レビューの論点

駆出率が保持された心不全（HFpEF）の患者を対象に、β遮断薬（BB）、鉱質コルチコイド受容体拮抗薬（MRA）、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）、アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）が、生存率、心不全による入院、生活の質（QOL）、血中のカリウム濃度に及ぼす影響を検討した。

背景

心不全は、心筋の機能が損なわれて起こるよくある疾患であり、息切れや倦怠感などの症状を伴い、生存率を低下させる。心不全の約半数は、心筋の収縮機能が著しく損なわれているため、左室駆出率が40％未満まで低下しているが、いくつかの治療薬によって生存率の向上と入院率の低下が期待できることが知られている。残りの半数では、駆出率が正常または軽度の低下（HFpEF）にとどまり、同じ治療薬が予後（経過の見通し）の改善に有効かどうかは明らかではない。

選択基準

駆出率が低下した心不全の治療薬がHFpEFにも有効であるかどうかを検討した。BB、MRA、ACEI、ARB、ARNIを検討した全試験（2020年5月14日現在のエビデンス）を包括的に検索した。

結果と結論

レビューに組み入れた試験は、BBが3,087人を対象としたランダム化比較試験10件、MRAが4,459人を対象としたランダム化比較試験13件、ACEIが2,061人を対象としたランダム化比較試験が8件、ARBが8,755人を対象としたランダム化比較試験8件、ARNIが7,702人を対象としたランダム化比較試験3件であった。各種の薬剤と評価された治療結果について、エビデンスを統合して解析を行った。ただし、レビューに組み入れた全試験を各解析に含めたわけではない。

BBは、心血管死亡率を改善する可能性があることがわかった。しかしながら、試験の規模が小さいことや使用した方法が不明確であることから、エビデンスの確実性は低い。MRAについては、心不全による入院は減少するが、心血管死亡率および全死亡率にはほとんど影響を及ぼさないことが結果から示唆された。エビデンスの確実性は中等度にすぎない。ACEIについては、心血管死亡率、全死亡率、心不全による入院に対して、薬物治療はほとんど影響を与えない可能性が高いが、エビデンスの確実性は中等度にとどまった。ARBについては、結果はほとんど効果がないことを示唆しており、確実性の高いエビデンスであった。ARNIについては、心血管死亡率（確実性が中等度のエビデンス）、全死亡率（確実性が高いエビデンス）、QOL（確実性が高いエビデンス）にほとんど影響を与えないことがわかった。ARBによる治療は、心不全による入院をわずかに減少させる可能性がある（確実性が中等度のエビデンス）。MRAやARBによる治療は、高カリウム血症のリスクを高めることが示された。

結論として、MRAによる治療は、そしておそらくARNIによる治療も、心不全による入院のリスクをわずかに減少させることがわかった。BBが心血管疾患による死亡率に有益な影響を及ぼす可能性を示すいくつかのエビデンスがあった。ACEIによる治療は、おそらくHFpEFの患者には有益な効果をもたらさないが、臨床試験によるエビデンスがないため、これは不確実なままである。ARBについては、HFpEFの患者に対して、治療がほとんど、あるいは全く有益でないことを示唆するエビデンスが示された。

エビデンスの確実性

エビデンスの確実性は、検討した各種の薬剤とその治療結果の全体で、高いものから低いものまであった。ARBとARNIを除いて、HFpEFに対する介入とその結果を検証した大規模臨床試験が不足していた。