEIs的8项研究、8755名随机受试者参与ARBs的8项研究以及7702名随机受试者参与ARNIs 的3项研究。我们将每种药物类别和每种评估结局进行合并分析的证据结合起来。并没有对所有纳入的研究逐一进行分析。
我们发现BBs可能心使血管死亡率升高。而由于试验规模小，使用方法不确定导致证据质量等级低。对于MRAs，结果表明心衰住院率降低，但对心血管和全因死亡率几乎没有影响;但只属于中等质量证据。对于ACEIs，治疗可能对心血管死亡率、全因死亡率和心力衰竭住院率的结局影响甚微或没有影响; 然而证据质量仅为中等。我们发现ARB治疗的高质量证据，结局表明效果甚微或没有效果。我们发现，ARNI治疗对心血管死亡率（中等质量证据）、全因死亡率（高质量证据）或生活质量（高质量证据）影响甚微或没有影响。ARB治疗对降低心力衰竭住院率有轻微效果（中等质量证据）。MRAs和ARBs治疗有升高血钾的风险。
综上所述，MRAs治疗，可能伴有ARNIs治疗，可以轻微降低因心力衰竭而住院的风险。有证据表明BBs可能会降低心血管疾病的死亡率。由于缺乏临床试验证据，尚不确定ACEI治疗对HFpEF患者治疗的有效性。有证据表明ARBs治疗对HFpEF患者几乎无效。
证据质量等级
从预后结局到药物类别的研究，证据质量等级从高到低。除了ARBs和ARNIs, HFpEF的干预和结局测试还缺乏大规模的临床试验。
证据表明，在HFpEF中，MRA和ARNI治疗可能会降低心力衰竭住院率，但对心血管死亡率和生活质量可能影响甚微或无影响。BB治疗可能会降低心血管死亡风险，但还需进一步试验。目前关于BBs、ACEIs和ARBs的证据有限，尚不支持在没有替代指标的情况下治疗HFpEF。虽然MRAs和ARNIs在降低心力衰竭住院风险方面可能有效，但治疗的效应值一般。需要改进患者分组方法，以确定最有可能从MRAs和ARNIs中获益的患者亚组，同时还需要改进对与疾病有关的生物学理解，并寻求新的治疗方法。
β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂能够改善左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）下降的心衰病人的生存率，减少死亡率；目前需要对证据综述，以确定这些治疗是否对射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）患者有作用。
评估β受体阻滞剂（Beta-blockers, BBs）、肾素-血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-converting enzyme inhibitors , ACEIs）、血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂（Angiotensin receptor neprilysin inhibitors, ARNIs）及醛固酮受体拮抗药（Mineralocorticoid receptor antagonists, MRAs）治疗射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者的效果。
我们于2020年5月14日更新检索了CENTRAL、MEDLINE、Embase和一个临床试验注册库，在不限制语言和日期的情况下筛选出所有可获取研究。我们查阅了试验报告的参考文献及相关研究的综述
我们纳入了患有HFpEF的成年人（LVEF大于40%）进行平行区组设计的随机对照临床试验。
我们采用Cochrane要求的标准方法学程序。
我们纳入了41项随机对照临床试验（231份报告），共计23492名受试者。偏倚的风险通常不明，只有5项研究在所有域中的偏倚风险较低。
β受体阻滞剂（BBs）
我们纳入了10项研究（3087名受试者）调查BBs。5项研究使用安慰剂作为对照，另外5项研究接受常规护理作为对照。受试者平均年龄从30到81岁不等。
观察到心血管死亡率可能降低（风险比（risk ratio, RR）=0.78, 95%置信区间（confidence interval, CI）[0.62, 0.99]；治疗获益所需要例数（number needed to treat for an additional benefit, NNTB）=25；1046名受试者；3项研究；低质量证据）。可能对全因死亡率几乎没有影响（RR=0.82, 95% CI [0.67, 1.00]；1105名受试者；4项研究；低质量证据）。对心力衰竭住院治疗、高钾血症和生活质量的影响仍不确定。
