本综述的目的是什么 ？
本Cochrane系统综述的目的是探究反射式共聚焦显微镜（RCM）本身使用的准确度，以及与单纯皮肤镜检查相比，除了皮肤镜检查外用于诊断黑色素瘤的准确度。本Cochrane综述作者们纳入了18篇文献来回答这个问题。
为什么改进黑色素瘤的诊断方式尤为重要？
黑色素瘤是最危险的皮肤癌之一。当黑色素瘤出现但没有及时诊断出来（即假阴性检测结果）则会耽误切除手术的进行，增加癌症扩散到身体其他器官，以及可能死亡的风险。当皮肤病变不是黑色素瘤而被误诊为黑色素瘤（即假阳性结果）可能引起不必要的手术，进一步的多项检查和患者的焦虑。
综述研究了什么？
皮肤癌专家使用显微技术，以便比单使用肉眼查看可以更详细，放大检查可疑的皮肤病变。目前，皮肤镜检查（使用自然光的手持设备）可作为可疑皮肤病变临床检查的一种技术。RCM是一种新的显微技术（使用红外光的手持设备或静态设备），与皮肤镜检查相比，可以显示更深层的皮肤。这两种检查技术都是无痛的，但RCM花费更高，更耗时，并且需要额外的培训。皮肤镜检查可以由全科医生开展，而RCM可能仅被二级保健专家用于那些被诊断患有皮肤癌可疑病变的患者。我们试图探究是否应该使用RCM来代替（或者除了皮肤镜检查以外的方式）诊断任何可疑皮肤病变中的黑色素瘤或仅用来诊断特别难以诊断的皮肤病变。
该综述的主要结果是什么？
本综述纳入了18篇文献，报告了19组疑似黑色素瘤病变患者的数据。主要结果基于19个数据集中的16个（信息和结果集）。
本综述纳入了9个数据集，包含1452处可疑的皮肤病变，在其中3个数据集中将RCM与皮肤镜检查进行比较。结果表明，每1000处病变中有300处（30%）为真正的黑色素瘤。
- 在RCM检测结果表明出现黑色素瘤的396处病变中，估计126处（32%）其实并不患有该疾病（即假阳性结果）；
- 在同一组的1000处病变中，皮肤镜检查会产生406个假阳性结果，这意味着与皮肤镜检查相比，RCM可避免280处皮损不必要的手术;
- 在RCM结果表明黑色素瘤不存在的604处病变中（或皮肤镜检查结果表明黑色素瘤不存在的324处皮损中），有30处皮损实际上是黑色素瘤（即假阴性结果）。这就相当于RCM的假阴性率为5%， 而皮肤镜的假阴性率为9%。
本综述还纳入了7个数据集，包含患者特别难以诊断的1177处皮肤病变，其中3个数据集中将RCM与皮肤镜检查进行比较。结果表明，如果皮肤病专家使用RCM对一组1000处皮肤病变进行检查，其中有200处（20%）实际上是黑色素瘤：
- 在RCM检测结果表明出现黑色素瘤的约292处中，112处（38%）其实并不患有该疾病（即假阳性结果）；
- 在同一组1000处病变中，皮肤镜检查会产生408个假阳性结果，这意味着与皮肤镜检查相比，RCM可避免296处病变中不必要的手术;
- 在RCM结果表明黑色素瘤不存在的708处病变中（或皮肤镜检查结果表明黑色素瘤不存在的412处皮损中），有20处实际上是黑色素瘤（即假阴性结果）。这就相当于RCM的假阴性率为3%， 而皮肤镜的假阴性率为5%。
本综述中各项研究结果的可信度如何？
所有纳入研究的皮肤癌诊断都是通过病变部位活检(RCM/皮肤镜检查呈阳性)(活检是指取体细胞样本，在显微镜下检查)，而否认皮肤癌可由活检证实，或经过一段时间随访确保皮损为黑色素瘤阴性(RCM/皮肤镜检查呈阴性)*。这可能是判断人们是否真的患有皮肤癌的可靠方法。只有少数研究比较了皮肤镜和RCM 的准确性。且大部分都是由具有高水平RCM经验的专业研究团队进行的。因此，RCM事实上可能表现得更精确。与实际看到的相比，这九项研究中有任何可疑病变的受试者可能已经患有非常明显的疾病，导致假阳性结果的数量低于实际发生的数量。由于这些研究结果的差异，无法对RCM检测给出积极定义称其会可靠地产生此处所示的结果。
本综述研究结果的受众有哪些？
11项研究在欧洲进行（61%），其他在大洋洲，北美洲或不止一个洲。平均年龄范围在39至54.7岁之间。黑色素瘤患者的百分比介于1.9％和41.5％之间（对于难以诊断的皮肤病变的中位数为19％，有任何可疑病变的中位数为32％）。多数研究仅包括纳入患有某些类型皮肤病变的人。许多研究中，受试者在RCM之前接受过哪些测试尚不清楚。
这篇综述的意义何在?
RCM似乎是识别黑色素瘤的准确检测，与皮肤镜检查相比，它可以使多达四分之三的人不必接受不必要的手术。而研究结果和方法存在相当大的变异和不确定性，降低了研究结果的可靠性。对于特别难以诊断癌症病变的人而言，使用RCM可能是最有益的，而不是有任何可疑黑素瘤病变的人。需要进一步在详细描述的皮肤病变难以诊断的人群中，研究比较RCM和皮肤镜检查的结果。
本综述的时效性如何？
综述作者检索并纳入了截至2016年8月发表的研究。
*在这些研究中，活检、临床随访作为参照标准（最终确诊手段）。
RCM在临床实践中可能具有潜在作用，特别对于仅使用视觉检查和皮肤镜检查难以诊断的病变的评估，其中证据表明与皮肤镜检查相比，RCM敏感性和特异性可能更高。鉴于缺乏与皮肤镜检查进行比较的数据，所提出的结果需要通过前瞻性研究，在真实环境的代表性人群中比较RCM与皮肤镜检查来进一步证实。
黑色素瘤是发病率上升最快的癌症之一。它仅占皮肤癌的一小部分但却是皮肤癌致死的主要病因。早期发现和治疗是提高生存率的关键; 然而，缺少早期病例的焦虑需要与适当的转诊和良性病变的切除来均衡一下。与临床或皮肤镜检查疑似恶性肿瘤或两者结合使用，反射式共聚焦显微镜（RCM）可减少不必要的切除且而不会遗漏黑色素瘤病例。
为探究反射式共聚焦显微镜针对成人任何可疑的黑色素瘤和难以诊断的病变，诊断皮肤侵袭性黑素瘤和非典型表皮内黑素细胞变异的准确性，并将其准确性与皮肤镜检查的准确性进行比较。
我们全面检索了以下数据库，时间为从建库至2016年8月:Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）；MEDLINE；Embase和其他七个数据库。我们还检索了参考文献列表和已发表的系统综述文章。
纳入了包括以下任何一项设计的研究：单独评估RCM，或RCM与皮肤镜进行对比，疑似为黑色素瘤的成人皮肤病变或非典型的表皮内黑素细胞变异，与参考标准的组织学诊断或临床随访相比较。
两位综述作者使用标准化资料提取和质量评估表(基于QUADAS-2)独立提取所有资料。当纳入研究的目标病情或诊断阈值的相关信息缺失时，将联系其作者们进行核实。按照算法和阈值使用双变量层次模型估算总体灵敏度和特异度。为了比较RCM与皮肤镜检查，我们按照人群（根据由病变诊断的难度定义划分）和使用分层汇总受试者工作特征曲线（SROC）得到的组合数据进行分组研究。研究允许测试之间进行直接分析。为了便于解释结果，我们计算了灵敏度为90％时SROC曲线上的特异性值，因为该值在大多数分析的估计值范围内。我们研究了使用专门开发的RCM算法和现场测试解释的影响。
该研究纳入了18篇研究报告，包括19个研究队列，共计2838处皮肤病变（含658个黑素瘤），提供了67个RCM数据集，7个皮肤镜数据集。几乎所有领域的研究通常都存在高度或不明确的偏倚风险，并且对证据的适用性存在高度或不明确的担忧。特别是选择性受试者纳入，RCM参考测试的结果缺乏盲法评价以及确诊方法的差异性都存在问题。研究可能无法代表适合进行RCM的人群，而测试解释通常脱离患者并且没有临床信息。
Meta分析发现，在有黑色素瘤可疑病变的受试者和难以诊断病变的受试者（模棱两可的病变人群）的研究中，RCM比皮肤镜检查更准确。假设两个测试的固定灵敏度均为90％，对于任何可疑黑素瘤病变（9个RCM数据集; 共计1452个病变和370个黑色素瘤），RCM的特异性为82％，皮肤镜检查的特异性为42％。假设人群共有1000个病变，取中数，观察到的黑色素瘤患病率为30％，这相当于与皮肤镜检查相比，RCM可以减少280次不必要的切除，两种检查均漏诊了30例黑色素瘤。对于模糊病变的研究，RCM检查的特异性为86％，皮肤镜检查的特异性为49％（7个RCM数据集; 共计1177处病变和180个黑色素瘤）。取中数，观察到的黑色素瘤患病率为20％，与皮肤镜检查相比，RCM减少了296次不必要的切除，两次检查均漏诊了20例黑色素瘤。对所有人群评估算法和阈值时，在阈值≥3时，RCM的Pellacani RCM评分的敏感性和特异性估计为92％（95%CI [87, 95]），皮肤镜检查为72％（95%CI [62, 81]）。
译者：张晓雯，审校：田紫煜、鲁春丽；北京中医药大学循证医学中心。2020年3月16日