醛固酮受体拮抗药（MRAs）
我们纳入了13项研究（4459名受试者）调查MRA。8项研究使用安慰剂作为对照，另外5项研究接受常规护理作为对照。受试者平均年龄从54.5到80岁不等。
合并分析表明，MRA治疗可能降低心力衰竭住院率（RR=0.82, 95% CI [0.69, 0.98]；NNTB=41；3714名受试者；3项研究；中等质量证据）。而MRA治疗可能对全因死亡率（RR=0.91, 95% CI [0.78 , 1.06]；4207名受试者；5项研究；中等质量证据）、心血管死亡率（RR=0.90, 95% CI [0.74, 1.11]；4070名受试者；3项研究；中等质量证据）、生活质量（平均差异（mean diference, MD）=0.84，95% CI [-2.30, 3.98]；511名受试者；3项研究；中等质量证据）影响很小或没有影响。MRA治疗与高钾血症风险增高相关（RR= 2.11, 95% CI [1.77, 2.51]；治疗伤害所需例数（NNTH）=11；4291名受试者；6项研究；高质量证据）。
肾素-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）
我们纳入了8项研究（2061名受试者）调查ACEIs。3项研究使用安慰剂作为对照，另外5项研究接受常规护理作为对照。受试者平均年龄从70到82岁不等。
中等质量证据合并分析表明，ACEI治疗可能对心血管死亡率（RR=0.93, 95% CI [0.61, 1.42]；945名受试者；2项研究）、全因死亡率（RR=1.04, 95% CI [0.75, 1.45]；1187名受试者；5项研究）、心力衰竭住院率（RR=0.86, 95% CI [0.64, 1.15]；1019名受试者；3项研究）及生活质量（MD=-0.09, 95% CI [-3.66, 3.48]；154名受试者；2项研究；低质量证据）影响甚微或无影响。而对高钾血症的影响仍不确定。
血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）
我们纳入了8项研究（8755名受试者）调查ARBs。5项研究使用安慰剂作为对照，另外3项研究接受常规护理作为对照。受试者平均年龄从61到75岁不等。
高质量证据的合并分析表明，ARB治疗对心血管死亡率（RR=1.02, 95%CI [0.90, 1.14]；7254名受试者；3项研究）、全因死亡率（RR=1.01, 95% CI [0.92, 1.11]; 7964名受试者；4项研究）、心力衰竭住院率（RR=0.92, 95% CI [0.83, 1.02]；7254名受试；3项研究）及生活质量（MD=0.41, 95% CI [-0.86, 1.67]；3117名受试者；3项研究）影响甚微或无影响。ARB与高钾血症的高风险性相关（RR=1.88, 95% CI [1.07, 3.33]；7148名受试者；2项研究；高质量证据）。
血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂（ARNIs）
我们纳入了3项研究（7702名受试者）调查ARNIs。两项研究使用ARBs作为对照，另外1项研究受试者注册时在既定治疗的基础上使用标准化的药物治疗。受试者平均年龄从71岁到73岁不等。
结果表明，ARNIs对心血管死亡率（RR=0.96, 95% CI [0.79, 1.15]；4796名受试者；1项研究；中等质量证据）和全因死亡率（RR=0.97, 95% CI [0.84, 1.11]；7663名受试者；3项研究；高质量证据）可能影响甚微或无影响。而与常规护理组相比，ARNI治疗可能会稍微降低心衰住院率（RR=0.89, 95% CI [0.80, 1.00]；7362名受试者；2项研究；中等质量证据）。与缬沙坦相比，ARNI治疗与高钾血症发生风险降低有关（RR=0.88, 95% CI [ 0.77, 1.01]；5054名受试者；2项研究；中等质量证据）。
译者：潘玉洁（武汉大学护理学院），审校：靳英辉（武汉大学中南医院循证与转化医学中心）。2022年1月7日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com